盛正和 劉溯章 曾健 朱媛月 劉芙蓉 翁映虹 樊蘭艷 張劍飛 韋少雪

【摘?要】目的：觀察中西醫(yī)結合治療類風濕關節(jié)炎對免疫功能、療效的影響。方法：90例類風濕關節(jié)炎病例按性別、年齡、DAS28積分均衡后分為對照組（30例）、觀察1組（30例）、觀察2組（30例）。對照組采用西藥治療;觀察1組采用健脾祛濕、益氣養(yǎng)血藥膳聯(lián)合西藥治療;觀察2組采用祛風除濕、活血強筋、溫陽養(yǎng)陰中藥聯(lián)合西藥治療。3個月后評價治療療效及對免疫功能的影響。結果：對照組總有效率40.0%，觀察1組73.3%，觀察2組76.7%，觀察1組優(yōu)于對照組（P<0.05），觀察2組優(yōu)于對照組（P<0.05），觀察1組與觀察2組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：藥膳健脾祛濕、益氣養(yǎng)血，可以提高療效和長期中藥治療的依從性;中藥祛風除濕、活血強筋、溫陽養(yǎng)陰能改善α1球蛋白、γ球蛋白百分率、CRP、IgG、輔助性T淋巴細胞百分率、輔助性T淋巴細胞/抑制性T淋巴細胞比值、CD4絕對計數(shù)指標并提高療效。

【關鍵詞】中西醫(yī)結合;治療;類風濕關節(jié)炎

【中圖分類號】R593.22?【文獻標志碼】A【文章編號】1007-8517（2019）6-0070-06

類風濕關節(jié)炎是一種以對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、進行性、侵蝕性的自身免疫性疾病，免疫系統(tǒng)功能紊亂貫穿疾病整個過程[1]，本研究分別以祛風除濕、活血強筋、溫陽養(yǎng)陰中藥和健脾祛濕、益氣養(yǎng)血藥膳干預類風濕關節(jié)炎治療，觀察血清蛋白電泳、免疫球蛋白、補體、T細胞亞群、療效等方面數(shù)據(jù)，分析中藥、藥膳治療后免疫功能、療效的改變?，F(xiàn)將結果報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?所選患者為2015年1月至2017年12月廣西柳州市人民醫(yī)院中醫(yī)風濕科門診及病房。年齡18～80歲，病程3～12個月，疾病活動分數(shù)1.00～9.00。隨機分為3組，各組在性別、年齡、病程、疾病活動分數(shù)（DAS）等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2?診斷標準?均符合2010年美國風濕病學會和歐洲抗風濕病聯(lián)盟制定的類風濕關節(jié)炎分類標準[2]：至少1個關節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證據(jù)（臨床或超聲或MRI）;同時排除了其他疾病引起的關節(jié)炎，并有典型的常規(guī)放射學類風濕關節(jié)炎骨破壞的改變，可診斷為類風濕關節(jié)炎。另外，該標準對關節(jié)受累情況、血清學指標、滑膜炎持續(xù)時間和急性時相反應物4個部分進行評分，總得分6分以上也可診斷為類風濕關節(jié)炎。

1.3?納入與排除標準

1.3.1?納入標準??①符合診斷標準;②屬于類風濕性關節(jié)炎病情活動期：關節(jié)痛≥4個、晨僵>30min、紅細胞沉降率（ESR）≥30mm/h、血小板增高、超敏C反應蛋白增高;③患者年齡在18～80歲之間。

1.3.2?排除標準??①有潑尼松、免疫抑制劑、非甾體抗炎藥使用禁忌者;②重疊其它風濕免疫病者;③有造成骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)破壞的其它疾病者;④有繼發(fā)血沉增高或貧血者的其它疾病者;⑤多臟器功能衰竭者;⑥惡性腫瘤;⑦血液病;⑧精神病患者;⑨凡符合納入標準，未按規(guī)定用藥，無法判定療效者。

1.4?治療方法?對照組治療方案：口服甲氨蝶呤片（上海信宜嘉華藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號060803）每次10 mg，每周1次;柳氮磺胺吡啶片（上海信宜嘉華藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號060603）每次1.0g，每天2次;尼美舒利分散片（南昌飛弘藥業(yè)公司生產(chǎn)，批號060501）每次100mg，每晚1次。觀察1組在西藥組治療方案的基礎加用健脾祛濕、益氣養(yǎng)血中藥（基本方：黃芪10g，陳皮15g，茯苓15g，枸杞子15g，佩蘭12g，砂仁9g，麥芽15g，杜仲15g，紅棗12g，丹參30g），每日1劑，與高蛋白食物同煮，煎成200mL，每天兩次，每次100mL，分別于中、晚餐后1h連湯及高蛋白食物同服。觀察2組在西藥組治療方案的同時加用祛風除濕、活血強筋、溫陽養(yǎng)陰中藥（基本方：熟附子9g，絡石藤15g，海桐皮15g，獨活12g，銀花藤30g，黃芩9g，蒼術12g，陳皮15g，膽南星15g，白芍15g，枸杞子15g，黃芪15g，桑寄生20g，千年健15g，土鱉蟲12g，蜈蚣1條，當歸12g），經(jīng)全自動煎藥機煎煮30min后經(jīng)真空包裝制成中藥液，每袋100mL），每日1劑，分別于早、中、晚餐后1h頓服）。三組療程均為12周。

