張燕玲，張殷，劉興，羅林城，李凡敏

614000 四川 樂山，樂山市市中區(qū)人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科(張燕玲、張殷、劉興)； 614000 四川 樂山，樂山市人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(羅林城、李凡敏)

肺癌是世界范圍內(nèi)最為常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率居于全部惡性腫瘤的首位[1]。在我國分地區(qū)統(tǒng)計或按城鄉(xiāng)統(tǒng)計，肺癌的發(fā)病率和死亡率同樣居于惡性腫瘤的首位[2-3]。肺癌已經(jīng)成為嚴(yán)重影響居民生命健康的重大疾病，而肺癌的早期明確診斷，可以明顯提高生存率、降低死亡率，對肺癌的治療具有重要意義[4-5]。纖維支氣管鏡檢查技術(shù)是目前肺癌診斷的重要方法之一[6]，可以在直視病變區(qū)域的情況下獲取組織學(xué)標(biāo)本，已經(jīng)成為呼吸內(nèi)科醫(yī)師診斷和治療肺部疾病重要工具[7-8]。本研究通過纖維支氣管鏡檢查技術(shù)，以病理診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，探討纖維支氣管鏡不同取材方法對肺癌的診斷價值，旨在為肺癌的早期診斷提供參考，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集樂山市市中區(qū)人民醫(yī)院2017年6月至2018年10月期間進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查的158例肺病患者，一般人口學(xué)資料、纖維支氣管鏡檢查資料及病理學(xué)資料齊全。肺癌的診斷以病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)或免疫組織化學(xué)最終確診。

1.2 研究方法

1.2.1 纖維支氣管鏡檢查 所有患者采用Olympus電子支氣管鏡(型號：CV-170)進(jìn)行檢查，所有鏡檢患者在此之前需完善血常規(guī)、凝血常規(guī)和常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，排除鏡檢相關(guān)禁忌癥。操作前常規(guī)2%利多卡因?qū)ρ屎聿快F化局麻，經(jīng)鼻腔進(jìn)鏡，依次行聲門、氣管、主支氣管、段支氣管檢查，根據(jù)腔內(nèi)的鏡下表現(xiàn)，可以將鏡下診斷肺癌分為：增生型、浸潤型、外壓型、混合型(增生型+浸潤型)和正常型[9]。后根據(jù)鏡下表現(xiàn)和CT所示部位選擇行經(jīng)支氣管鏡活檢(transbronchial bioPsy,TBB)、刷檢(bronchial brushing，BB)、支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)或聯(lián)合取材。

1.2.2 活檢病理學(xué)診斷 采用95%乙醇將纖維支氣管鏡檢查的活檢組織涂片固定30min，行巴氏染色、吹干，中性樹膠封片，采用光學(xué)顯微鏡進(jìn)行定性及分型診斷。如組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查為陰性但鏡下仍高度懷疑肺癌者，再行支氣管鏡檢查或經(jīng)皮肺穿刺活檢、胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查、痰液脫落細(xì)胞學(xué)檢查或手術(shù)等方法獲取病灶樣本，送檢病理學(xué)和免疫組織化學(xué)確診。按照WHO肺癌組織新分類(2004年版)標(biāo)準(zhǔn)[10]，將肺癌患者分為鱗癌、小細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌、腺鱗癌、肉瘤樣癌、類癌腫瘤及唾液腺癌8大類。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

2017年6月至2018年10月期間共進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查的肺病患者158例，其中男103例(65.2%)、女55例(34.8%)；年齡22～86歲，平均年齡(58.9±11.7)歲。經(jīng)組織病理學(xué)確診為肺癌患者94例，其中男75例(79.8%)、女19例(20.2%)，男女性別比3.95 ∶1；年齡26～86歲，平均年齡(60.7±10.3)歲；病程10日～2年；吸煙史者65例(69.1%)，吸煙者中男性占90.8%(59/65)，男性吸煙者在男性患者中占比78.7%(59/75)，女性吸煙者在女性患者中占比31.6%(6/19)。

2.2 臨床及影像學(xué)表現(xiàn)

94例肺癌患者的臨床表現(xiàn)為：咳嗽、咳痰42例(43.8%)，咯血或痰中帶血26例(27.1%)，胸痛12例(12.5%)，胸悶、氣短7例(7.3%)；其他少見臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱2例、聲嘶1例、面部浮腫1例、惡病質(zhì)1例；有2例無任何特殊臨床癥狀體檢發(fā)現(xiàn)。

94例肺癌患者在行纖支鏡檢查前，發(fā)現(xiàn)肺部有腫塊或結(jié)節(jié)影者46例(48.9%)，肺門增大或縱隔增寬者26例(27.7%)，肺不張(肺段、肺葉或全肺) 者15例(16.0%)，肺部片狀陰影者5例(5.3%)，無陽性體征體檢發(fā)現(xiàn)者2例(2.1%)。

2.3 鏡下分型與組織病理學(xué)類型的相關(guān)關(guān)系

94例肺癌患者鏡下分型依次為：增生型(47.9%, 45/94)、浸潤型(21.3%, 20/94)、混合型(20.2%, 19/94)、正常型(9.6%, 9/94)和管外壓迫型(1.1%, 1/94)。增生型、浸潤型、混合型均以鱗癌最多見，分別占57.8%、35.0%、47.4%，均顯著高于腺癌和小細(xì)胞癌構(gòu)成比(均P<0.05)。而正常型以未分型癌(44.4%)和鱗癌(33.3%)多見。見表1。

