劉霞 甄飛 張蝶 孟繁興

摘要：目的? 探討單側(cè)頸動脈不同狹窄程度與一級側(cè)支循環(huán)建立的相關(guān)性，以及一級側(cè)支循環(huán)開放與中醫(yī)體質(zhì)分布的關(guān)系。方法? 選取經(jīng)頸動脈超聲、CT血管成像（CTA）確診的單側(cè)頸動脈狹窄（狹窄率≥50%）患者80例，以北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗（NASCET）標(biāo)準(zhǔn)分為中度狹窄組、重度狹窄組及閉塞組。采用磁共振血管造影（MRA）、CTA評估各組一級側(cè)支循環(huán)開放類型及例數(shù);所有入組患者分為側(cè)支開放組與無側(cè)支開放組，分析一級側(cè)支循環(huán)開放與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系。結(jié)果? 3組一級側(cè)支循環(huán)開放比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;重度狹窄組與中度狹窄組、閉塞組前交通動脈（ACOA）開放比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;3組后交通動脈（PCOA）開放比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。一級側(cè)支開放組與無開放組患者體質(zhì)分布比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），平和質(zhì)患者一級側(cè)支循環(huán)建立更好，痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)、陰虛質(zhì)患者開放不良;頸動脈不同狹窄程度與體質(zhì)分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 頸動脈狹窄程度與一級側(cè)支循環(huán)建立具有相關(guān)性，重度狹窄患者一級側(cè)支開放更為多見，尤其是ACOA開放;一級側(cè)支循環(huán)的建立與中醫(yī)體質(zhì)有密切關(guān)系。

關(guān)鍵詞：頸動脈狹窄;一級側(cè)支循環(huán);中醫(yī)體質(zhì);大腦動脈環(huán)

中圖分類號：R277.748??? 文獻標(biāo)識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）06-0023-05

Abstract： Objective To explore the correlation between the degree of unilateral carotid artery stenosis and the establishment of primary collateral circulation， and the relationship between the opening of the primary collateral circulation and the distribution of TCM constitutions. Methods Totally 80 patients with unilateral carotid stenosis （stenosis rate ≥50%） diagnosed by carotid ultrasonography and computed tomography angiography （CTA） were divided into three groups： the moderate， the severe stenosis and the occlusion groups according to North American symptomatic carotid endarterectomy trial （NASCET）. Magnetic resonance angiography （MRA） and CTA were used to evaluate the type and number of collateral circulations in each group. After all patients were divided into collateral open/closed group， the relationship of primary collateral circulation with TCM constitutions was investigated. Results There was statistical significance in the open rate of primary collateral circulation in three groups （P<0.05）; there was statistical significance in the anterior communicating artery （ACOA） open of the severe stenosis group compared with moderate stenosis group and occlusion group （P<0.05）; while there was no statistical significance in posterior communicating artery （PCOA） open of the three groups （P>0.05）. There was statistical significance in TCM constitution distribution between the open and the closed （P<0.05）. The peaceful constitution has better primary

基金項目：北京中醫(yī)藥大學(xué)自主選題（2017-JYB-XS-157）

通訊作者：孟繁興，E-mail：mengfx1971@126.com

collateral circulation， while the patients with constitutions of phlegm dampness， blood stasis and yin deficiency have poor opening. There was no statistical significance in TCM constitution distribution in the three groups （P>0.05）. Conclusion The open level of primary collateral circulation is closely correlated with unilateral carotid artery stenosis. The opening ACOA is more common in patients with severe stenosis， especially ACOA open. The opening of the primary collateral circulation is closed related to the distribution of TCM constitutions.

Keywords： carotid arteries stenosis; primary collateral circulation; TCM constitutions; Willis circle

腦血管病以其高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特點成為我國成年人群致死、致殘的首位原因[1]。據(jù)調(diào)查，我國缺血性腦卒中約占腦血管病的70%～80%[2]。頸動脈粥樣硬化所致的管腔狹窄或閉塞是缺血性腦卒中發(fā)病的最主要原因。然而頸動脈狹窄所致的臨床表現(xiàn)輕重程度與側(cè)支循環(huán)代償有密切關(guān)系[3-4]。筆者從中醫(yī)體質(zhì)角度分析側(cè)支循環(huán)的影響因素，為促進側(cè)支開放、預(yù)防腦卒中的發(fā)生提供依據(jù)。本研究以單側(cè)頸動脈狹窄或閉塞患者為研究對象，探討不同狹窄程度患者一級側(cè)支循環(huán)建立的狀況，以及一級側(cè)支循環(huán)開放與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性?，F(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2017年6月-2018年2月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院單側(cè)頸動脈狹窄或閉塞住院患者80例，經(jīng)頸動脈超聲、CT血管成像（CTA）確診。按頸動脈狹窄程度分為中度狹窄組29例，重度狹窄組26例，閉塞組25例。中度狹窄組男性20例，女性9例，平均年齡（69.64±12.58）歲;重度狹窄組男性20例，女性6例，平均年齡（66.42±8.86）歲;閉塞組男性18例，女性7例，平均年齡（69.64±11.34）歲。3組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院臨床研究倫理委員會審查批準(zhǔn)（JDF-IRB-2017033601）。

