周 萍,羅小婉,何一雄,林鈺葉,吳美芳
(南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛(ài)醫(yī)院婦科,廣東 中山 528400)
盆底支持結(jié)構(gòu)的缺陷、損傷及功能障礙可導(dǎo)致女性盆底功能障礙性疾病(female pelvic floor dysfunction,FPFD),如常見(jiàn)的壓力性尿失禁(urinary incontinence,UI)、盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)等。在中國(guó),其發(fā)病率為30%~50%,隨著人口老齡化,F(xiàn)PFD發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì),但及時(shí)就診率僅為25%,嚴(yán)重影響著女性身心健康和生活質(zhì)量[1]。FPFD實(shí)施手術(shù)治療,不僅費(fèi)用高,而且并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大等,而非手術(shù)治療,如電刺激生物反饋治療,卻具有簡(jiǎn)易、安全、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng),以及延遲患者手術(shù)時(shí)間等諸多優(yōu)點(diǎn)[2]。南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛(ài)醫(yī)院婦科對(duì)輕中度FPFD患者實(shí)施生物反饋電刺激治療,取得了較好的臨床療效,現(xiàn)將體會(huì)介紹如下。
于2017年1月至2018年6月,選取在南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛(ài)醫(yī)院就診的輕中度FPFD患者為病例來(lái)源,據(jù)相關(guān)研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[1-2],F(xiàn)PFD患者作為觀察組,其中尿失禁66例(Ⅰ級(jí)32例、Ⅱ級(jí)30例、Ⅲ級(jí)4例),子宮脫垂20例(Ⅰ級(jí)12例、Ⅱ級(jí)8例);年齡35~68歲,平均(42.2±3.3)歲;孕次1~5次,平均(2.5±0.7)次;產(chǎn)次1~4次,平均(2.1±0.3)次;陰道分娩62例,剖宮產(chǎn)24例。根據(jù)觀察組盆底功能、尿失禁和子宮脫垂構(gòu)成比和程度,按1:1匹配另外86例輕中度FPFD患者患者作為對(duì)照組,其中尿失禁66例(Ⅰ級(jí)31例、Ⅱ級(jí)31例、Ⅲ級(jí)4例),子宮脫垂20例(Ⅰ級(jí)13例,Ⅱ級(jí)7例);年齡34~69歲,平均(43.8±3.8)歲;孕次1~6次,平均(2.6±0.9)次;產(chǎn)次1~5次,平均(2.2±0.4)次;陰道分娩65例,剖宮產(chǎn)21例。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):符合PFD診斷標(biāo)準(zhǔn),盆底肌力≤Ⅲ級(jí),盆腔器官脫垂國(guó)際量化分期法(POP-Q)分度≤Ⅱ度;未接受過(guò)相關(guān)的盆底康復(fù)治療;無(wú)電刺激生物反饋治療的禁忌癥;自愿參加研究,配合全程治療,依從性佳;簽署知情同意書(shū),符合醫(yī)學(xué)倫理要求。排除標(biāo)準(zhǔn):生物反饋禁忌癥;電刺激治療的禁忌癥;依從不佳。本研究通過(guò)倫理委員會(huì)審核。
治療時(shí)間為6個(gè)月。對(duì)照組:采用單純盆底肌肉訓(xùn)練,進(jìn)行Kegel運(yùn)動(dòng)。具體方法如下:持續(xù)收縮肛門(mén)、會(huì)陰及陰道,持續(xù)10s、放松10s為1次,>120次/日,堅(jiān)持10周以上,同時(shí)訓(xùn)練間斷排尿(排尿時(shí)減緩尿流或停頓),尿失禁誘發(fā)前,收縮盆底肌,重點(diǎn)持續(xù)性?shī)A緊肛門(mén);快收快放,觸診肛提肌,做縮肛門(mén)動(dòng)作,大力收緊肛門(mén),持續(xù)3s,連續(xù)做15~30min,2~3次/日,不定期電話回訪,及時(shí)指導(dǎo)和監(jiān)督。
觀察組:在常規(guī)盆底肌肉訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,進(jìn)行電刺激生物反饋治療。具體方法如下:制定被動(dòng)的中高頻電刺激治療方案,采用法國(guó)盆底功能障礙治療儀(PHENLX USB4),調(diào)整電刺激強(qiáng)度,以患者感到盆底肌肉明顯收縮且能耐受不適的電流強(qiáng)度為最佳值,通常<100mA,20min/次,先實(shí)施試探性生物反饋、電刺激治療,刺激周期為刺激8s,放松8s,然后根據(jù)患者盆底Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)肌纖維的水平,選擇不同強(qiáng)度的生物反饋、電刺激,實(shí)施個(gè)體化治療方案,30min/次,2次/周,10次為1個(gè)療程。每療程30min,每位患者治療次數(shù)不得少于10次,6周內(nèi)完成,且2次/周,隔天或每天(單純電刺激治療除外)1次。
采用問(wèn)卷調(diào)查,評(píng)估研究對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)特征、妊娠和生產(chǎn)史等;使用法國(guó)盆底功能障礙評(píng)估儀(PHENLX USB 2),評(píng)估盆底功能;應(yīng)用尿失禁及盆底肌力評(píng)分表,評(píng)估尿失禁程度,據(jù)POP-Q分度法,評(píng)估盆腔器官脫垂程度;根據(jù)盆腔器官脫垂-尿失禁性功能問(wèn)卷(PISA-12),評(píng)估性生活質(zhì)量[3];通過(guò)盆底功能影響問(wèn)卷簡(jiǎn)表(PFIQ-7),評(píng)估生命質(zhì)量[4]。
