王 帆，馮學(xué)兵，孫凌云

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，南京 210008

系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （systemic lupus erythematosus，SLE）是一種病死率較正常人群高4倍的多系統(tǒng)自身免疫性疾病[1]。盡管糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的使用已經(jīng)顯著改善了SLE患者的預(yù)后，但疾病的復(fù)發(fā)和長(zhǎng)期使用這兩類(lèi)藥物的副作用仍然使得該病患者死亡率較高。

抗瘧藥物被用于治療SLE的歷史已有數(shù)十年，羥氯喹（Hydroxychloroquine，HCQ）和氯喹（chloroquine，CQ）均為抗瘧藥物，現(xiàn)以抗瘧藥統(tǒng)稱(chēng)，是目前治療SLE的基礎(chǔ)用藥?？汞懰幫ㄟ^(guò)調(diào)節(jié)免疫機(jī)制，有改善生存質(zhì)量[2]、預(yù)防器官損傷[3]、降低膽固醇[4]和抗血栓形成[5]等作用。目前對(duì)抗瘧藥的研究多見(jiàn)于歐美研究者，我國(guó)臨床上抗瘧藥對(duì)SLE患者長(zhǎng)期預(yù)后的作用還有待進(jìn)一步分析。本文回顧性收集住院患者資料，以是否使用抗瘧藥分組，進(jìn)行大于15年的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，比較兩組生存率，為我國(guó)SLE患者的抗瘧藥使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

通過(guò)電話(huà)、門(mén)診和住院部隨訪(fǎng)了自1999年1月1日~2009年12月31日首次在我院風(fēng)濕免疫科住院的SLE患者，最終的生存狀態(tài)截止至2015年4月，如患者失訪(fǎng)則被排除在研究之外。所有病例符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。

將此SLE病例分兩類(lèi)：常規(guī)治療組和常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用HCQ或CQ的抗瘧組。

1.2 觀(guān)察指標(biāo)

調(diào)閱符合入組時(shí)間的患者的住院病歷，使用HCQ或者CQ的患者為使用抗瘧藥組，沒(méi)有使用HCQ或CQ的患者為未使用抗瘧藥組。記錄患者的入院時(shí)間、診斷時(shí)間、病程、入院年齡、性別、隨訪(fǎng)時(shí)間、生存狀態(tài)。若死亡則死亡時(shí)間為隨訪(fǎng)終點(diǎn)。病情評(píng)估使用SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)（SLEDAI）[6]表示病情活動(dòng)度，使用SLE國(guó)際臨床協(xié)作組（SLICC）/美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）損傷指數(shù)（SDI）[7]評(píng)估臟器損害。按照研究項(xiàng)目記錄患者臟器和系統(tǒng)受累情況[8]：①皮膚黏膜：皮疹、黏膜潰瘍、皮膚血管炎、脫發(fā)、指端血管梗死、血管性水腫等；②骨骼肌肉：關(guān)節(jié)炎、肌炎、肌痛；③神經(jīng)精神：頭痛、腦血管炎、腦血管病、脫髓鞘綜合征、脊髓病、小腦共濟(jì)失調(diào)、精神病等；④心臟呼吸：心肌炎、肺間質(zhì)病變、肺泡出血/血管炎、心衰、心律失常等；⑤消化系統(tǒng)：腹膜炎、腹水、肝功能異常、腸系膜血管炎、狼瘡性胃腸炎等；⑥眼部：角膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎；⑦腎臟：蛋白尿、血尿、血清肌酐上升、腎小球?yàn)V過(guò)率異常等；⑧血液系統(tǒng)：溶血性貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少。

記錄患者自身抗體是否陽(yáng)性：抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗磷脂抗體。記錄患者用藥情況，包括激素、環(huán)磷酰胺和其它免疫抑制劑（如來(lái)氟米特、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、酶酚酸酯、他克莫司、環(huán)孢素等）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用GraphPad Prism 5.0軟件作數(shù)據(jù)處理。生存分析用SPSS17.0軟件進(jìn)行Kaplan-meirer法繪制生存曲線(xiàn)，生存率的比較用Log Rank檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，均數(shù)比較使用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)與百分?jǐn)?shù)（n，%）表示，率的比較使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本信息

共入組SLE患者200例，其中使用抗瘧藥的106例，未使用抗瘧藥的94例，見(jiàn)表1。使用抗瘧藥組平均年齡33.0±10.4歲，入院時(shí)平均病程4.4±7.2年，女性有100例，占94.3%；而未使用抗瘧藥組平均年齡36.8±10.9歲，較使用組年齡稍長(zhǎng)，入院時(shí)平均病程4.8±6.2年，女性有88例，占93.6%。兩組患者性別、病程、疾病活動(dòng)度的SLEDAI評(píng)分、器官損傷評(píng)分SDI等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。使用抗瘧藥組皮膚黏膜受累者所占比例較高，共72人，占67.9%；未使用抗瘧藥組皮膚黏膜受累者所占比例較低，共39人，占41.5%。在神經(jīng)精神、心臟呼吸、消化系統(tǒng)、眼部、腎臟及血液系統(tǒng)等受累方面，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組在自身抗體譜：抗dsDNA抗體、抗Sm抗體和抗磷脂抗體并無(wú)不同。兩組在用藥方面：使用激素、環(huán)磷酰胺、其它免疫抑制劑的比例也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 生存分析

