樊凱麗 李廷荃 王雁彬 孟洋

摘要：目的? 觀察順胃降逆方對復發(fā)反流性食管炎肝脾胃不和、寒濕熱錯雜證患者臨床療效，及對食管黏膜p16蛋白表達的影響。方法? 采用隨機數(shù)字表法將100例患者分為治療組和對照組各50例。治療組予順胃降逆方顆粒劑，每日2次沖服。對照組予泮托拉唑鈉腸溶膠囊，每日1粒，早餐前30 min口服。2組均治療8周。觀察2組治療前后耐信量表（RDQ）積分、食管黏膜炎癥積分及食管黏膜p16蛋白表達，比較2組臨床療效。結果? 治療組RDQ積分療效總有效率為92.00%（46/50），對照組為72.00%（36/50），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與本組治療前比較，2組治療后RDQ積分及食管黏膜炎癥積分降低（P<0.05）;2組治療后比較，治療組RDQ積分低于對照組（P<0.05）。與本組治療前比較，治療組患者食管黏膜p16蛋白表達降低（P<0.05）。結論? 順胃降逆方可改善復發(fā)反流性食管炎患者的臨床癥狀，修復食管黏膜炎癥，降低食管黏膜p16蛋白表達。

關鍵詞：順胃降逆方;反流性食管炎;p16蛋白;臨床研究

中圖分類號：R259.71??? 文獻標識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）06-0019-04

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of Shunwei Jiangni Prescription on patients with recurrent reflux esophagitis of liver-spleen-stoma disharmony and cold-dampness heat syndrome， and effect on the expression of p16 protein in esphageal mucosa. Methods Totally 100 recurrent reflux esophagitis patients were divided into treatment group and control group according to random number table method， with 50 cases in each group. Patients in the treatment group were treated with Shunwei Jiangni Prescription， twice a day， mixing with water. Patients in the control group were treated with pantoprazole sodium enteric-coated capsules， one capsule per day， 30 min before breakfast， orally. The treatment for both groups lasted for 8 weeks. Reflux Diagnostic Questionnaire （RDQ） scores， esophageal mucosa inflammation score and esophageal mucosa p16 protein expression were statistically analyzed. Clinical efficacy of both groups was compared. Results The total effective rate of RDQ scores in the treatment group was 92.00% （46/50）， and that in the control group was 72.00% （36/50）， with statistical significance （P<0.05）. Compared with before treatment， the RDQ scores and esophageal mucosal inflammation scores of both groups were lower （P<0.05）. After treatment， the RDQ scores of the treatment group were lower than those of the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the expression of p16 protein in esophageal mucosa was reduced in the treatment group （P<0.05）. Conclusion Shunwei Jiangni Prescription can not only improve the clinical symptoms of patients with recurrent reflux esophagitis， but also repair the esophageal mucosa inflammation and decrease expression of p16 protein in esophageal mucosa.

反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）系胃十二指腸內(nèi)容物，尤其酸性胃液、堿性膽汁，反流至食管黏膜，并引起以食管黏膜糜爛的胃腸動力障礙性疾病[1]。本病臨床癥狀輕重不一，除燒心、反酸外，還可出現(xiàn)胸骨后燒灼痛、噯氣、惡心、咽部不適、刺激性嗆咳等癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，RE與Barrett食管（BE）、食管腺癌（EA）關系密切。研究發(fā)現(xiàn)，p16基因在這3種疾病中均有異常表達[2]。筆者認為，復發(fā)RE患者脾胃虛寒為發(fā)病之本，氣機不調(diào)為病機關鍵，寒濕熱中阻為復發(fā)之要。筆者自擬順胃降逆方可調(diào)和肝脾、健脾溫陽、清化濕熱。本研究采用順胃降逆方治療RE肝脾胃不和、寒濕熱錯雜證，觀察其臨床療效及對食管黏膜p16蛋白表達的影響，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2016年7月-2018年7月山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院復發(fā)RE患者100例。采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各50例。治療組男30例，女20例;年齡21～69歲，平均年齡（40.48±12.60）歲;病程0.2～9.5年，平均病程（4.83±2.30）年。對照組男32例，女18例;年齡23～65歲，平均年齡（38.50±12.67）歲;病程0.3～8.5年，平均病程（4.63±2.20）年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會審查批準。

