李紅靜，方美群，吳筱花

(永康市中醫(yī)院，浙江 永康 321300)

異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)也稱宮外孕，是指受精卵在宮腔外著床，以輸卵管妊娠最常見，其主要是由輸卵管管腔及其周圍炎癥，導致管腔流通不暢，孕卵在輸卵管內(nèi)停留、著床、發(fā)育，最終致使輸卵管破裂或流產(chǎn)[1]。EP患者在輸卵管破裂或流產(chǎn)前臨床癥狀不明顯，也可有少量陰道出血、停經(jīng)或腹痛癥狀，破裂后則會出現(xiàn)急性劇烈腹痛、陰道出血等癥狀，有時甚至會出現(xiàn)休克現(xiàn)象，尤其是不明位置妊娠(pregnancies of unknown location，PUL)最終確診為EP，對患者的生活質(zhì)量、身體健康及生命安全均構(gòu)成了嚴重威脅[2]。本研究旨在比較早期EP患者和正常宮內(nèi)妊娠者的血清人絨毛膜性腺激素(β-human ehorionie gonadotropin，β-hCG)、孕酮(progesterone，P)及子宮內(nèi)膜厚度(endometrial thickness，ET)水平，探析上述3個指標在早期EP患者中的預測價值。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2018年1至12月在永康市中醫(yī)院就診的68例早期EP患者，另外選取同期在我院就診的72例正常宮內(nèi)妊娠者作為本次研究的對照組，對兩組患者的臨床資料進行回顧性分析。EP入選標準：①年齡22～43y，孕周6～7.5w，臨床資料完整者；②未合并重要臟器功能受損及腫瘤疾患者；③經(jīng)陰道超聲確診為EP。正常宮內(nèi)妊娠者入選標準：①年齡20～42y，孕周6～7w，臨床資料完整者；②未合并重要臟器功能受損及腫瘤疾患者；③經(jīng)陰道超聲確診為宮內(nèi)妊娠。排除標準：①子宮畸形患者；②存在嚴重軀體性疾患者；③存在精神疾病等不能配合此次研究者。記錄所有研究對象的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、孕次、產(chǎn)次、停經(jīng)時間等基本資料，本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意此次研究并簽署相關(guān)知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1血清β-hCG及P水平的檢測

清晨空腹抽取5mL肘靜脈血，由本院檢驗科采用化學發(fā)光法進行血清β-hCG及P水平的檢測。

1.2.2超聲檢查

患者排空膀胱后由專業(yè)的醫(yī)護人員采用經(jīng)陰道彩超探查技術(shù)對入選者進行檢查，探頭頻率7.5Hz。從橫、正切面對子宮全貌進行詳細觀測，在子宮正中矢狀切面距離宮底1cm處測量子宮內(nèi)膜前后層厚度。觀察宮腔內(nèi)有無孕囊、胚芽和原始心管搏動。之后對兩側(cè)附件從不同切面進行詳細掃描，同時檢測有無盆腔積液。

1.3宮內(nèi)妊娠和異位妊娠的診斷

患者排空膀胱后經(jīng)陰道超聲檢查，宮內(nèi)妊娠診斷標準：①宮腔內(nèi)可見孕囊；②附件區(qū)無異常。異位妊娠的診斷標準：①宮腔內(nèi)未見孕囊；②附件區(qū)可見不均質(zhì)混合回聲包塊。

1.4觀察指標

觀察組和對照組血清β-hCG及P水平、ET的差別，并分析各單項指標、聯(lián)合指標對EP的診斷價值。

1.5統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1兩組患者基線資料比較

兩組患者年齡、BMI、孕次、、停經(jīng)時間比較均無顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

項目觀察組(n=68)對照組(n=72)tP年齡(y)30.4±5.329.8±5.60.6500.523BMI(kg/m2)22.5±3.322.3±3.20.3640.726孕次2.9±0.82.6±0.90.4430.578產(chǎn)次1.1±0.71.2±0.60.1250.786停經(jīng)時間(w)6.1±1.16.3±1.01.1270.263

2.2兩組患者血清β-hCG及P水平、ET比較

觀察組患者的血清β-hCG及P水平、ET顯著低于對照組(均P<0.05)，見表2。

指標觀察組(n=68)對照組(n=72)tPβ-hCG(mIU/mL)1712.4±726.59004.3±877.938.734<0.01P(ng/mL)8.8±2.424.2±7.116.995<0.01ET(cm)8.2±2.611.5±2.37.967<0.01

