王青青 綜述，萬紹平，周紅艷 審校

610041成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 科技部

隨著我國人口老齡化速度的加快和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，疾病譜隨之轉(zhuǎn)變，惡性腫瘤已成為嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病之一，是21世紀(jì)中國乃至全球最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一[1-2]。結(jié)直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，也是目前發(fā)病率上升較快的惡性腫瘤[3]。據(jù)估計，2018年全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例109.7萬、死亡病例55.1萬，發(fā)病率居惡性腫瘤第3位，死亡率居惡性腫瘤第2位[4]。2015年中國結(jié)直腸癌新發(fā)病例37.6萬、死亡病例19.1萬，相當(dāng)于平均每天約有1 030人新患結(jié)直腸癌、523人死于結(jié)直腸癌[5]。由于結(jié)直腸癌發(fā)病早期無癥狀或癥狀不明顯，并且我國結(jié)直腸癌高危人群結(jié)腸鏡的篩查參與率較低(15.3%)[6]，導(dǎo)致多數(shù)結(jié)直腸癌患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就已到中晚期，治療效果差，生存率低[7]。因此，研究結(jié)直腸癌患者的就醫(yī)延遲，發(fā)現(xiàn)影響患者就醫(yī)的相關(guān)因素，對患者改變行為、對醫(yī)院提供良好醫(yī)療服務(wù)、對衛(wèi)生部門制定科學(xué)的結(jié)直腸癌控制策略都具有重大意義。有鑒于此，本文從結(jié)直腸癌患者就醫(yī)延遲的現(xiàn)狀、理論研究框架和影響因素三個方面對國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理和總結(jié)，以期為國內(nèi)研究提供借鑒。

1 結(jié)直腸癌患者就醫(yī)延遲現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)外學(xué)者對就醫(yī)延遲的定義尚未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Pack和Gallo[8]將患者發(fā)現(xiàn)異常癥狀至首次因?yàn)樵摪Y狀去就醫(yī)的時間>30天定義為就醫(yī)延遲。李斌[9]將結(jié)直腸癌患者發(fā)現(xiàn)癥狀至首次就診的時間>14天定義為就診延遲，Zarcos-Pedrinaci等[10]將就醫(yī)延遲定義為患者發(fā)現(xiàn)癥狀至首次就診的時間超過180天。蔣絢等[11]將結(jié)直腸癌診斷時間>30天定義為診斷延遲。

結(jié)直腸癌患者就醫(yī)延遲現(xiàn)狀在不同地區(qū)、不同人群間有較大差異。Zarcos-Pedrinaci等[10]對西班牙6個地區(qū)1 785名結(jié)直腸癌患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中1 266名結(jié)腸癌患者的就醫(yī)延遲時間為1～77天，平均22天；519名直腸癌患者的就醫(yī)延遲時間為2～106天，平均31天。Pita-Fernández等[12]對1994～2000年間西班牙942名確診的結(jié)直腸癌患者回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，患者從第一次出現(xiàn)癥狀到診斷的平均間隔時間為3.4個月，直腸癌高于結(jié)腸癌(3.7月vs3.2月，P<0.001)。Abu-Helalah等[13]對約旦189名結(jié)直腸癌患者進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，就醫(yī)延遲、診斷延遲和治療延遲的比例分別為33.9%、68.1%和32.6%。李斌[9]對長沙市102名結(jié)直腸癌患者進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，就醫(yī)延遲發(fā)生率為76.5%。蔣絢等[11]回顧405例結(jié)直腸癌患者病例資料發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌延遲診治率(>30天)為77.7%。吳曉丹等[14]通過問卷調(diào)查385名結(jié)直腸癌患者發(fā)現(xiàn)，平均延誤時間為(4.6±4.8)個月，就診延誤率為43.1%。冉建朝等[15]回顧性分析568例結(jié)直腸癌患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，患者的中位就診延遲時間為3個月，中位治療延遲時間為11天。然而，國內(nèi)外學(xué)者對就醫(yī)延遲定義標(biāo)準(zhǔn)不同，并且國內(nèi)針對該問題的研究較少，故目前尚不能認(rèn)為國內(nèi)結(jié)直腸癌患者就醫(yī)延遲時間和就醫(yī)延遲率高于國外結(jié)直腸癌患者。

