李尚坤，余恒旺，崔美蓮，黎治榮

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是缺血性腦血管病的一個常見類型，具有反復(fù)發(fā)作的特點和繼發(fā)心、腦、周圍血管病的趨勢，有很高的復(fù)發(fā)率和腦梗死的發(fā)生率，是腦梗死的特級警報[1-2]。據(jù)報道，33.3%的TIA病人早期可進展為腦梗死[3]。鑒于TIA有很高的向腦卒中、冠心病等血管事件轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，探究能更好地評估與預(yù)測TIA病人早期進展為腦梗死的可能性，并以此指導(dǎo)臨床預(yù)防及治療，這是近年來該領(lǐng)域研究的熱點與難點[4-5]。目前，大量研究都致力于對 TIA 預(yù)后評估新方法的探索，如可預(yù)測TIA后卒中風(fēng)險的6分制ABCD評分法；而后對其進行了驗證和改良，并衍生出7分制ABCD2評分法[6-7]。本研究通過聯(lián)合應(yīng)用ABCD2評分法與頭頸部血管造影(CTA)，探討其對TIA后早期進展為腦梗死的評估價值，為臨床早期預(yù)防腦梗死的發(fā)生，改善疾病預(yù)后提供理論及實踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年8月—2015年6月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的TIA病人60例，其中男40例，女20例；年齡25～75(50.1±18.67)歲。病人于入院時均行頭頸部CTA檢查，明確診斷為TIA。納入標準(TIA診斷標準)[8]：①24 h內(nèi)消失的突發(fā)神經(jīng)功能缺引用信息 李尚坤，余恒旺，崔美蓮，等.ABCD2評分法結(jié)合頭頸部CTA對短暫性腦缺血發(fā)作后腦梗死的預(yù)測價值[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2019，17(10)：1573-1575.損癥狀及體征；②頭顱影像學(xué)檢查證實無出血、占位及其他可解釋癥狀的原發(fā)病灶；③腦梗死診斷符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦梗死診斷標準。排除標準：①合并嚴重的臟器功能衰竭或其他嚴重疾病處于急性期，導(dǎo)致無法進行系統(tǒng)評估者；②患有美尼爾病或并發(fā)癲癇、偏頭痛、青光眼等疾病病人；③住院時間少于1周，僅單次發(fā)作致病史資料不全病人。退出標準：①病人中途提出退出研究；②因病情加重而無法完成研究；③因病情需要而轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科接受治療的病人。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且入選病人及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 入院時，由經(jīng)嚴格培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科主治或以上職稱醫(yī)師對60例病人進行詳細的問診，包括TIA發(fā)作的持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)、主要臨床癥狀等；由專人進行臨床資料采集，針對多次發(fā)作的TIA病人于第一次發(fā)作時間予以ABCD2評分，并且依據(jù)ABCD2評分情況進行分組：高危組(≥6分)、中危組(4～5分)、低危組(≤3分)；再對入選的病人進行頭頸部CTA檢查。

1.2.2 ABCD2評分法 ABCD2評分為Johnston等提出的針對TIA病人短期進展為腦梗死進行預(yù)測的評分法則，總分為7分，評分越高，腦梗死發(fā)生可能性越高[9]。評估項目包括年齡、血壓、肌力損傷、言語損傷、TIA持續(xù)時間、是否患有糖尿病等。

1.2.3 CTA檢測法 根據(jù)NASCET評估標準[10]對所有入選病人進行頭頸部CTA評估，檢測顱內(nèi)外血管狹窄程度，包括兩側(cè)大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、頸內(nèi)動脈，基底動脈和椎動脈。根據(jù)管腔直徑減小和信號丟失程度進行狹窄程度分級：血管狹窄<50%為正?；蜉p度狹窄；血管狹窄在50%～75%為中度狹窄；血管狹窄>75%為重度狹窄或閉塞。

1.3 觀察指標 收集病人的基本資料、原發(fā)疾病、危險因素、ABCD2 評分、CT血管成像、進展為腦梗死的病例數(shù)等。于入院時進行CTA顱內(nèi)動脈血管狹窄程度檢測，并分別記錄病程第2天和第7天內(nèi)繼發(fā)腦梗死的病例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 病人腦血管狹窄與ABCD2評分情況 60例TIA病人經(jīng)頭顱CTA檢測，結(jié)果提示腦血管狹窄≥50%的病人21例，腦血管狹窄<50%的病人39例；ABCD2評分≥4分的病人29例，其中17例病人血管狹窄≥50%，12例病人血管狹窄<50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.458，P<0.05)?？梢夾BCD2評分與血管狹窄嚴重程度存在一定的關(guān)系。

2.2 不同程度顱內(nèi)動脈狹窄TIA病人繼發(fā)腦梗死情況 以病程第2天、第7天發(fā)生腦梗死為觀察的終點事件，發(fā)現(xiàn)60例TIA病人病程第2天發(fā)生腦梗死8例(13.3%)，至病程第7天發(fā)生腦梗死16例(26.7%)。與正常或輕度狹窄病人相比，狹窄程度≥50%的病人腦梗死發(fā)生率明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 不同程度顱內(nèi)動脈狹窄TIA病人繼發(fā)腦梗死情況 例

