李念 趙凱杰 王曉麗 黃古葉

【摘?要】慢性乙型肝炎一直是傳染病防治中的難點，其傳染性強、易慢性化是困擾臨床研究的難題，慢性HBV攜帶者因其進展為肝纖維化、肝硬化及肝癌的風險較低，常被國內(nèi)外指南忽略。文章將基于“方證辨證”基礎上分析總結黃古葉教授運用經(jīng)方小柴胡湯合當歸芍藥散治療慢性HBV攜帶者的經(jīng)驗。

【關鍵詞】經(jīng)方;小柴胡湯;當歸芍藥散;慢性HBV攜帶者

【中圖分類號】R249.21.7?【文獻標志碼】A【文章編號】1007-8517（2019）6-0045-02

現(xiàn)代醫(yī)學認為慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）是由乙型肝炎病毒（HBV）持續(xù)感染所引起的慢性肝臟炎癥性疾病，其中慢性HBV攜帶者（chronic hepatitis B virus carriers，CHBc）多為處于免疫耐受期的（乙肝表面抗原）HBsAg、（乙肝E抗原）HBeAg和乙肝病毒DNA（HBV-DNA）陽性者，且經(jīng)過長期隨訪，顯示血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）及天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）均在正常范圍內(nèi)，HBV-DNA水平較高，肝臟彩超及肝纖維化無創(chuàng)診斷檢查無病變或病變輕微[1]。盡管慢性HBV攜帶者依照《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》并不需要抗病毒治療，有研究表明，長期的乙肝病毒對肝臟的免疫損傷，機體雖處于免疫耐受期，但會增加肝纖維化、肝硬化及肝癌的風險，肝功能及影像學檢查正常與否不應該成為是否啟動抗病毒的決定因素[2]。

黃古葉教授為廣西中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，主任醫(yī)師，擅長運用經(jīng)方治療慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌等多種疾病。筆者有幸侍診，獲益頗多，今將其治療慢性乙肝病毒攜帶者經(jīng)驗介紹如下。

1?中醫(yī)病因病機

慢性乙型肝炎屬中醫(yī)“肝著”等范疇，中醫(yī)認為，肝著是人體正氣內(nèi)虛，復感疫癘之邪氣，正虛邪戀，而致肝失疏泄，氣機郁滯，脾失運化，土壅木乘，繼而出現(xiàn)臨床各型癥狀[3]。其中本虛標實的特點最為突出，本虛是肝、脾、腎三臟功能虛弱而致氣血陰陽虧虛，標實則為臟腑功能虛弱所致氣滯、血瘀、濕熱[4]。從六經(jīng)辨證來分析，感受邪氣是患病的外在因素，血弱氣盡則為發(fā)病的內(nèi)在因素，如《傷寒論》第97條所述：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時……”?？傊沃C無外乎中土脾胃虛弱，外犯病邪，而致少陽樞機不利，內(nèi)外因素共同致病。

黃古葉教授長期從事肝病科教學、臨床、科研等工作，擅長運用經(jīng)方治療慢乙肝、肝硬化、肝癌等多種疾病，且臨證善用柴胡劑，推衍化裁，治療諸病，每獲良效。筆者有幸侍診于側，獲益頗多?，F(xiàn)舉驗案兩則，以饗讀者。

2?治療處方

本文所舉醫(yī)案所采用處方均由廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院中藥房所制備小柴胡湯合當歸芍藥散（柴芍湯）水丸（批號：20180410），處方如下：柴胡15g，半夏10g，黨參15g，炙甘草5g，黃芩6g，生姜5g，大棗10g，當歸10g，白芍10g，川芎10g，白術10g，茯苓15g，澤瀉25g。

3?病案舉隅

3.1?病例1?患者梁某，男，39歲。初診：2018年5月22日。主訴：肝區(qū)脹痛1月余。癥見：肝區(qū)脹痛，呈陣發(fā)性，情緒激動時加重，煩躁易怒，時有口苦，納稍差，寐可，大便溏結不調，每日1次，小便可，舌質暗淡，苔薄白，脈弦細。既往有“慢乙肝”病史5年余。輔助檢查：乙肝兩對半：乙肝表面抗原陽性（HBsAg），乙肝E抗體陽性（HBeAb），乙肝核心抗體陽性（HBcAb）;HBV-DNA：4.09E+03IU/mL;肝功能各項檢查及肝膽脾胰B超均未見異常。

中醫(yī)診斷：脅痛（肝郁脾虛證），治則：疏肝解郁，和解少陽。

處方：院內(nèi)制劑柴芍湯水丸。7瓶（28劑），每日3次，每次約15g。

2018年7月3日二診：訴肝區(qū)脹痛較前緩解，已無煩躁易怒，偶有口苦，無口干，納寐可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈弦。輔助檢查：乙肝兩對半：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）;HBV-DNA：2.18E+03IU/mL;肝功能未見異常。繼續(xù)予柴芍湯水丸7瓶（28劑），服法同前。

2018年8月21日三診：訴無諸癥不適，納寐均可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈弦。輔助檢查：HBV-DNA：低于檢測限。繼服4瓶（16劑）鞏固療效。