2 結(jié)直腸癌患者就醫(yī)延遲的理論研究

1979年，Safer等[16]首次提出了一個癌癥診斷三階段模型，即評估延遲、疾病延遲、利用延遲。后由Andersen等[17]在此基礎(chǔ)上提出了一種適用于多種疾病患者延遲的通用模型(Andersen模型)，細(xì)化了利用延遲間隔，將就醫(yī)延遲分為評估延遲、疾病延遲、行為延遲、計劃延遲和治療延遲五個階段。Oberoi等[18]采用Andersen模型分析了男性結(jié)直腸癌患者的就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)及時尋求醫(yī)療咨詢的主要障礙是對癥狀的錯誤認(rèn)識、對癌癥診斷的恐懼、對癥狀的不愿討論或不愿咨詢?nèi)漆t(yī)生。

治療路徑理論模型是Walter等[19]在Andersen模型的基礎(chǔ)上提出的，適用于多種癥狀和癌癥延遲研究。該模型將延遲劃分為四個階段，即評估延遲、就醫(yī)延遲、診斷延遲和治療延遲?！霸u估延遲”是指從患者發(fā)現(xiàn)或意識到身體變化到產(chǎn)生就醫(yī)意愿之間的時間間隔；“就醫(yī)延遲”是指從產(chǎn)生就醫(yī)意愿到第一次咨詢醫(yī)務(wù)工作者之間的時間間隔；“診斷延遲”是指首次就醫(yī)與確診之間的時間間隔；“治療延遲”是指從確診到開始治療之間的時間間隔。整個延遲過程受到個人、衛(wèi)生服務(wù)提供者和疾病三方面的影響。個人因素包括人口統(tǒng)計學(xué)因素、患其他疾病、心理因素、社會因素、文化因素、以往經(jīng)驗(yàn)等，衛(wèi)生服務(wù)提供者因素包括距離、醫(yī)療政策、醫(yī)療服務(wù)等；疾病因素包括大小、生長速度等。Hall等[20]利用治療路徑模型分析結(jié)直腸癌患者的癥狀評估和就醫(yī)延遲，發(fā)現(xiàn)患者在識別、解釋和處理癥狀的方式上，存在著一系列相互作用、相互競爭的生物、心理、社會、語境和文化的影響。

此外，Dyer等[21]利用結(jié)構(gòu)方程模型分析體重指數(shù)(body mass index,BMI)對結(jié)直腸癌診斷延遲的影響，研究表明BMI的增加與診斷延遲的增加、尋求醫(yī)療行為的認(rèn)知障礙有著顯著的聯(lián)系。Ramos等[22]利用符號互動主義理論和扎根理論，發(fā)現(xiàn)癥狀的變化或癥狀的持續(xù)會引發(fā)醫(yī)療咨詢。Ristvedt等[23]以自我調(diào)節(jié)的常識模型為理論框架分析與結(jié)直腸癌癥狀評估時間長短有關(guān)的因素，發(fā)現(xiàn)癥狀評估持續(xù)時間與性別和焦慮的交互作用有關(guān)，高焦慮女性和低焦慮男性結(jié)直腸癌癥狀評估時間最長，低焦慮女性和高焦慮男性結(jié)直腸癌癥狀評估時間較短。

綜上，國外研究者對結(jié)直腸癌患者就醫(yī)延遲的理論研究尚未形成統(tǒng)一模型。國內(nèi)尚缺乏此類模型研究，研究者可根據(jù)我國患者就醫(yī)特征進(jìn)行研究，構(gòu)建系統(tǒng)性的研究模型，以期為其他腫瘤就醫(yī)延遲研究提供一定參考。

3 結(jié)直腸癌患者就醫(yī)延遲的影響因素

分析結(jié)直腸癌患者就醫(yī)延遲影響因素的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者就醫(yī)延遲研究多采用定性訪談方法研究其影響因素，并得出以下結(jié)論：

