楊駿宇　陳文顯　張鳴杰

[摘要] 目的 探討超聲引導下胰腺占位穿刺在診斷胰腺癌中的應用價值。 方法 將我院肝膽胰外科于2015年3月～2017年6月收治的55例疑似胰腺癌患者作為研究對象，所有患者均在超聲引導下行胰腺占位穿刺活檢，對上述所有患者的臨床病歷資料進行回顧性分析。 結(jié)果 55例患者均接受超聲引導下胰腺占位穿刺活檢，53例患者成功獲取病理組織樣本，穿刺成功率為96.36%，其中44例患者的穿刺活檢取樣標本長度超過5 mm，取材滿意率為83.02%。41例患者經(jīng)胰腺占位穿刺活檢發(fā)現(xiàn)癌細胞，最終經(jīng)術(shù)后病理證實全部明確為惡性腫瘤。胰腺頭部、胰腺頸部、胰腺體部、胰腺尾部的穿刺成功率分別為94.74%、100.00%、100.00%、93.75%。病灶直徑在1.0～2.0 mm、2.0～3.0 mm、3.0 mm以上的穿刺成功率分別為100.00%、97.22%、92.31%。不同病灶部位、不同病灶直徑之間的胰腺腫瘤的穿刺成功率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。超聲引導下胰腺占位穿刺在診斷胰腺癌的陽性預測值、陰性預測值分別為100.00%、58.33%，敏感度、特異度和準確度分別為89.13%、100.00%、90.57%。穿刺活檢后，13例患者出現(xiàn)上腹疼痛，經(jīng)長期隨訪未見腹腔或穿刺道種植等其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 超聲引導下胰腺占位穿刺在診斷胰腺癌上具有定位準確、安全性較好等特點，能夠使多數(shù)患者獲得明確的病理診斷，值得在臨床上積極推廣。

[關(guān)鍵詞] 胰腺腫瘤;超聲引導;胰腺占位病變;穿刺活檢

[中圖分類號] R445.1;R657.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）12-0092-04

Application of ultrasound-guided pancreatic mass puncture in the diagnosis of pancreatic cancer

YANG Junyu1 CHEN Wenxian1 ZHANG Mingjie2

1.Department of Ultrasound， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China;2.Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery，Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province，Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To investigate the application value of ultrasound-guided pancreatic mass puncture in the diagnosis of pancreatic cancer. Methods A total of 55 patients with suspected pancreatic cancer who admitted from March 2015 to June 2017 were enrolled in our hospital. All patients underwent ultrasound-guided pancreatic mass biopsy. Clinical records of all patients were retrospectively analyzed. Results All 55 patients underwent ultrasound-guided pancreatic mass biopsy. 53 patients successfully obtained pathological tissue samples. The successful rate of puncture was 96.36%. The diameter of the biopsy specimens of 44 patients exceeded 5 mm， and the satisfaction rate was 83.02%. 41 patients were found to have cancer cells by pancreatic mass biopsy， and all of them were confirmed to be malignant tumors after postoperative pathology. The puncture success rates of the pancreas head， pancreatic neck， pancreatic body， and pancreas tail were 94.74%， 100.00%， 100.00%， and 93.75%， respectively.The puncture success rates of lesions with diameters of 1.0 to 2.0 mm， 2.0 to 3.0 mm， and 3.0 mm or more were 100.00%， 97.22%， and 92.31%， respectively. There was no significant difference in the success rate of pancreatic tumor between different lesions and different lesion diameters（P>0.05）. The positive predictive value and negative predictive value of ultrasound-guided pancreatic mass puncture in the diagnosis of pancreatic cancer were 100.00% and 58.33%， respectively. The sensitivity， specificity and accuracy were 89.13%， 100.00% and 90.57%， respectively. After the needle biopsy， 13 patients developed upper abdominal pain. After long-term follow-up， no other serious complications such as abdominal cavity or puncture grafting occurred. Conclusion Ultrasound-guided pancreatic mass-occupying puncture has the characteristics of accurate positioning and good safety in the diagnosis of pancreatic cancer， which can enable most patients to obtain clear pathological diagnosis and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Pancreatic neoplasms; Ultrasound guidance; Pancreatic lesions; Needle biopsy

胰腺癌由于其解剖位置和早期癥狀缺乏特征性，早期診斷依舊是臨床醫(yī)師面臨的重要難題，臨床約有80%的胰腺癌患者在確診時已處于晚期[1]。借助超聲、CT、MRI等影像學手段能夠?qū)σ认侔┑牟∽兾恢米鞒鰷蚀_診斷，然而難以進一步對其性質(zhì)做出鑒別，術(shù)后病理學結(jié)果依舊是診斷胰腺癌的“金標準”[2]。直視下進行穿刺活檢作為獲取組織病理學的可靠方法，其過程較為復雜，且胰腺占位性病變病灶周圍毗鄰多個腹腔器官和大血管，穿刺活檢風險較高[3-4]。本研究在超聲引導下對55例胰腺實性占位病變患者進行胰腺占位穿刺，通過對其臨床病歷資料進行回顧性分析，旨在探討超聲引導下胰腺占位穿刺在胰腺癌診斷上的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