1.5?觀察指標??①記錄每個病例治療前、后Ritchie關節(jié)指數(shù)（RAI）、腫脹關節(jié)數(shù)目（SwJ+s）、ESR、通過100mm視力對照表進行一般健康狀態(tài)評估（gH）、計算每個病例治療前、后疾病活動分數(shù)（DAS）。計算公式：DAS=0.54（RAI）-2+0.065（SwJ+s）+0.33（lnESR）+0.0072（gH）;DAS判斷標準：低度活動DAS≤2.4;中度活動2.43.7[3]。②血清蛋白電泳指標：白蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白、γ球蛋白。③超敏C反應蛋白、免疫球蛋白、補體指標：超敏C反應蛋白（0.00～6.00mg/L）、免疫球蛋白A（0.70～3.30g/L）、免疫球蛋白g（8.00～16.00g/L）、免疫球蛋白M（0.50～2.20g/L）、補體C3（0.90～1.50g/L）、補體C4（0.20～0.40g/L）。④T細胞亞群指標：總T淋巴細胞百分率（50.00%～84.00%）、輔助性T淋巴細胞百分率（27.00%～51.00%）、抑制性T淋巴細胞百分率（15.00%～44.00%）、輔助性T淋巴細胞/抑制性T淋巴細胞比值（0.71～2.78）、CD3絕對計數(shù)（955.00～2860.00/μL）、CD4絕對計數(shù)（550.00～1440.00/μL）、CD8絕對計數(shù)（320.00～1250.00/μL）、B淋巴細胞百分率（5.00%～18.00%）、自然殺傷淋巴細胞百分率（7.00%～40.00%）。

1.6?療效判定[3]?DAS差值=治療后DAS-治療前DAS。顯效：DAS差值>1.2;有效：DAS差值0.6～1.2;無效：DAS差值≤0.6?？傆行蕿轱@效率及有效率之和。

1.7?統(tǒng)計學方法?使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)加減標準差（x±s）表示，采用t檢驗、方差分析、q檢驗，偏態(tài)分布時采用秩和檢驗;計數(shù)資料采用構成比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2?結果

共95例患者入組本試驗，5例試驗期間脫落，其中對照組2例因并發(fā)肺間質(zhì)炎需加大潑尼松用量退出試驗;觀察1組2例由于關節(jié)炎快速進展加用潑尼松治療而退出試驗;觀察2組1例由于粒細胞缺乏停用免疫抑制劑退出試驗。按方案規(guī)定完成試驗的共90例。

2.1?三組血清蛋白電泳指標對比?①治療后組內(nèi)比較：對照組、觀察1組所有血清蛋白電泳指標治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察2組α1球蛋白、γ球蛋白百分率較治療前差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），白蛋白、α2球蛋白、β球蛋白百分率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。②三組組間比較：三組治療后所有血清蛋白電泳指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2?三組超敏C反應蛋白、免疫球蛋白、補體指標對比?①治療后組內(nèi)比較：對照組、觀察1組所有指標治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察2組CRP、IgG較治療前差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），IgA、IgM、補體C3、補體C4比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。②三組組間比較：觀察1組和對照組治療后所有指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察2組和對照組治療后CRP、IgG比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），IgA、IgM、補體C3、補體C4差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察2組和觀察1組治療后比較CRP、IgG差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），IgA、IgM、補體C3、補體C4差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3?三組T淋巴細胞亞群指標對比?①治療后組內(nèi)比較：對照組、觀察1組所有T淋巴細胞亞群指標治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察2組輔助性T淋巴細胞百分率、輔助性T淋巴細胞/抑制性T淋巴細胞比值、CD4絕對計數(shù)較治療前比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），總T淋巴細胞百分率、抑制性T淋巴細胞百分率、CD3絕對計數(shù)、CD8絕對計數(shù)、B淋巴細胞百分率、自然殺傷淋巴細胞百分率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。②三組組間比較：觀察1組和對照組治療后比較所有T淋巴細胞亞群指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察2組和對照組治療后比較，輔助性T淋巴細胞百分率、輔助性T淋巴細胞/抑制性T淋巴細胞比值比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），總T淋巴細胞百分率、抑制性T淋巴細胞百分率、CD3絕對計數(shù)、CD4絕對計數(shù)、CD8絕對計數(shù)、B淋巴細胞百分率、自然殺傷淋巴細胞百分率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察2組和觀察1組治療后比較，輔助性T淋巴細胞百分率、輔助性T淋巴細胞/抑制性T淋巴細胞比值比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），總T淋巴細胞百分率、抑制性T淋巴細胞百分率、CD3絕對計數(shù)、CD4絕對計數(shù)、CD8絕對計數(shù)、B淋巴細胞百分率、自然殺傷淋巴細胞百分率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.4?三組治療前后病情及療效指標比較?①治療前三組組間各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。②治療后組內(nèi)比較：三組RAI、SwJ+s、ESR、GH、DAS較治療前差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。③三組組間比較：觀察1組和對照組比較DAS差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），RAI、SwJ+s、ESR、gH比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察2組和對照組比較RAI、SwJ+s、ESR、gH、DAS差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察2組和觀察1組比較ESR差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），RAI、SwJ+s、gH、DAS比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

