金偉平　蒲柳艷

[摘要] 目的 探討術(shù)中前房注射曲安奈德在糖尿病性白內(nèi)障中的應(yīng)用。 方法 選取2012年1月～2018年2月眼科住院治療的糖尿病性白內(nèi)障患者72例（72眼），知情同意后采用拋硬幣法分成曲安奈德組（n=36）和對(duì)照組（n=36）。兩組均在在表面麻醉下行超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，曲安奈德組術(shù)中側(cè)切口注入1 mg曲安奈德和復(fù)方平衡鹽溶液以維持前房。對(duì)照組按常規(guī)方法注入復(fù)方平衡鹽溶液以形成維持前房。觀察并比較兩組術(shù)后角膜水腫、瞳孔粘連、前房纖維蛋白滲出及后囊渾濁的發(fā)生率。 結(jié)果 曲安奈德組術(shù)后角膜水腫發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=4.50，P<0.05）。兩組術(shù)后瞳孔粘連發(fā)生率相接近（χ2=0.26，P>0.05）。曲安奈德組術(shù)后前房輕、中、重度滲出總發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=6.77，P<0.01）。曲安奈德組術(shù)后后囊渾濁的發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=4.13，P<0.05）。 結(jié)論術(shù)中前房注射曲安奈德在糖尿病性白內(nèi)障中的應(yīng)用效果較確切，能顯著減輕術(shù)后角膜水腫和前房纖維蛋白滲出，降低后囊渾濁的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 白內(nèi)障;糖尿病性;前房;曲安奈德

[中圖分類號(hào)] R776.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）12-0081-04

Application of triamcinolone acetonide injected into anterior chamber during the operation on diabetic cataract

JIN Weiping1? ?PU Liuyan2

1.Eye Center， Zhoushan Peoples Hospital in Zhejiang Province，Zhoushan? ?316000，China;2.Women's Protection Section， Maternal and Child Health Hospital District of Zhoushan Peoples Hospital（Maternal and Child Health Hospital of Zhoushan City） in Zhejiang Province， Zhoushan? ?316000，China

[Abstract] Objective To discuss the application of triamcinolone acetonide injected into anterior chamber during the operation on diabetic cataract. Methods 72 cases of patients（72 eyes） with diabetic cataract， who were given the medical treatment in Department of Ophtalmology from January 2012 to February 2018， were selected， and divided into triamcinolone acetonide group（n=36） and control group（n=36） by tossing the coin after the informed consent. The patients in two groups were given phacoemulsificationcataract extraction？combined with？intraocular lens implantation under topical anesthesia， while the patients in triamcinolone acetonide group were given 1mg triamcinolone acetonide and compound equilibrium salt solution， which were injected into lateral incision， to maintain anterior chamber. The occurrence rates of corneal edema， caligo pupillae， fibrous exudation of the anterior chamber and again capsulorhexis of patients in two groups were observed and compared after the operation. Results The occurrence rate of corneal edema after the operation of patients in triamcinolone acetonide group was lower than that in control group（χ2=4.50， P<0.05）. The occurrence rates of caligo？pupillae in both groups were approximate（χ2=0.26，P>0.05）. The total occurrence rates of light， mediate and severe exudation of anterior chamber of patients in triamcinolone acetonide group after the operation were much lower than those in control group（χ2=6.77， P<0.01）. The occurrence rate of again capsulorhexis of patients in triamcinolone acetonide group after the operation was much lower than that in control group（χ2=4.13， P<0.05）. Conclusion The application of triamcinolone acetonide injected into anterior chamber has reliable curative effect on diabetic cataract during the operation， which can obviously reduce the corneal edema and fibrous exudation of the anterior chamber， as well as the occurrence rate of again capsulorhexis.