使用抗瘧藥組至隨訪(fǎng)時(shí)止，共有10人死亡；未使用抗瘧藥組死亡21人。對(duì)兩組患者進(jìn)行生存率比較：使用抗瘧藥組 1、3、5、10、15 年生存率分別為97.1%、93.3%、93.3%、91.9%、91.9%； 未使用抗瘧藥組，上述年份的生存率分別為90.4%、85.1%、80.9%、77.4%、74.1%。兩組生存曲線(xiàn)見(jiàn)圖1，生存率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.01）。提示抗瘧藥對(duì)SLE患者有保護(hù)作用，能提高生存率。

表1 兩組患者基本信息比較±s，n（%）]

表1 兩組患者基本信息比較±s，n（%）]

項(xiàng)目 使用抗瘧藥（n=106）未用抗瘧藥（n=94） t/χ2 P年齡/歲 33.0±10.4 36.8±10.9 2.53 0.01性別（女） 100（94.3） 88（93.6） 0.05 0.83病程 4.4±7.2 4.8±6.2 0.48 0.63入院 SLEDAI 14.2±7.9 13.8±8.8 0.35 0.72入院 SDI（≥1） 1.3±0.6 1.7±0.8 1.57 0.12皮膚黏膜受累 72（67.9） 39（41.5） 14.10 0.00神經(jīng)精神受累 4（3.8） 7（7.4） 1.29 0.26心臟呼吸受累 25（23.6） 32（34.0） 2.67 0.10消化系統(tǒng)受累 27（25.5） 21（22.3） 0.27 0.60眼部受累 0（0.0） 1（1.1） 1.13 0.29腎臟受累 64（60.4） 64（68.1） 1.29 0.26血液系統(tǒng)受累 49（46.2） 39（41.5） 0.45 0.50抗 dsDNA（+） 48（45.3） 35（37.2） 3.01 0.22抗 Sm（+） 33（31.1） 25（26.6） 1.59 0.45抗磷脂抗體（+） 13（12.3） 8（8.5） 1.42 0.49激素 105（99.1） 92（97.9） 0.47 0.49環(huán)磷酰胺 72（67.9） 61（64.9） 0.21 0.65其它免疫抑制劑 12（11.3） 7（7.4） 0.87 0.35

圖1 兩組SLE患者生存率比較

3 討 論

2007年歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟（European League A-gainst Rheumatism，EULAR）專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為，HCQ 為治療SLE的基礎(chǔ)用藥。本院200例首次入院且未失訪(fǎng)的SLE患者，隨訪(fǎng)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)16年，結(jié)果顯示，使用抗瘧藥的患者1年和3年生存率分別為97.1%和93.3%，而未使用抗瘧藥患者，1年和3年的生存率分別為90.4%和85.1%；1年和3年的短期生存率使用抗瘧藥組有上升趨勢(shì)；5、10、15年的長(zhǎng)期生存率，使用抗瘧藥組和未使用抗瘧藥組的分別為93.3%、91.9%、91.9%和80.9%、77.4%、74.1%；比較兩組總生存率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.01）。因此，HCQ和CQ兩種抗瘧藥在長(zhǎng)期治療中可以改善SLE患者生存率。

HCQ和CQ均為4-氨基喹啉衍生物抗瘧藥。CQ的側(cè)鏈為乙基，HCQ的側(cè)鏈為羥乙基，其毒性較CQ低，臨床上選用亦多。HCQ口服給藥后大部分經(jīng)胃腸道吸收，體內(nèi)分布廣泛，如皮膚、視網(wǎng)膜色素上皮、肝臟和脾臟等，可通過(guò)胎盤(pán)，在人體半衰期5～40天，需4～6個(gè)月達(dá)到穩(wěn)態(tài)，最后由腎臟排出。