將2015年3月～2017年6月我院肝膽胰外科收治的55例疑似胰腺癌患者作為研究對象，所有患者均經(jīng)腹部超聲、CT、MRI檢查明確為胰腺實性占位性病變，臨床主要表現(xiàn)為上腹部不適、腰部疼痛等，排除伴有嚴重心肺功能不全、肝腎功能異常等相關(guān)性疾病者。55例患者中，男33例，女22例，患者年齡48～76歲，平均（65.43±5.96）歲。病灶最大徑線21～76 mm，平均（38.74±6.35）mm。病灶位置：胰體頭部11例，頸部8例，體部10例，尾部26例。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準，所有患者對本研究具體內(nèi)容詳細知情，且均在知情同意書上簽字。

1.2方法

所有患者均在超聲引導下行胰腺占位穿刺活檢，儀器選擇PhilipsIU22超聲診斷儀，探頭頻率2.0～5.0 MHz。選擇意大利普利塞18G×10軟組織切割活檢針以及相配套的半自動活檢槍。

患者空腹8 h后行常規(guī)超聲檢查，患者取仰臥位對其病灶大小、形態(tài)、回聲情況以及與周圍臟器、血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系進行觀察，借助彩色多普勒超聲檢查對病灶內(nèi)部血流情況以及與周圍血管的關(guān)系進行觀察，明確穿刺路徑及進針角度、深度，選擇進針入路時要注意避開正常胰腺組織以及大血管，確認無誤后于體表進行標記（圖1）。對于病灶顯示困難的患者，通過變更體位、探頭加壓等措施以盡可能明確病灶，直至獲得滿意的聲像圖及穿刺路徑（圖2）。

常規(guī)消毒鋪巾后行局部麻醉，在超聲引導下將穿刺活檢針停留至預判病灶上方的皮下組織，再次明確病灶位置和穿刺路徑，叮囑患者屏息后快速將穿刺活檢針刺入病灶。穿刺活檢針刺入病灶后觸發(fā)活檢槍扳機，之后快速退針，并將探頭原位加壓穿刺部位。采用10%福爾馬林固定獲取的病理組織樣本后送檢，所有患者均常規(guī)穿刺2針，以樣本組織長度在5 mm以上為取材滿意。

穿刺活檢后平臥留觀40 min，之后繼續(xù)禁食3～6 h，對其生命體征及腹部體征狀況進行密切觀察，禁食后頭餐以清淡流食為主，如出現(xiàn)腹痛等不適癥狀時及時通知主治醫(yī)師。

1.3診斷標準

最終診斷結(jié)果以術(shù)后病理學結(jié)果為準，對于臨床表現(xiàn)與術(shù)后病理學結(jié)果不吻合的，以隨訪1年后的結(jié)果為最終診斷：1年內(nèi)病情出現(xiàn)進展（影像學結(jié)果顯示病灶明顯增大、增多或出現(xiàn)新病灶）或死亡的，視為惡性;1年內(nèi)隨訪未見病灶明顯進展或臨床表現(xiàn)良好的則視為良性[5]。

1.4觀察指標

對55例疑似胰腺癌的穿刺情況、穿刺活檢結(jié)果進行統(tǒng)計分析，觀察比較患者病灶部位、大小與穿刺成功率的關(guān)系。以最終病理學診斷為標準，計算胰腺占位穿刺在診斷胰腺癌上的陽性預測值、陰性預測值以及敏感度、特異度和準確度，統(tǒng)計穿刺活檢后出現(xiàn)的不良反應情況。

1.5統(tǒng)計學方法

本研究選擇SPSS20.0對各項數(shù)據(jù)進行分析比較，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗進行，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 55例患者的穿刺情況

55例患者均接受胰腺占位穿刺活檢，50例患者經(jīng)針道直達病灶，5例患者經(jīng)正常胰腺組織抵達病灶。53例患者成功獲取病理組織樣本，穿刺成功率96.36%。其中44例患者的穿刺活檢取樣標本長度超過5 mm，取材滿意率為83.02%（44/53）。

2.2穿刺活檢結(jié)果

53例患者當中，有41例患者經(jīng)胰腺占位穿刺活檢發(fā)現(xiàn)癌細胞，最終經(jīng)組織病理學檢查和免疫組織化學檢查全部明確為惡性腫瘤。12例經(jīng)胰腺占位穿刺活檢診斷為良性的患者，4例見組織液、壞死，2例為血液成分，3例為增生腺上皮細胞，2例見炎性和上皮細胞，1例見大量中性細胞，最終病理學證實5例為惡性;其余7例為良性（其中胰腺炎3例、胰腺囊腫3例、胰腺結(jié)核1例）。