3.2?病例2?患者韋某，女，33歲。初診：2018年7月13日。

主訴：腹瀉半年余。癥見：近半年來出現(xiàn)腹瀉，每日4～5次，質稀，每日2～3次，乏力，月經(jīng)量少，色暗，納寐均可，小便可，舌質淡，苔薄白，脈細。既往有“慢乙肝”病史2年余。輔助檢查：乙肝兩對半：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）;HBV-DNA：3.17E+04IU/mL;肝功能檢查、肝膽脾胰B超及無創(chuàng)肝纖維化掃描均未見異常。中醫(yī)診斷：泄瀉（肝郁脾虛證），治則：疏肝解郁，和解少陽。

處方：予柴芍湯水丸。7瓶（28劑），每日三次，每次約15g。

2018年8月20日二診：訴腹瀉次數(shù)較前減少，每日1-2次，質稍稀，乏力緩解，月經(jīng)量較前增多，色正常，納寐可，舌淡，苔薄白，脈弦細。輔助檢查：HBV-DNA：2.09E+02IU/mL;肝功能、甲胎蛋白（AFP）未見異常。繼續(xù)予柴芍湯水丸7瓶（28劑），服法同前。

按：上述病例患者的臨床癥狀頗多，但是從六經(jīng)辨證分析均為少陽樞機不利，太陰脾土受損。兩例患者均為不同主訴前來就診，癥狀也各不相同，黃煌教授[5]認為該類患者同時具備小柴胡湯和當歸芍藥散的體質，該類體質的本質為有實有虛，有瘀有濕，有寒有熱，諸癥兼雜，諸癥皆具。治療該類患者不能單純的應用補虛、活血或者祛濕等方法，需將多種方法融合在一起，治當“合病用合方”。

小柴胡湯和當歸芍藥散均為《傷寒論》和《金匱要略》的經(jīng)典方劑，其中小柴胡湯為臨床當中使用范圍最廣、使用頻率最高的經(jīng)方之一。分析小柴胡湯的四大證：往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，可發(fā)現(xiàn)其與慢乙肝臨床常見癥狀：肝區(qū)隱痛、困倦疲乏、惡心嘔吐、食欲下降、口干口苦等癥狀相契合[6]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載：“柴胡去腸胃結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，柴胡具有疏解壅滯于腸胃內(nèi)的邪氣的功效，為方中的主藥，配伍黃芩輕解郁熱，大棗、人參、炙甘草健脾和胃，生姜、半夏降逆止嘔[7]。

當歸芍藥散主證：妊娠“腹中[XC造字1.eps;%96%96;P]痛”;雜病“腹中諸疼痛”[8]。其方證病機為肝血虛弱，水氣乘虛侵犯，血、水同病，血虛水盛之證[9]。乙肝病毒為外邪疫癘之氣，且肝藏血，主疏泄，若外邪長期侵犯肝臟，必然導致肝血瘀滯或虧虛，疏泄功能失調，這與當歸芍藥散的方證也是相符合的。方中所用當歸、芍藥、川芎為血分藥，有和血疏肝之功效，茯苓、白術、澤瀉則為氣分藥，有健脾利濕之功效，為肝脾同治，氣血并調之方[10]。運用小柴胡湯和當歸芍藥散合方，撥動少陽樞機，調和少陰脾胃，調達升降氣機，共奏和解少陽、健脾養(yǎng)血、化瘀祛濕之功效。

4?小結

通過分析研究小柴胡湯合當歸芍藥散的主證，可為病案提供用方證據(jù)。在臨床中，只要抓住方證，就能執(zhí)簡馭繁的運用經(jīng)方，“但見一證便是”，即可對證用藥，取得確切療效。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會.《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）[J].中華實驗和臨床感染病雜志， 2015， 9（5）： 570-589.

[2]龍玲， 姚云清， 汪燕， 等. 恩替卡韋治療慢性乙型肝炎病毒攜帶者療效的免疫學觀察[J]. 重慶醫(yī)科大學學報， 2018， 43（7）： 961-968.

[3]王林， 毛德文， 唐農(nóng)， 等. 乙肝中醫(yī)病因病機思考[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學學報， 2010， 12（6）： 101-102.

[4]肖會泉， 羅日永. 鄧鐵濤治療慢性乙型肝炎經(jīng)驗[J]. 實用中醫(yī)藥雜志， 2000， 16（12）： 35.

[5]黃煌.黃煌經(jīng)方使用手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：111.

[6]梁泳， 周詩瀾， 李苗， 等. 基于“方證辨證”之小柴胡湯在慢性乙型肝炎中的應用[J]. 大眾科技， 2018， 20（221）： 52-53.

[7]杜剛林.《傷寒論》小柴胡湯的方證分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（29）：100.

[8]鐘國偉.小柴胡湯合當歸芍藥散方證探析[J].福建中醫(yī)藥，2014（05）：51-52.

[9]清·尤怡著， 雷風， 曉雪點校. 金匱要略心典[M]. 北京：中國中醫(yī)藥出版社， 1992：86-87.

[10]陳建芳，黃煌.黃煌治療“柴歸湯綜合證”經(jīng)驗[J].上海中醫(yī)藥雜志，2011（12）：18-20.

（收稿日期：2019-01-03?編輯：劉斌）