2.3不同指標對于EP的診斷價值

以ROC曲線分析血清β-hCG及P水平、ET對EP的診斷價值，結(jié)果顯示血清β-hCG的預測價值最高，ET次之，P預測價值最低。ROC分析得出血清β-hCG為4 890.4 mIU/mL、P為30.19nmol/L、ET為16mm時可分別作為預測診斷EP的臨界值，分析不同指標聯(lián)合時對EP的診斷價值，結(jié)果顯示三項聯(lián)合預測價值最高(97.1%)，見圖1、圖2和表3。

圖1不同單項指標對EP的預測價值

Fig.1PredictivevaluesofdifferentindividualindicatorsforEP

圖2不同單項指標聯(lián)合對EP的預測價值

Fig.2PredictivevaluesofcombiningdifferentindividualindicatorsforEP

表3不同指標對于EP的診斷價值

3討論

3.1不明位置妊娠概述

早期妊娠女性大部分可以被及時診斷，然而仍有少量早孕婦的尿妊娠試驗結(jié)果呈弱陽性或陽性，而經(jīng)陰道超聲檢查卻無法探測到孕囊，即妊娠位置無法確定，稱之為PUL。隨著盆腔炎性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥等的發(fā)病率增加，EP的發(fā)病率也有上升趨勢，PUL部分結(jié)局為EP。近幾年，流產(chǎn)型EP逐漸增多，患者臨床癥狀不典型，易與其他內(nèi)外科疾病混淆，導致漏診或誤診。盡管目前對于不同指標在預測早期PUL中EP的價值已經(jīng)開展了研究，但臨床中仍有部分患者未能在早期及時準確的診斷，尤其是最終確診為EP者，對患者的生活質(zhì)量、身體健康及其家庭等均會造成一定的負面影響[3]。

3.2不同檢測方法對異位妊娠的診治

EP好發(fā)于輸卵管的峽部及壺腹部，部分患者會出現(xiàn)流產(chǎn)或突破出血等臨床癥狀。早期及時準確地診斷出EP對治療方法的選擇十分有利，可改善患者的臨床預后，同時還可以及早排除急性闌尾炎及黃體破裂等[4]。

血清β-hCG分泌于妊娠者胎盤的滋養(yǎng)層細胞，最早在妊娠約1周時即可通過血清測試檢測出，隨著妊娠時間的增加，正常血清β-hCG水平會呈增高趨勢[5]。有學者發(fā)現(xiàn)，β-hCG在早期EP患者中具有最突出的診斷價值[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的血清β-hCG及P水平明顯低于對照組(P<0.05)，提示血清β-hCG及P可輔助檢測早期EP患者，考慮原因可能是發(fā)生EP時，受精卵發(fā)育不良，無法確保充足的血液供應，影響了子宮滋養(yǎng)層細胞的正常生長發(fā)育過程，致使血清β-hCG分泌量降低，而β-hCG可以增進卵巢黃體向妊娠黃體轉(zhuǎn)換，從而生成P，故P生成量也顯著下降。

據(jù)報道，經(jīng)陰道超聲檢測患者ET值是EP者的重要診斷手段。有學者發(fā)現(xiàn)，妊娠女性的性激素分泌含量與自身體內(nèi)的ET值及回聲等關(guān)系密切，若經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果顯示孕婦ET變薄，則EP發(fā)生的可能性較大；相反則認為是宮內(nèi)早孕[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的ET值明顯低于對照組(P<0.05)，提示ET可輔助診斷EP。由于受檢查時間及孕齡等各種因素影響，常規(guī)超聲檢查不能準確辨別不典型或早期EP與未形成宮內(nèi)孕囊的正常妊娠，故ET聯(lián)合其它指標檢測可能可以顯著提高EP的診斷率[8]。本研究結(jié)果以ROC曲線分析血清β-hCG及P水平、ET對EP的診斷價值，結(jié)果顯示血清β-hCG的預測價值最高，ET次之，P預測價值最低。ROC分析得出血清β-hCG為4 890.4 mIU/mL、P為30.19nmol/L、ET為16mm可分別作為預測診斷EP的臨界值，分析不同指標聯(lián)合時對EP的診斷價值，結(jié)果顯示三項聯(lián)合預測價值最高(97.1%)，提示聯(lián)合檢測血清β-hCG、P水平及ET值在PUL早期EP患者中具有突出的診斷價值，這與以往的相關(guān)研究結(jié)果相似[9]。

綜上所述，聯(lián)合檢測血清β-hCG、P水平及ET值可及早診斷出PUL早期EP患者，對于可疑EP者應明確觀察。