2.3病灶部位、大小與穿刺成功率的關(guān)系

胰腺頭部、胰腺頸部、胰腺體部、胰腺尾部的穿刺成功率分別為94.74%、100.00%、100.00%、93.75%。病灶直徑在1.0～2.0 mm、2.0～3.0 mm、3.0 mm以上的穿刺成功率分別為100.00%、97.22%、92.31%。不同病灶部位、不同病灶直徑之間的胰腺腫瘤的穿刺成功率比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1、2。

2.4 穿刺診斷情況

以最終病理學診斷為標準，胰腺占位穿刺在診斷胰腺癌上的陽性預測值、陰性預測值分別為100.00%（41/41）、58.33%（7/12），敏感度、特異度和準確度分別為89.13%（41/46）、100.00%（7/7）、90.57%（48/53）。見表3。

2.5穿刺的不良反應

穿刺活檢后，13例患者出現(xiàn)上腹疼痛，其中輕度10例，中度3例，經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)，經(jīng)長期隨訪未見腹腔或穿刺道種植等其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

胰腺癌作為目前癌癥相關(guān)死亡的主要原因之一，相關(guān)研究結(jié)果表明，胰腺癌的5年生存率小于5%[6-7]。分析原因，主要是胰腺癌通常是遲發(fā)性癥狀，發(fā)病后癌細胞組織生長迅速，明確診斷時已處于發(fā)病晚期，多數(shù)患者在確診時已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[8]。及早診斷對于胰腺癌的臨床治療和預后至關(guān)重要。

通過超聲、CT、MRI等影像學手段能夠準確、快速地發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變的存在[9]，但難以進一步對其良惡性造成鑒別診斷，最終確診還必須依賴于病理學診斷。直視下穿刺活檢作為獲取組織病理學的可靠方法，操作過程繁復，且胰腺占位性病變病灶周圍毗鄰多個腹腔器官和大血管，穿刺活檢風險較高[10-11]。超聲引導下胰腺占位穿刺可在超聲檢查結(jié)果的引導下使穿刺針快速、準確地進入靶向病灶，具有極高的特異性和準確性[12]。

盡管組織病理學是明確診斷胰腺癌的“金標準”，但超聲引導下胰腺占位穿刺與其他類型的穿刺活檢一樣受樣本大小、取材位置等因素的影響而出現(xiàn)誤診、漏診情況出現(xiàn)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，超聲引導下胰腺占位穿刺在診斷胰腺癌上的陽性預測值、陰性預測值分別為100.00%、58.33%，敏感度、特異度和準確度分別為89.13%、100.00%、90.57%。分析原因，可能是穿刺路徑未能達到腫瘤組織所在位置和深度有關(guān)。因此，超聲引導下胰腺占位穿刺的關(guān)鍵在于超聲檢查能夠準確顯示胰腺病灶位置，合理選擇穿刺路徑[15]。對于穿刺活檢的組織病理學結(jié)果與臨床表現(xiàn)不一致的，可再次進行穿刺活檢以減少因取材位置不當而造成的誤診、漏診等情況。

超聲引導下胰腺占位穿刺的穿刺安全性廣受關(guān)注，多數(shù)研究表明該方法是安全可靠的[16-17]。理論上，胰腺穿刺活檢存在一定的危險性，因為胰腺位置位于腹膜后間隙，位置較為深入，前方為胃和橫結(jié)腸，胰頭周圍分布有十二指腸、膽管和血管存在[18-19]。超聲引導下胰腺占位穿刺不可避免地對胰腺前方和附近臟器造成穿刺損傷，且穿刺胰腺本身也可能會引起胰腺并發(fā)癥，因此胰腺穿刺活檢存在一定風險[20]。然而，胰腺病變多數(shù)向前方隆突，實際操作中可采用探頭局部加壓的方式使胰腺病變盡量貼近腹壁，既能有效避開前方的胃腸道組織，同時又能夠有效縮短穿刺路徑，減少穿刺損傷其他臟器的概率[21]。本研究結(jié)果顯示，55例患者在超聲引導下進行胰腺占位穿刺，穿刺活檢后由13例患者出現(xiàn)上腹疼痛，長期隨訪未見有腹腔或穿刺道種植嚴重并發(fā)癥發(fā)生。表明超聲引導下胰腺占位穿刺安全可靠，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，超聲引導下胰腺占位穿刺活檢具有快速確診、創(chuàng)傷小、安全性良好等特點，能夠使多數(shù)患者獲得明確的病理診斷。超聲引導下胰腺占位穿刺在有效提高取材準確性的同時，還能夠為臨床診治提供病變與周圍組織、血管的關(guān)系，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，在一定程度上促進了穿刺活檢技術(shù)的發(fā)展。目前相當一部分基層醫(yī)院并不具備實施超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺的設備及相關(guān)技術(shù)，而超聲引導下胰腺占位穿刺對設備要求不高，更容易在基層醫(yī)院廣泛推廣與使用。

[參考文獻]

[1] 石娟，董衛(wèi)國.超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺對胰腺癌的診斷價值[J].胃腸病學和肝病學雜志，2018，27（1）：39-42.