2.5?臨床療效比較?對照組總有效率40.0%;觀察1組總有效率73.3%;觀察2組總有效率76.7%。觀察1組和對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察2組和對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察2組和觀察1組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。詳見表6。

3?討論

類風濕關節(jié)炎患者的血管狀況與病情、療效的關系，課題組成員查閱文獻概括如下：①α1球蛋白區(qū)帶是以α1酸性糖蛋白、α1抗胰蛋白酶、α1脂蛋白和甲胎蛋白為主的區(qū)帶，急性炎癥時可以增加;α2球蛋白區(qū)帶是以觸珠蛋白、α2巨球蛋白、銅藍蛋白為主的區(qū)帶，腎病和急性炎癥時可升高;β球蛋白區(qū)帶是由轉鐵蛋白、β脂蛋白、補體C3、纖溶酶原等組成，缺鐵性貧血、高β脂蛋白血癥和纖溶亢進時增高;γ球蛋白主要是由IgG、IgA、IgM和CPR組成的區(qū)帶，急性炎癥期各個數(shù)值表現(xiàn)為同時增高[4]。②類風濕關節(jié)炎患者免疫球蛋白水平升高可引起一系列免疫反應，血清IgG、IgA、IgM水平與病情活動度有關，特別是IgG的糖基化可激活補體途徑，使免疫復合物水平升高;C3是補體系統(tǒng)中的重要補體蛋白，處于兩條激活途徑的交匯點，在補體系統(tǒng)活化過程中起樞紐作用，具有調(diào)節(jié)免疫的重要功能，C4是經(jīng)典激活途徑中第二個被活化的分子，具有調(diào)節(jié)補體活化、參與防止免疫復合物沉積及中和病毒的作用，與免疫識別及維持免疫自穩(wěn)功能有關[5]。③類風濕關節(jié)炎患者CD4+ T細胞百分率及CD4+/CD8+比值均明顯升高，CD8+ T細胞百分率無明顯變化。CD4+、CD8+細胞的平衡在自身免疫病的發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用，CD4是T輔助/誘導細胞（Th/Ti）的表面標志，輔助性T細胞是能夠幫助B細胞分化成抗體產(chǎn)生細胞和放大細胞免疫應答的一個細胞群，活化后可釋放細胞因子，可以調(diào)節(jié)T細胞、B細胞、單核-巨噬細胞和其他免疫細胞的活性，表達CD4但不表達CD8;CD8是T抑制/殺傷細胞（Ts/Tc）的表面標志，CD8+ T細胞具有細胞毒效應及抑制T細胞活化、抑制B細胞產(chǎn)生抗體，起抑制細胞及體液免疫的作用，表達CD8但不表達CD4;上述兩個因素引發(fā)B細胞大量增生，免疫球蛋白升高，誘導自身抗體的產(chǎn)生，導致病情活動[6]。④B淋巴細胞來源于骨髓，可增殖為抗體形成細胞，產(chǎn)生免疫球蛋白，在早期類風濕關節(jié)炎患者外周血中，活化的T細胞、CD80+和記憶B細胞的數(shù)目顯著減少;NK細胞來源于骨髓，主要分布在外周血，是機體固有免疫的重要成分，能發(fā)揮疾病促進或控制的作用，類風濕關節(jié)炎患者NK細胞的活性下降，并且外周血的數(shù)量可正?；驕p少[7]。在此基礎上課題組進行更全面、深入研究，分別以祛風除濕、活血強筋、溫陽養(yǎng)陰中藥和健脾祛濕、益氣養(yǎng)血藥膳干預類風濕關節(jié)炎治療，觀察血清蛋白電泳、免疫球蛋白、補體、T細胞亞群、療效等方面數(shù)據(jù)，分析中藥、藥膳治療后免疫功能、療效的改變。