3.1 社會人口學(xué)因素

社會人口學(xué)因素對結(jié)直腸癌患者就醫(yī)延遲有著重大影響。Zarcos-Pedrinaci等[24]對2 749名結(jié)直腸癌患者就醫(yī)延遲的研究發(fā)現(xiàn)，與結(jié)腸癌患者第一次治療延遲顯著相關(guān)的因素是男性、文化程度低或未受過正規(guī)教育、BMI[(28±5.1) kg/m2]、吸煙和診斷時無癥狀，與直腸癌患者第一次治療延遲顯著相關(guān)的因素是小學(xué)教育或未受過正規(guī)教育、無癥狀且曾接受過篩查。Langenbach等[25]通過問卷調(diào)查123名結(jié)直腸癌患者的就醫(yī)延遲，發(fā)現(xiàn)癌癥類型、婚姻狀況和社會經(jīng)濟(jì)狀況與延遲治療顯著相關(guān)。Fisher等[26]回顧468名結(jié)直腸癌患者病歷和調(diào)查數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)診斷延遲的影響因素是年齡大、患有其他疾病和地理區(qū)域。張家魁等[27]通過問卷調(diào)查和查閱596例直腸癌患者醫(yī)療記錄發(fā)現(xiàn)，D型人格患者就醫(yī)時間≥1個月的比例更高。綜上，對于結(jié)直腸癌患者就醫(yī)延遲的社會人口學(xué)影響因素，各研究者結(jié)論不一。

3.2 經(jīng)濟(jì)因素

大量研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)因素是造成個體患病后無法順利利用醫(yī)療服務(wù)的重要障礙因素。Smith等[28](2018)通過調(diào)查518受訪者發(fā)現(xiàn)，45%的受訪者由于經(jīng)濟(jì)原因推遲或避免就醫(yī)。多變量分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)障礙與延遲或避免任何就醫(yī)有關(guān)。Siminoff等[29]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者診斷延遲時間與收入相關(guān)，低收入者的診斷延遲時間更有可能>2個月。

3.3 臨床與病理特征

腫瘤的臨床病理特征會對結(jié)直腸癌患者的就醫(yī)延遲產(chǎn)生重大影響。吳曉丹等[14]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者就診延遲時間受腫瘤部位影響。冉建朝等[15]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者總延遲時間與TNM分期有關(guān)。Zarcos-Pedrinaci等[10]研究發(fā)現(xiàn)，與結(jié)直腸癌患者治療延遲最相關(guān)的腫瘤特征是小的局部擴(kuò)展、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或周圍神經(jīng)浸潤，癌胚抗原和癌抗原19-9值正常者的治療延遲時間大于這些參數(shù)值異常的患者。

Mounce等[30]回顧了4 512名結(jié)直腸癌患者的醫(yī)療記錄，發(fā)現(xiàn)患有其他疾病與大腸癌的診斷延遲有關(guān)，炎癥性腸病、冠心病、憩室病或憩室炎和焦慮/抑郁4種疾病與較長的診斷間隔顯著相關(guān)。

3.4 自我認(rèn)知

多項研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者就醫(yī)延遲最主要的影響因素為對癥狀的誤解，未認(rèn)識到疾病的嚴(yán)重性或認(rèn)為癥狀能自行消除而不去就醫(yī)[31-33]。Esteva等[34]研究表明，癥狀診斷間隔持續(xù)時間的梯度明顯取決于患者所感覺到的癥狀嚴(yán)重程度，對于那些認(rèn)為癥狀非常嚴(yán)重的患者來說，癥狀診斷間隔和癥狀治療間隔更短。Courtney等[35]問卷調(diào)查了1 592名社區(qū)居民，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌癥狀延遲就醫(yī)的原因包括假定癥狀不嚴(yán)重或認(rèn)為它們是良性的。

3.5 醫(yī)療保險

醫(yī)療保險的覆蓋能降低結(jié)直腸癌患者的就醫(yī)成本，提高醫(yī)療費(fèi)用的可負(fù)擔(dān)性，能促進(jìn)患者及時就醫(yī)。Thomson等[36]研究發(fā)現(xiàn)，沒有保險或間歇性投保的患者在使用社交網(wǎng)絡(luò)尋求醫(yī)療幫助時往往需要花費(fèi)更長時間。