[2] Tyng CJ，Almeida MFA，Barbosa PNV，et al. Computed tompgraphy-guided percutaneous core needle biopsy in pancreastic tumor diagnosis[J].WJG，2015，21（12）：3579-3586.

[3] 李茂全.晚期胰腺癌介入治療臨床操作指南（試行）（第二版）[J].臨床放射學雜志，2018，37（1）：6-16.

[4] 黃強，劉臣海，彭斌，等.超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺活檢（EUS-FNA）在胰腺占位性病變中的診斷價值及安全性評估[J].肝膽外科雜志，2016，24（3）：175-178.

[5] Yamaguchi K，Okusaka T，Shimizu K，et al. Committee for revision of clinical guidelines for pancreatic cancer of the Japan pancreas society. Clinical practice guidelines for pancreatic cancer？2016 from the Japan pancreas society：A synopsis[J]. Pancreas，2017，46（5）：595-604.

[6] 魏玨，李彬彬，蔣計生，等.超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺術(shù)在實性成分為主的胰腺腫瘤中的診斷價值[J].上海醫(yī)學，2017，40（12）：731-735.

[7] 史秋生，張焱鋒，王晶，等.超聲引導經(jīng)皮粗針穿刺活檢胰腺實性占位病變的安全性及臨床價值[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2016，18（5）：342-344.

[8] 劉倩怡，單宏波.超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺對胰腺腫瘤的診斷價值[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2014，19（6）：396-398.

[9] 邢玲溪，史秋生，賈超，等.超聲引導下粗針穿刺活組織病理學檢查診斷胰腺占位性病變的臨床應用價值[J].中華醫(yī)學超聲雜志（電子版），2014，11（5）：429-433.

[10] 余保平，馮秋曲，丁祥武.超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺活檢對胰腺占位病變的診斷價值[J].臨床消化病雜志，2016，28（2）：67-70.

[11] 胡炯，李寧，陳棟暉，等.影像引導下經(jīng)皮胰腺占位性病變穿刺活檢臨床實踐[J].腫瘤，2014，34（2）：158-162.

[12] 劉煥英，劉愛玲，趙鳳梅.胰腺占位性病變的CT導引穿刺活檢診斷分析[J].實用醫(yī)藥雜志，2014，31（5）：431-432.

[13] 馮勇，張晉，馬大偉，等.CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢對胰腺癌的診斷價值[J].中國腫瘤外科雜志，2014，6（4）：233-235.

[14] 吳麗權(quán)，朱薇，李躍，等.超聲和超聲內(nèi)鏡引導下穿刺活檢術(shù)在胰腺結(jié)核中的診斷分析[J].實用醫(yī)學雜志，2017， 33（8）：1357-1359.

[15] 文明，張超彥，鄒曉平.胰腺占位性疾病行超聲內(nèi)鏡細針穿刺術(shù)結(jié)果分析[J].北京醫(yī)學，2017，39（1）：36-40.

[16] Yoon WJ，Brugge WR. The safety of endoscopic ultrasoundguided fine-needle aspiration of pancreatic cystic lesions[J]. Endoscopic Ultrasound，2015，4（4）：289-292.

[17] 黃平，張筱鳳，呂文，等.術(shù)前超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺對可切除胰腺癌診斷之安全性和準確性的探討[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，22（7）：5-9.

[18] 匡冬冬，韓靈敏.B超引導下經(jīng)皮穿刺活檢胰腺腫物17例報告[J].中外醫(yī)療，2014，33（6）：37-38.

[19] 莊博文，徐明，周路遙，等.超聲引導下經(jīng)皮細針穿刺活檢診斷胰腺病變[J].中國醫(yī)學影像技術(shù)，2015，31（10）：1549-1553.

[20] Yang RY，Ng D，Jaskolka JD，et al . Evaluation of percutaneous ultrasound-guided biopsies of solid mass lesions of the pancreas：A centers 10-year experience[J]. Clinic Imaging，2015，39（1）：62-65.

[21] 宋繼中，張開光，張明黎，等.超聲內(nèi)鏡引導細針穿刺對胰腺癌的診斷價值[J].中華消化病與影像雜志（電子版），2014，4（5）：19-21.

（收稿日期：2018-12-22）