1.2? 觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

頸動脈超聲：參考《血管超聲檢查指南》[5]，采用Philips IU22型彩色多普勒超聲儀，5～12 MHz超寬屏線陣探頭，2～5 MHz凸陣探頭，由超聲科醫(yī)師依次對頸部動脈血管進行檢查，記錄內(nèi)膜厚度、斑塊、是否有狹窄及狹窄度。

顱內(nèi)動脈檢查：主要由頭CTA或頭磁共振血管造影（MRA）評估顱內(nèi)動脈狹窄、大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)）;部分患者經(jīng)頭頸聯(lián)合CTA、數(shù)字減影血管造影（DSA）進行評估。影像診斷參考《中國腦血管病影像應(yīng)用指南》[6]，由1位影像科醫(yī)生和1位腦病科醫(yī)師獨立判讀，結(jié)果不一致時協(xié)商決定。

根據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗（NASCET）標(biāo)準(zhǔn)觀察狹窄率[（狹窄段遠端血管直徑-狹窄段最狹窄處直徑）÷狹窄段遠端血管直徑×100%]。分為中度狹窄（50%～69%）、重度狹窄（70%～99%）、完全閉塞（100%）。

一級側(cè)支循環(huán)：采用CTA、MRA評估一級側(cè)支循環(huán)建立情況，包括前交通動脈（ACOA）和后交通動脈（PCOA）[7]。將患者分為側(cè)支開放組和無側(cè)支開放組。

參考《神經(jīng)病學(xué)》[8]進行腦梗死及短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）西醫(yī)診斷。

參照王琦教授9種體質(zhì)分型標(biāo)準(zhǔn)判定中醫(yī)體質(zhì)，分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)[9]。《中醫(yī)體質(zhì)分類及評定量表》中有9種體質(zhì)的評價亞量表，各亞量表轉(zhuǎn)化標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)為0～100分。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化分?jǐn)?shù)最高的亞量表判定其主要體質(zhì)類型。

1.3? 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)上述檢查，單側(cè)頸動脈狹窄率≥50%，癥狀性（腦梗死及TIA）或無癥狀性頸動脈狹窄者;②腦梗死符合TOAST分型為大動脈粥樣硬化性或小動脈閉塞性，TIA由臨床醫(yī)師結(jié)合病史及臨床癥狀判斷;③年齡>18歲，性別不限;④患者對本研究知情。

1.4? 排除標(biāo)準(zhǔn)

①對側(cè)頸動脈存在重度狹窄及閉塞者;②后循環(huán)缺血者;③高度懷疑病因為動脈炎、纖維肌發(fā)育不良、煙霧病等非動脈粥樣硬化性疾病者;④拒絕參加本研究，不能配合檢查及臨床信息采集者。

1.5? 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以 ±s表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 頸動脈狹窄程度與一級側(cè)支循環(huán)開放情況關(guān)系

不同狹窄程度的一級側(cè)支循環(huán)開放差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），3組開放率為別為34.5%、80.8%、48.0%，重度狹窄組一級側(cè)支循環(huán)開放率較其他2組更高（P<0.05）。見表1。

2.2? 頸動脈狹窄程度與一級側(cè)支循環(huán)代償類型關(guān)系

一級側(cè)支循環(huán)開放，即大腦Willis環(huán)開放，ACOA、PCOA為重要的側(cè)支代償，對患者的臨床癥狀及預(yù)后起著關(guān)鍵性作用。本研究中一級側(cè)支循環(huán)開放患者共43例，其中ACOA開放33例（41.3%），PCOA開放20例（25.0%），二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。不同狹窄程度患者一級側(cè)支循環(huán)開放情況見表2。

3組ACOA開放比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），重度狹窄組與其他2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），中度狹窄組與閉塞組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。3組PCOA開放比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3? 頸動脈狹窄程度與臨床癥狀表現(xiàn)的關(guān)系

3組出現(xiàn)腦梗死或TIA癥狀情況不一，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。中度狹窄組患者癥狀明顯少于重度狹窄和閉塞組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;重度狹窄組與閉塞組癥狀表現(xiàn)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.4? 頸動脈狹窄程度與中醫(yī)體質(zhì)分布關(guān)系