表1 肺癌的鏡下分型與組織病理學(xué)類型的關(guān)系

Table 1. Relationship between Endoscopic Classification and Histopathological Type of Lung Cancer

PathologicaltypeEndoscopictypingProliferativetypeInfiltratingtypeNormaltypemixedtypeExternalpressuretypeTotalSquamouscellcarcinoma26739146Adenocarcinoma5313012Smallcellcarcinoma11515022Undifferentiatedcarcinoma3542014Total4520191994

2.4 纖支鏡檢查對肺癌的診斷價值

80例鱗癌、腺癌和小細(xì)胞癌患者中，TBB的活檢總體陽性率為78.8%(63/80)，顯著高于BB活檢總體陽性率(56.3%，45/80，χ2=9.231,P=0.002)和BAL活檢總體陽性率(0.0%，0/2，χ2=9.804，P=0.002)。鱗癌患者的TBB活檢陽性率高于BB活檢陽性率(84.1%vs63.6%，χ2=4.768,P=0.029)，腺癌患者的TBB活檢陽性率高于BB活檢陽性率(57.1%vs7.1%，χ2=8.023,P=0.005)；而小細(xì)胞癌患者TBB和 BB活檢陽性率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(81.8%vs72.7%，χ2=0.518,P=0.472)。鱗癌、腺癌和小細(xì)胞癌患者TBB+BB聯(lián)合診斷的活檢陽性率均明顯高于TBB和BB單獨診斷(均P<0.05)。見表2。

表2 纖維支氣管鏡檢查技術(shù)對肺癌的診斷價值

Table 2. Diagnostic Value of Fiberoptic Bronchoscopy in Lung Cancer

PathologicaltypeFiberopticbronchoscopyTBBBBBALTBB+BBTBB+BB+BALSquamouscellcarcinoma(84.1)37/44(63.6)28/44(0.0)0/1(97.7)43/44(0.0)0/0Adenocarcinoma(57.1)8/14(7.1)1/14(0.0)0/1(85.7)12/14(100.0)1/1Smallcellcarcinoma(81.8)18/22(72.7)16/22(0.0)0/1(95.5)21/22(0.0)0/0

TBB: transbronchial biopsy; BB: bronchial brushing; BAL: bronchoalveolar lavage

3 討 論

據(jù)2014中國腫瘤登記年報數(shù)據(jù)顯示[3]：2014年中國肺癌的發(fā)病率和死亡率分別為57.13/10萬和45.80/10萬，分別位居全部惡性腫瘤發(fā)病和死亡的第一位，嚴(yán)重影響我國居民的生命和健康。由于肺癌早期并無特異性的臨床指證和臨床癥狀，而肺癌的早期明確診斷又至關(guān)重要，肺癌的早期治療可以明顯提高生存率、降低死亡率[11]。為了早期明確診斷，獲得合格的病例組織標(biāo)本尤為重要，纖維支氣管鏡檢查技術(shù)，可以在直視病變區(qū)域的情況下獲取組織學(xué)標(biāo)本，已經(jīng)成為呼吸內(nèi)科醫(yī)師診斷和治療肺部疾病重要工具，是目前肺癌診斷的重要方法之一[12-13]。

本組資料中，肺癌患者鏡下分型依次為：增生型(47.9%, 45/94)、浸潤型(21.3%, 20/94)、混合型(20.2%, 19/94)、正常型(9.6%, 9/94)和管外壓迫型(1.1%, 1/94)。增生型、浸潤型、混合型均以鱗癌最多見。本組研究發(fā)現(xiàn)有5例刷檢的細(xì)胞學(xué)的結(jié)果與活檢的病理學(xué)、免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果不一致，我們?nèi)砸曰顧z病理學(xué)和免疫組織化學(xué)的結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，不能完全依靠刷檢的細(xì)胞學(xué)結(jié)果對肺癌進(jìn)行病理學(xué)分型，以免組織學(xué)類型的誤診[14]。本組研究中，對于不同的組織學(xué)類型、不同的鏡下分型，聯(lián)合取材的陽性率顯著高于單一取材技術(shù)的陽性率(P<0.05)。故建議行纖支鏡檢查時，建議聯(lián)合應(yīng)用多種取材方法[15-16]。

然而本研究屬于回顧性研究，在資料收集過程中發(fā)現(xiàn)對于高齡(≥80歲)疑似肺癌患者，因其身體素質(zhì)差、治療效果和預(yù)后不佳等原因有部分患者選擇放棄診治。同時本研究是以呼吸內(nèi)科收治的肺部版本患者為基礎(chǔ)，未納入外科手術(shù)治療后病理明確診斷的肺癌患者資料。故本研究可能存在一定的選擇偏倚性問題，在結(jié)論的外推性方面受到一定限制，需要在進(jìn)一步研究中納入多種治療方式確診的肺癌患者進(jìn)行多中心研究加以佐證。

總之，纖維支氣管鏡檢查是肺癌主要的診斷方法。為了提高早期肺癌的診斷率，需要合理選擇活檢技術(shù)，必要時需要聯(lián)合應(yīng)用多項診斷技術(shù)[17-18]。

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