2.3 不同ABCD2評分病人繼發(fā)腦梗死情況 根據(jù)ABCD2評分，60例TIA病人中危和高危病人繼發(fā)腦梗死率明顯高于低危組，且病程第2天與第7天差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。直線回歸分析結(jié)果提示，TIA病人的ABCD2評分越高，繼發(fā)腦梗死的發(fā)生率越高(第2天：B=20.114，r=0.914，F(xiàn)=31.014，P<0.05；第7天：B=19.776，r=0.912，F(xiàn)=41.442，P<0.05)。

表2 不同ABCD2評分病人繼發(fā)腦梗死情況 例

2.4 ABCD2評分聯(lián)合CTA對繼發(fā)腦梗死的預(yù)測效果 狹窄<50%且ABCD2評分≥4分的TIA病人，第2天腦梗死的發(fā)生率為16.7%(2/12)，第7天腦梗死的發(fā)生率為33.3%(4/12)；而狹窄<50%的TIA病人，第2天腦梗死的發(fā)生率為5.1%(2/39)，第7天腦梗死的發(fā)生率為12.8%(5/39)；提示狹窄<50%且ABCD2評分≥4分的TIA病人腦梗死發(fā)生風(fēng)險增加(P<0.05)。此外，ABCD2評分<4分且狹窄≥50%的TIA病人，第2天腦梗死的發(fā)生率為0.0%(0/4)，第7天腦梗死的發(fā)生率為25.0%(1/4)；而ABCD2評分<4分的TIA病人，第2天腦梗死的發(fā)生率為0.0%(0/31)，第7天腦梗死的發(fā)生率為6.5%(2/31)；提示ABCD2評分<4分且狹窄≥50%的TIA病人腦梗死發(fā)生風(fēng)險增加(P<0.05)。

3 討 論

TIA是顱內(nèi)血管狹窄導(dǎo)致的短暫性腦血流供應(yīng)不足，從而引起的突發(fā)短暫的、可逆性神經(jīng)功能障礙[11]。導(dǎo)致TIA發(fā)生的血管障礙通常見于頸動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)。TIA發(fā)作時間通常為數(shù)分鐘至半小時左右，癥狀可完全恢復(fù)，無器質(zhì)性病變及損傷形成。當(dāng)TIA發(fā)作超過2 h，可遺留輕微神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，CT及MRI等影像學(xué)表現(xiàn)腦組織缺血征象?？梢姲l(fā)作頻率增加以及發(fā)作持續(xù)時間延長常視為TIA向腦梗死進展的警報[12-13]。據(jù)報道，TIA后7 d內(nèi)腦梗死的發(fā)生率達8.0%～10%，而本研究的60例病人于TIA后第2天和第7天內(nèi)腦梗死發(fā)生率分別為13.3%和26.7%，明顯高于文獻報道[14-15]。分析其原因，可能由于本研究所收集的均為住院治療的TIA病人，此類病人絕大多數(shù)有反復(fù)發(fā)作或癥狀加重的趨勢，因此該類人群的腦梗死發(fā)病率更高；此外，本研究僅納入60例病人，樣本量較小，無法充分代表普遍TIA病人的腦梗死發(fā)病現(xiàn)狀。

對于TIA病人早期進展為腦梗死的預(yù)測評估，目前較為常用的方法包括頭頸部CTA血管狹窄評估和ABCD2評分法，但兩者均無法準確評估狹窄程度<50%或ABCD2評分<4分的TIA病人腦梗死的發(fā)病風(fēng)險[16-17]。因此，本研究以我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的60例TIA病人為研究對象，探究ABCD2評分與頭頸部CTA血管狹窄評估相結(jié)合對TIA后早期進展為腦梗死的臨床預(yù)測價值。對納入研究的60例TIA病人于入院時均行頭頸部CTA檢查并收集相關(guān)臨床資料，分析ABCD2評分、CTA評估以及兩者相結(jié)合的評估方法對TIA后早期進展為腦梗死的預(yù)測價值。結(jié)果表明，ABCD2評分越高，TIA后第2天及第7天內(nèi)進展為腦梗死的發(fā)生率越高；狹窄程度≥50%的TIA病人腦梗死發(fā)生率較狹窄<50%病人明顯升高(P<0.05)；狹窄<50%且ABCD2評分≥4分的TIA病人發(fā)生腦梗死風(fēng)險明顯增加(P<0.05)；此外ABCD2評分<4分且狹窄≥50%的TIA病人發(fā)生腦梗死風(fēng)險也明顯增加(P<0.05)。

可見，ABCD2評分對TIA后早期進展為腦梗死有預(yù)測價值，且將其與CTA腦血管狹窄評估相結(jié)合可進一步提高預(yù)測的準確性，為臨床早期預(yù)防及治療TIA后腦梗死提供了理論及實踐依據(jù)。但本研究因樣本量局限而無法進行分層研究，并且CTA對血管狹窄評估較數(shù)字減影血管造影(DSA)評估準確度低[18]，因此研究結(jié)果仍需進行多中心臨床研究加以論證。