[Key words] Cataract;Diabetic;Anterior chamber;Triamcinolone acetonide

白內(nèi)障是糖尿病患者較常見的眼部并發(fā)癥之一，是引起糖尿病患者低視力和致盲的常見眼病[1，2]。超聲乳化手術(shù)是治療白內(nèi)障的最常用的術(shù)式，但部分患者可術(shù)后發(fā)生明顯的炎癥反應(yīng)，不僅出現(xiàn)前房炎癥滲出和后囊渾濁等多種并發(fā)癥，而且使得傷口愈合不佳，影響患者的視力恢復(fù)。糖尿病性白內(nèi)障患者手術(shù)后發(fā)生炎癥反應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率及程度明顯高于普通白內(nèi)障患者，如何有效控制糖尿病性白內(nèi)障手術(shù)的并發(fā)癥是眼科的熱點(diǎn)問(wèn)題之一[3，4]。以往臨床上常采用需皮質(zhì)類固醇結(jié)膜下注射或滴眼液長(zhǎng)期滴眼來(lái)預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后炎癥，但患者痛苦大，維持時(shí)間短，副作用大，效果不理想[5，6]。曲安奈德是一種常用的長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中前房注射曲安奈德應(yīng)用于糖尿病性白內(nèi)障具有一定的效果[7，8]。本研究分析了術(shù)中前房注射曲安奈德在糖尿病性白內(nèi)障中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2018年2月在我院眼科住院治療的糖尿病性白內(nèi)障患者72例（72眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：（1）患者已確診為糖尿病，且血糖控制較平穩(wěn)，空腹血糖<8.5 mmol/L;（2）晶狀體核硬度分級(jí)按Emery標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅲ～Ⅳ級(jí)核。排除標(biāo)準(zhǔn)[10]：（1）曾有眼內(nèi)手術(shù)病史或增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者;（2）既往有葡萄膜炎、青光眼、玻璃體渾濁、視網(wǎng)膜脫離和眼球萎縮等眼病。知情同意后采用拋硬幣法將納入的72例糖尿病性白內(nèi)障患者分成曲安奈德組（n=36）和對(duì)照組（n=36）。兩組性別構(gòu)成、年齡分布、眼別和空腹血糖等比較差異相接近（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

兩組均在表面麻醉下行超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)中進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離和分層，植入同一類型人工晶狀體治療。曲安奈德組術(shù)中側(cè)切口注入1 mg曲安奈德注射液（昆明積大制藥公司，規(guī)格：40 mg/1mL，國(guó)藥準(zhǔn)字：H53021604）和復(fù)方平衡鹽溶液以維持前房。對(duì)照組按常規(guī)方法注入復(fù)方平衡鹽溶液以形成維持前房。觀察并比較兩組術(shù)后角膜水腫、瞳孔粘連、前房纖維蛋白滲出及后囊渾濁的發(fā)生率。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 角膜水腫和瞳孔粘連的判斷? 角膜水腫是指裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)角膜腫脹或發(fā)炎;瞳孔粘連是指瞳孔緣與晶狀體前囊之間存在點(diǎn)狀或輪輻狀粘著，瞳孔變形。

1.3.2 前房纖維蛋白滲出的判斷? 患者于裂隙燈下觀察并判斷前房纖維蛋白滲出的情況，根據(jù)Moon[9]法分級(jí)法分為三度。輕度：裂隙燈下可以查到，無(wú)明顯的瞳孔粘連;中度：裂隙燈下及肉眼均可見，無(wú)明顯的瞳孔后粘連;重度：肉眼可見，有瞳孔后粘連或有前房絮狀滲出。

1.3.3 后囊渾濁的判斷? 參考Kruge分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[11]，其中Ⅰ級(jí)：輕度渾濁眼底能看清;Ⅱ級(jí)：中度渾濁，眼底部分模糊不清;Ⅲ級(jí)：明顯渾濁，眼底不可見或周邊部環(huán)狀皮質(zhì)增生，明顯影響視力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩術(shù)后角膜水腫及瞳孔粘連情況的比較

曲安奈德組術(shù)后角膜水腫發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=4.18，P<0.05）。兩組術(shù)后瞳孔粘連發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.26，P>0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后前房纖維蛋白滲出率比較

曲安奈德組術(shù)后前房輕、中、重度纖維蛋白滲出總發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=6.77，P<0.01）。見表3。

2.3 兩組術(shù)后后囊渾濁發(fā)生率比較

曲安奈德組患者術(shù)后后囊渾濁的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=4.13，P<0.01）。見表4。