頸動脈狹窄患者中醫(yī)體質(zhì)前4位為：平和質(zhì)>痰濕質(zhì)>瘀血質(zhì)>陰虛質(zhì)，經(jīng)Fishers精確卡方分析，不同狹窄程度患者體質(zhì)分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)（P>0.05）。見表5。

2.5? 一級側(cè)支循環(huán)開放與中醫(yī)體質(zhì)分布的關(guān)系

一級側(cè)支循環(huán)開放43例，無側(cè)支循環(huán)開放37例。2組中醫(yī)體質(zhì)分布比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在側(cè)支循環(huán)開放患者中，體質(zhì)分布位于前3位的是平和質(zhì)（37.2%）>痰濕質(zhì)（20.9%）>瘀血質(zhì)（14.0%）;在無側(cè)支開放組中，體質(zhì)分布位于前3位的是痰濕質(zhì)（27.0%）>瘀血質(zhì)（24.3%）>陰虛質(zhì)（21.6%）。就虛性體質(zhì)而言，側(cè)支開放組氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)比例多于陰虛質(zhì)患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），無側(cè)支開放組陰虛質(zhì)患者多于氣虛患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。就實性體質(zhì)而言，2組痰濕質(zhì)與瘀血質(zhì)患者明顯多于其他偏頗體質(zhì)者（P<0.05）。見表6。

3? 討論

3.1? 一級側(cè)支循環(huán)開放

頸動脈狹窄是腦卒中發(fā)生的主要原因之一，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)是顱內(nèi)腦組織血供來源的主要途徑。頸動脈狹窄后側(cè)支循環(huán)形成，不僅降低了腦卒中發(fā)生率、致殘率與致死率，且對溶栓、血管內(nèi)介入治療都有積極影響[10-11]。腦動脈側(cè)支代償有三級側(cè)支循環(huán)途徑[12]，一級側(cè)支循環(huán)即通過Willis環(huán)進行血流代償，當(dāng)頸動脈發(fā)生病變時，通過ACOA、PCOA開放及時迅速調(diào)整左右大腦半球、前后循環(huán)間的血流供應(yīng)，盡可能滿足顱內(nèi)缺血組織血液需求。

3.1.1? 狹窄程度與一級側(cè)支循環(huán)開放類型

本研究顯示，中度狹窄組患者一級側(cè)支循環(huán)開放比例較低，重度狹窄組及閉塞組患者側(cè)支循環(huán)建立較良好。根據(jù)腦血管狹窄/閉塞時血流動力學(xué)改變的原理，考慮其原因為狹窄程度>70%時，病變血管血流壓力降低的幅度較大，壓力差改變程度較高，腦組織低灌注與缺血更明顯，所以建立更多的側(cè)支循環(huán)以保持正常血流供應(yīng)，從而有效降低腦缺血發(fā)生。重度狹窄組有80.8%的患者一級側(cè)支循環(huán)開放，而閉塞組僅有48.0%患者開放。分別對ACOA、PCOA開放進行組間比較發(fā)現(xiàn)，重度狹窄組患者ACOA開放率大于中度狹窄與閉塞患者;PCOA開放組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。就頸動脈重度狹窄患者的一級側(cè)支循環(huán)開放多于閉塞組這一結(jié)果與既往研究結(jié)果[13-15]不相符，如邵少舉等[13]研究顯示，腦動脈側(cè)支循環(huán)開放程度與單側(cè)頸內(nèi)動脈的狹窄程度呈正相關(guān)。進一步對不同程度頸動脈狹窄患者腦缺血癥狀進行研究，顯示重度狹窄組與閉塞組的癥狀無差異，無法證明一級側(cè)支循環(huán)開放較好的重度狹窄組比一級側(cè)支循環(huán)建立不良的閉塞組患者的病情更輕?？紤]可能與本研究僅探索了一級側(cè)支循環(huán)開放的情況，并未對二、三級側(cè)支循環(huán)建立進行研究有密切關(guān)系，閉塞組的一級側(cè)支循環(huán)開放較少，可能二、三級側(cè)支循環(huán)開放更明顯，故在臨床癥狀上與重度狹窄組并無差異。另外，本研究樣本量較少，有待于今后完善檢查手段，擴充樣本量對二、三級側(cè)支循環(huán)進行研究。

3.1.2? 頸動脈狹窄患者的前后交通動脈開放差異

本研究顯示，80例患者中ACOA開放率為41.3%，PCOA開放率為25.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不能證明ACOA開放率高于PCOA，這與既往文獻中ACOA開放為主不相符[3]。在大腦動脈環(huán)中ACOA連接左右兩側(cè)前循環(huán)，PCOA連接同側(cè)前后循環(huán)。有文獻研究ACOA在頸內(nèi)動脈發(fā)生狹窄/閉塞時能對左右大腦半球血流較快的起到代償作用[16]。對于腦梗死患者預(yù)后而言，具有ACOA代償者較具有PCOA代償者預(yù)后好，同時具有ACOA和其他代償者較單純具有ACOA代償者預(yù)后好[17-18]。