建立Foxpro數(shù)據(jù)庫(kù),經(jīng)數(shù)據(jù)及邏輯檢錯(cuò)后,使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
治療后,盆底肌力康復(fù)至Ⅳ級(jí)以上,觀察組占79.07%(68/86),顯著高于對(duì)照組45.35%(39/86),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.798,P<0.05),見(jiàn)表1。觀察組盆底功能各指標(biāo)較對(duì)照組均有顯著改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表2。
表1治療后兩組盆底肌力改變情況的比較[n(%)]
表2治療后兩組盆底功能指標(biāo)改變情況的比較
治療后,尿失禁康復(fù)至0級(jí),觀察組占45.45%(30/66),顯著高于對(duì)照組24.24%(16/66),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);子宮脫垂康復(fù)至0度,觀察組占65.00%(13/20),顯著高于對(duì)照組30.00%(6/20),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3治療后兩組尿失禁和子宮脫垂情況的比較[n(%)]
治療后,較對(duì)照組而言,觀察組性生活質(zhì)量和生命質(zhì)量均顯著改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表4。
組別例數(shù)(n)性生活質(zhì)量(PISQ-12評(píng)分)生命質(zhì)量(PFIQ-7評(píng)分)觀察組8636.56±3.794.67±2.05對(duì)照組8634.46±3.513.89±1.78t3.7692.682P<0.01<0.05
目前,外科技術(shù)及生物材料的發(fā)展,促進(jìn)了FPFD盆底重建術(shù)的完善,但為了改善生活質(zhì)量,盆底肌肉鍛煉的臨床康復(fù)工作仍占重要地位[5]。FPFD主要是因?yàn)榕璧准×蜕窠?jīng)損傷所導(dǎo)致,即使無(wú)臨床癥狀,但盆底生理電已發(fā)生異常,深刻影響FPFD發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)防,因此,采取針對(duì)性電生理技術(shù),可預(yù)防和治療FPFD[6]。近年來(lái),已見(jiàn)諸多盆底肌肉訓(xùn)練應(yīng)用于FPFD的報(bào)道,但采取電刺激生物反饋治療FPFD及其療效評(píng)估的研究尚不多見(jiàn)。
電刺激生物反饋是FPFD保守治療的首選方法,雖然Kegel訓(xùn)練易學(xué)、易操作、經(jīng)濟(jì)、無(wú)明顯不良反應(yīng),療效明顯,可使輕癥患者手術(shù)平均延遲5年,但在臨床上很難把握,研究發(fā)現(xiàn)70%~80% FPFD患者進(jìn)行Kegel鍛煉時(shí),是腹部肌肉和臀大肌的收縮,療效自然不佳,甚至效果相反,更堪憂的是Kegel不能對(duì)Ⅰ、Ⅱ類(lèi)肌纖維進(jìn)行分別訓(xùn)練[7]。但生物反饋卻能提示盆底肌肉活動(dòng)是否正常,能及時(shí)指導(dǎo)盆底肌正確的訓(xùn)練,有效控制不良肌肉收縮,促進(jìn)條件反射形成,其機(jī)制如下:通過(guò)刺激,喚醒盆底肌肉收縮,提升Ⅰ、Ⅱ類(lèi)肌纖維肌力,生物反饋影響盆底肌肉纖維主動(dòng)收縮,盆底肌力、耐力和張力得到整體提高,盆底承托功能協(xié)調(diào)性獲得恢復(fù),從而改善臟器脫垂。因此,在一定程度上,生物反饋也可認(rèn)為是康復(fù)技術(shù),能強(qiáng)化治療效果,如盆底肌鍛煉后,患者癥狀改善率達(dá)到30%~80%[1,5];電刺激既是對(duì)神經(jīng)肌肉的直接刺激,又是對(duì)陰部神經(jīng)反射性刺激,該刺激喚醒了本體感受器,增強(qiáng)盆底肌群收縮力,引起肛提肌和尿道外括約肌間歇性收縮,加強(qiáng)控尿,此外,也啟動(dòng)了排尿中樞的反饋機(jī)制,抑制逼尿肌的興奮性,穩(wěn)定膀胱逼尿肌,增加膀胱容量,加強(qiáng)儲(chǔ)尿功能,同時(shí)配合生物反饋主動(dòng)收縮,提升盆底肌力,排尿協(xié)調(diào)性得到改善;因此,電刺激生物反饋可視為引起盆底肌肉被動(dòng)性訓(xùn)練的技術(shù)。有研究表明,電刺激改變盆底肌肉最大收縮的程度高于單純的盆底肌肉鍛煉[8]。本研究發(fā)現(xiàn),盆底肌力和盆底功能等客觀評(píng)估指標(biāo),觀察組較對(duì)照組均顯示出更好的療效,而尿失禁、子宮脫垂、性生活質(zhì)量和生命質(zhì)量等主觀評(píng)估指標(biāo),觀察組較對(duì)照組也均有顯著改善,與相關(guān)報(bào)道一致[9-11]。本研究發(fā)現(xiàn)確保電刺激生物反饋療效的關(guān)鍵:以盆底電生理及盆腹動(dòng)力學(xué)作為診斷基礎(chǔ),選擇個(gè)性化康復(fù)方案是預(yù)防和治療FPFD的最理想途徑;掌握正確方法,實(shí)施針對(duì)性的訓(xùn)練;患者體會(huì)治療的益處,激發(fā)自我效能,贏得依從和治療的維持和改善。
總之,本研究結(jié)果表明:較單純Kegel訓(xùn)練,電刺激生物反饋治療FPFD更有效促進(jìn)輕、中度PFD患者康復(fù),改善患者性生活及生命質(zhì)量,值得臨床推廣應(yīng)用。