兩藥為弱堿性分子，通過(guò)增加細(xì)胞內(nèi)室的pH值來(lái)干擾吞噬功能，破壞自體抗原（親和力低）的選擇性遞呈，但不影響外源性抗原[9]。除了改變抗原遞呈，兩藥還可能阻斷T細(xì)胞在有絲分裂原或同種抗原刺激下的增殖反應(yīng)。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，抗瘧藥對(duì)細(xì)胞因子［白介素-1（interleukin-1，IL-1）、IL-2、IL-6、IL-17、IL-22、干擾素 α（IFNα）和 γ 和/或腫瘤壞死因子（TNFα）］產(chǎn)生抑制作用[10]。有關(guān) HCQ與細(xì)胞凋亡關(guān)系有兩種說(shuō)法：HCQ已被證明能誘導(dǎo)外周血淋巴細(xì)胞凋亡[11]；但一些實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，HCQ對(duì)淋巴細(xì)胞具有抗凋亡作用。在SLE患者中，這種抗凋亡作用似乎與其干擾巨噬細(xì)胞和其他抗原呈遞細(xì)胞中的抗原加工有關(guān)[12]。其他作用機(jī)制包括抑制DNA聚合酶或抑制磷脂酶A2的活性。最近有這樣一種觀(guān)點(diǎn)，即在SLE中HCQ的關(guān)鍵活性可能是對(duì)toll樣受體 （Toll-like receptor，TLR）激活的抑制。TLRs是與先天免疫有關(guān)的受體，似乎在包括SLE在內(nèi)的自身免疫疾病中具有特別重要的作用[13]。TLRs最早是以其區(qū)分微生物大分子和宿主組織的能力而聞名，從而快速激活先天免疫系統(tǒng)。然而，近年來(lái)越來(lái)越明顯的是，某些特定的宿主分子，特別是核酸，可以作為內(nèi)源性TLR配體，可能促進(jìn)對(duì)受損組織的反應(yīng)。酸性溶酶體環(huán)境有利于核酸與細(xì)胞內(nèi)TLR的結(jié)合。如前所見(jiàn)，HCQ抑制細(xì)胞內(nèi)定位的TLRs（如 TLR3、7、8、9）的信號(hào)依賴(lài)的內(nèi)質(zhì)體酸化。在過(guò)去的十年中，HCQ和CQ對(duì)TLRs與核酸配體相互作用的抑制作用已經(jīng)得到證實(shí)。Leadbetter EA等[14]在轉(zhuǎn)基因小鼠模型中已經(jīng)證明，激活的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生類(lèi)風(fēng)濕因子需要激活TLR9。在這項(xiàng)研究中，CQ通過(guò)抑制內(nèi)質(zhì)體中TLR9來(lái)阻斷類(lèi)風(fēng)濕因子的產(chǎn)生。Sacre K等[15]研究表明，接受HCQ治療的SLE患者的漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞在TLR-9和TLR-7激動(dòng)劑刺激下不能產(chǎn)生IFNα和TNFα（這些細(xì)胞組成性表達(dá) TLR9和 TLR7）[15]。最后，正如 Lafyatis R 等所強(qiáng)調(diào)的[13]是，HCQ 體內(nèi)濃度（高于 1 000 ng·mL-1）與隨后的SLE發(fā)作頻率降低相關(guān)[16]，與能夠在體外阻斷細(xì)胞內(nèi)TLR的濃度范圍相同[14]。

在本研究中，使用抗瘧藥的患者皮膚黏膜受損的比例較高，這與該類(lèi)藥物對(duì)皮膚病變有確切療效有關(guān)，故SLE伴皮損患者更傾向于使用抗瘧藥。在兩組患者中，未使用抗瘧藥組的年齡稍長(zhǎng)，此為本研究的選擇偏倚，但是長(zhǎng)期的觀(guān)察性隊(duì)列研究對(duì)疾病的分析也很重要，因?yàn)镾LE患者是一組異質(zhì)性人群，這樣的研究反而比隨機(jī)對(duì)照篩選出的均一性的人群更符合實(shí)際，也更接近于臨床用藥實(shí)際[17]。本研究表明，使用抗瘧藥組的 1、3、5、10、15 年生存率均比未使用抗瘧藥組要高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果與多項(xiàng)國(guó)際研究結(jié)果一致：一項(xiàng)平均隨訪(fǎng)41.8個(gè)月的多民族（包括高加索人、非裔美國(guó)人、墨西哥人等）的研究顯示，使用HCQ可以提高生存率[2]。另一項(xiàng)在西班牙開(kāi)展的歷時(shí)15年的研究表明，服用HCQ者累計(jì)生存率顯著高于未服用者[18]。其它有關(guān)抗瘧藥治療SLE的研究還證實(shí)，HCQ能減少新發(fā)臟器損害[19]，減少感染發(fā)生率[20]，降低膽固醇[4]以及抗血栓形成[5]。相比于國(guó)外較全面的研究，我國(guó)抗瘧藥對(duì)SLE患者的保護(hù)作用的研究還較少，觀(guān)察療效的時(shí)間較短，只在14天左右[21]，較長(zhǎng)的可達(dá)7個(gè)月[22]，且多為疾病活動(dòng)性評(píng)估，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的預(yù)后判斷資料很少。

綜上所述，抗瘧藥（包括HCQ和CQ）對(duì)我國(guó)的SLE患者有保護(hù)作用，可以改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后，但必須承認(rèn)，本研究為單中心回顧性研究，有一定的局限性，未來(lái)需進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的大樣本量研究，提供更有力的證據(jù)支持。