3.6 社會支持和家庭支持

當(dāng)患者尋求建議或基于他人經(jīng)驗(yàn)做決定時，社會支持和家庭支持在降低癌癥患者就醫(yī)延遲上具有重要作用[28]。Siminoff等[29]研究表明，有各種正常健康服務(wù)的個體更容易因最初的癥狀而更快地尋求醫(yī)療護(hù)理，診斷前有常規(guī)醫(yī)生治療的患者比沒有常規(guī)醫(yī)生的患者診斷延遲>2個月的可能性高出2.52倍。李斌[9]通過對102例結(jié)直腸癌患者就診情況問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家庭支持對結(jié)直腸癌患者就診延遲影響有統(tǒng)計學(xué)意義。程良彩等[37]通過深入訪談16名農(nóng)村結(jié)直腸癌患者發(fā)現(xiàn)，家庭因素是就醫(yī)延遲的影響因素。

因此，幫助結(jié)直腸癌高危人群科學(xué)掌握疾病知識和提高疾病應(yīng)對能力尤為重要。開展結(jié)直腸癌就醫(yī)延遲干預(yù)應(yīng)重視以下幾個方面：①針對不同社會人口學(xué)特征人群進(jìn)行干預(yù)，重視對未婚、低文化水平、老年等人群的干預(yù)；②完善醫(yī)療保障制度，引導(dǎo)社會力量參與醫(yī)療救助，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)；③詳細(xì)宣傳結(jié)直腸癌相關(guān)癥狀，幫助居民識別結(jié)直腸癌，并強(qiáng)調(diào)早期醫(yī)療咨詢的重要性；④重視家庭和社會組織的支持作用，鼓勵居民發(fā)現(xiàn)腸道異常癥狀后及時尋求他人幫助；⑤大力開展高危人群結(jié)直腸癌篩查工作，對腸道異常癥狀發(fā)現(xiàn)者及時給予指導(dǎo)，鼓勵其進(jìn)一步檢查及告知接下來如何應(yīng)對異常癥狀，幫助其排除恐懼感，促進(jìn)其及時就醫(yī)。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，結(jié)直腸癌患者就醫(yī)延遲影響因素的相關(guān)研究，國外多于國內(nèi)。在研究方法上，國外研究者主要采用定性訪談方法進(jìn)行，而國內(nèi)關(guān)于結(jié)直腸癌患者就醫(yī)延遲的研究尚不多見。在研究內(nèi)容上，國內(nèi)外研究者均主要關(guān)注結(jié)直腸癌患者就醫(yī)延遲的影響因素方面的研究，從社會人口學(xué)因素(年齡、性別、婚姻狀況、種族等)、腫瘤臨床特征、心理學(xué)因素、社會支持等方面進(jìn)行了深入的探討，較少對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)、社會文化等方面進(jìn)行研究。在分析方法上，國外研究多使用結(jié)構(gòu)方程模型、方差分析、Logistic回歸分析、Cox比例風(fēng)險回歸模型、主題分析法、框架分析法等統(tǒng)計分析方法，國內(nèi)研究以描述性統(tǒng)計分析為主，其次是Logistic回歸分析。

結(jié)直腸癌患者的就醫(yī)延遲研究對于我國癌癥防治工作具有重要意義，主要表現(xiàn)在以下兩方面：一方面，加強(qiáng)關(guān)于結(jié)直腸癌患者就醫(yī)行為影響因素方面的研究，挖掘更深層次的影響因素，為下一步進(jìn)行干預(yù)奠定基礎(chǔ)。另一方面，建立以各級癌癥防治中心為主體，醫(yī)院、疾控機(jī)構(gòu)密切配合，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動的癌癥綜合防治網(wǎng)絡(luò)，對已研究明確的影響因素進(jìn)行干預(yù)。同時，將國外已研究清楚的就醫(yī)延遲影響因素作為潛在可能的干預(yù)因素，制定干預(yù)方案，對結(jié)直腸癌高危人群進(jìn)行干預(yù)。

結(jié)直腸癌患者的就醫(yī)延遲是一個相當(dāng)復(fù)雜的過程，受到多種因素的影響。為了系統(tǒng)全面的研究結(jié)直腸癌患者就醫(yī)延遲及其影響因素，我們需從供方和需方兩個方面，個人、家庭、社區(qū)、社會四個維度進(jìn)行研究。同時，不僅要研究結(jié)直腸癌就醫(yī)延遲患者，及時就醫(yī)患者也值得我們關(guān)注，通過比較二者不同之處，以期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌患者就醫(yī)的積極因素，為下一步的健康教育工作提供思路。

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