3.2? 中醫(yī)體質(zhì)分布

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說[19]在中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，其認(rèn)為體質(zhì)是疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的內(nèi)在決定因素，體質(zhì)亦是機體臟腑功能的外在表現(xiàn)，是疾病發(fā)生基礎(chǔ)，也是“治未病”的基礎(chǔ)。體質(zhì)學(xué)說的特點是從整體觀入手，整體把握高危因素人群的體質(zhì)偏頗，利用中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)臨床預(yù)防，使機體最終達到“陰平陽秘，精神乃治”的平衡狀態(tài)。目前不少學(xué)者對中醫(yī)體質(zhì)與側(cè)支循環(huán)關(guān)系進行研究，從中醫(yī)學(xué)角度探尋加強側(cè)支循環(huán)開放的方法，進一步預(yù)防腦卒中的發(fā)生。

3.2.1? 頸動脈狹窄患者體質(zhì)分布差異

本研究中，患者體質(zhì)分布為平和質(zhì)>痰濕質(zhì)>瘀血質(zhì)>陰虛質(zhì)>氣虛質(zhì)>陽虛質(zhì)>濕熱質(zhì)=氣郁質(zhì)>特稟質(zhì)，可見痰濕質(zhì)與瘀血質(zhì)是常見偏頗體質(zhì)，與其他文獻[20-21]結(jié)果一致。但在頸動脈狹窄程度與中醫(yī)體質(zhì)的比較中，未發(fā)現(xiàn)體質(zhì)分布差異，考慮可能與樣本量少有關(guān)。而黃任鋒等[21]對頸動脈狹窄患者研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈狹窄程度≥50%時，患者以血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)居多，痰濕質(zhì)者更易發(fā)生頸動脈狹窄;邱笑瓊等[22]對297例腦卒中患者研究發(fā)現(xiàn)，痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)是腦動脈狹窄的危險因素，血瘀質(zhì)患者腦動脈狹窄程度更嚴(yán)重。除痰濕質(zhì)與瘀血質(zhì)外，陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)比例較高，這可能與腦卒中患者多為老年患者有關(guān)。提示臨床診治頸動脈狹窄患者時應(yīng)注意本虛的情況。

3.2.2? 一級側(cè)支循環(huán)與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性

本研究顯示，在一級側(cè)支循環(huán)開放患者中，平和質(zhì)占37.2%，說明平和質(zhì)患者較其他體質(zhì)患者一級側(cè)支循環(huán)開放更為明顯。該類患者以精力充沛、面色紅潤及體態(tài)適中為主要特征，即使偶有患病，但總體機能較強，能使機體免遭嚴(yán)重損害。無側(cè)支開放組體質(zhì)分布為痰濕質(zhì)>瘀血質(zhì)>陰虛質(zhì)>其他體質(zhì)，說明痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)、陰虛質(zhì)的一級側(cè)支循環(huán)開放程度較低?；颊咭蝻嬍?、情志、勞逸不當(dāng)?shù)仍?，日久瘀血痰濁?nèi)生，阻滯氣機運化，導(dǎo)致津血運行不暢，這些病理產(chǎn)物進一步加重阻滯氣血運行，無法促進血脈生成。陰虛質(zhì)多為老年患者，老年人生理機能已由盛轉(zhuǎn)衰，陰陽氣血失調(diào)，臟腑功能衰退，陰液虧虛，則滋養(yǎng)生長作用減弱，亦不利于血脈生成。因此，應(yīng)采用祛痰、活血、補腎、滋陰等治法以恢復(fù)機體功能，促進絡(luò)脈形成，有利于患者康復(fù)。

綜上所述，在頸動脈狹窄中，狹窄程度超過70%的患者一級側(cè)支循環(huán)開放更明顯，重度狹窄患者更為顯著;在Willis環(huán)開放中，ACOA開放較PCOA開放良好。在體質(zhì)分布中，頸動脈狹窄患者以痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)患者居多;且痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)及陰虛質(zhì)患者一級側(cè)支循環(huán)建立較差，平和質(zhì)患者一級側(cè)支循環(huán)更易建立。故在頸動脈狹窄患者的治療中應(yīng)注意調(diào)節(jié)體質(zhì)、改善臟腑功能，從而預(yù)防腦卒中的發(fā)生與發(fā)展，為腦血管病防治提供新的思路與措施。但影響側(cè)支循環(huán)及體質(zhì)類型因素較多，本研究調(diào)查樣本量較少，其臨床可行性仍待大樣本、多中心研究進一步證實。

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（收稿日期：2018-12-17）

（修回日期：2019-01-15;編輯：季巍巍）