3 討論

隨著生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)且年齡逐漸年輕化，而白內(nèi)障作為糖尿病在眼部的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致糖尿病患者低視力和致盲的重要原因。多項(xiàng)研究[12-14]發(fā)現(xiàn)糖尿病性白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥明顯高于普通白內(nèi)障患者，這主要是與糖尿病自身疾病特點(diǎn)和手術(shù)創(chuàng)傷的有關(guān)，一方面由于糖尿病患者角膜內(nèi)皮、虹膜、晶狀體囊袋等均較普通白內(nèi)障患者硬化、脆弱，術(shù)中易刺激或損傷虹膜組織，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加并發(fā)癥的發(fā)生;另一方面，由于手術(shù)創(chuàng)傷，眼血-房水屏障遭到受損，虹膜通透性上升，易發(fā)生術(shù)后前房早期炎癥反應(yīng)、房水蛋白濃度增加及纖維素性滲出。因此，減輕術(shù)后的前房炎癥反應(yīng)是減少糖尿病性白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。以往臨床上對(duì)白內(nèi)障患者術(shù)后前房炎癥反應(yīng)的控制主要是依靠局部或全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。而對(duì)于糖尿病患者口服或全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并發(fā)癥較多，臨床上只通過(guò)局部點(diǎn)滴或者結(jié)膜下注射糖皮質(zhì)激素的給藥方式，但由于角膜屏障以及血-房水屏障的影響，同時(shí)，局部點(diǎn)眼藥水的給藥方式難以達(dá)到理想的前房濃度，頻繁的點(diǎn)滴有角膜毒性反應(yīng)以及結(jié)膜下注射糖皮質(zhì)激素的順應(yīng)性差，易于發(fā)生結(jié)膜下出血等因素的影響，往往既難以達(dá)到控制效果，易造成角膜上皮脫落、鞏膜穿孔，會(huì)降低患者依從性，增加患者痛苦[15-18]。

曲安奈德是一種代表性的長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)而持久的抑制免疫反應(yīng)、抑制炎癥反應(yīng)和抗過(guò)敏作用，可拮抗炎癥細(xì)胞分泌炎癥介質(zhì)，阻止中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞向炎癥處遷移、聚集及活化;抑制人工晶狀體表面細(xì)胞反應(yīng)及減少炎癥細(xì)胞粘附;并能抑制小梁上皮細(xì)胞、纖維細(xì)胞和巨嗜細(xì)胞的分裂增生，降低血管和細(xì)胞炎癥滲出，抑制新生血管形成，有效阻止纖維膜的形成;阻止巨噬細(xì)胞吞噬抗原，提高血管敏感性，減少體液外滲與局部充血;還能穩(wěn)定溶酶體膜，降低炎癥血管的滲透性，進(jìn)而阻止毛細(xì)血管擴(kuò)張，從而穩(wěn)定房水屏障，保護(hù)血-房水屏障，最終抑制了纖維蛋白滲出，為有效預(yù)防和治療白內(nèi)障術(shù)后前房炎癥反應(yīng)，減少滲出提供理論;同時(shí)曲安奈德抗炎作用較強(qiáng)，其藥物半衰期是5 h，且局部用藥時(shí)吸收緩慢，藥效可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)2～3周時(shí)間，從而發(fā)揮出更為長(zhǎng)效的作用效果，能顯著地降低患者激素使用量，同時(shí)有利于減少并發(fā)癥[19-21]。Gills JP等[22]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)總前房?jī)?nèi)注射曲安奈德可防治白內(nèi)障術(shù)后炎癥反應(yīng)， 降低術(shù)后并發(fā)癥，還減少局部給予糖皮質(zhì)激素滴眼液的用量，減輕了患者的痛苦。Martin R等[23]研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后球周注射曲安奈德比口服糖皮質(zhì)激素更能有效減少前房炎癥反應(yīng)、黃斑水腫和后囊渾濁等術(shù)后并發(fā)癥，且術(shù)后矯正視力較好，且無(wú)明顯眼壓升高等并發(fā)癥。本研究示曲安奈德組患者術(shù)后角膜水腫發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組術(shù)后瞳孔粘連發(fā)生率相接近，曲安奈德組術(shù)后前房輕、中、重度纖維蛋白滲出總發(fā)生率和術(shù)后后囊渾濁的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。提示術(shù)中前房注射曲安奈德在糖尿病性白內(nèi)障中的應(yīng)用效果較確切，能顯著減輕術(shù)后角膜水腫和前房纖維蛋白滲出，降低后囊渾濁的發(fā)生率。本文推測(cè)認(rèn)為糖尿病性白內(nèi)障術(shù)中前房?jī)?nèi)注射曲安奈德可抑制炎癥反應(yīng)，減少纖維蛋白樣滲出;抑制小梁上皮細(xì)胞、纖維細(xì)胞和巨嗜細(xì)胞的分裂增生，有效阻止纖維膜的形成;穩(wěn)定房水屏障，減少局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類滴眼液而導(dǎo)致的干眼癥，減少角膜與結(jié)膜的刺激，提高了患者的依從性。

總之，術(shù)中前房注射曲安奈德在糖尿病性白內(nèi)障中的應(yīng)用效果較確切，能顯著減輕術(shù)后角膜水腫和前房纖維蛋白滲出，降低后囊渾濁的發(fā)生率。

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（收稿日期：2018-12-05）