1.2? 診斷標準

參照《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》[3]制定。患者有反酸、燒心等典型癥狀，或有胸骨后疼痛、噯氣、消化不良等非典型癥狀;胃鏡下確診RE。

1.3? 中醫(yī)辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[4]、《胃食管反流病中西醫(yī)結合診療共識意見（2010）》[5]制定肝脾胃不和、寒濕熱錯雜證辨證標準。主癥：反酸，燒心，噯氣，胃脘隱痛、喜溫喜按，口干口苦;次癥：胸骨后痛、牽及兩脅，身倦乏力，飽脹，納差，大便黏膩;舌脈：舌淡紅，苔白黃厚膩，脈弦細數(shù)。舌脈象符合，具備主癥和次癥3項及以上者可辨證。

1.4? 納入標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準;②經(jīng)西醫(yī)規(guī)范化治療8～12周停藥后復發(fā)，耐信量表（RDQ）積分[6]≥12分;③年齡18～69歲，性別不限;④患者對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.5? 排除標準

①具有明確的降低胃酸手術史或食管、胃手術史;②伴消化系統(tǒng)其他嚴重疾病，如克羅恩病、潰瘍性結腸炎;③伴嚴重的心、肝、肺、腎、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;④嚴重精神病患者、妊娠或哺乳期婦女;⑤對受試藥物過敏者。

1.6? 治療方法

治療組予順胃降逆方（清半夏10 g，黃連6 g，黃芩10 g，干姜6 g，人參6 g，厚樸30 g，藿香6 g，蓽茇6 g，甘草6 g。廣東一方制藥有限公司，免煎顆粒），溫水200 mL沖服，早晚各1次。對照組予泮托拉唑鈉腸溶膠囊（杭州中美華東制藥有限公司，批號160608B，40 mg/粒），每日1粒，早餐前30 min口服。2組均連續(xù)治療8周。

1.7? 觀察指標

1.7.1? 耐信量表積分

于治療前后參照文獻[6]進行RDQ計分。記錄患者反酸、燒心、非心源性胸痛、反流情況。各癥狀按發(fā)作頻率計0～5分，發(fā)作程度計0～5分，總分40分。分數(shù)越高，表明癥狀越重。各項癥狀分數(shù)之和為RDQ積分。

1.7.2? 胃鏡下黏膜炎癥積分

于治療前后根據(jù)洛杉磯標準分級（1994）[7]，將RE分為A、B、C、D級，分別計1、2、3、4分。分數(shù)越高，表明黏膜炎癥程度越重。

1.7.3? 食管黏膜p16蛋白表達

于治療前后在同一病變部位取檢，所得組織經(jīng)固定、脫水、包埋、切片。采用Maxvision染色，鼠抗人p16/MTS1單克隆抗體（福州邁新生物技術開發(fā)有限公司，批號MAB-0223）檢測p16蛋白表達。由同一專業(yè)技術人員操作完成。染色結果按著色程度分為陰性、弱陽性、陽性、強陽性4個等級，分別計0、1、2、3分。數(shù)5個高倍視野，按照陽性細胞占細胞數(shù)比例的0、1%～29%、30%～69%、70%～100%分別計0、1、2、3分。將著色程度與陽性細胞分數(shù)相加即為食管黏膜p16蛋白表達積分。

1.8? 療效標準

參照文獻[6]制定RDQ積分療效標準。痊愈：癥狀消失;顯效：癥狀改善百分率≥80%;有效：50%≤癥狀改善百分率<80%;無效：癥狀改善百分率<50%?？傆行剩?）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.9? 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以±s表示，符合正態(tài)分布用t檢驗，不符合正態(tài)分布采用Wilcoxon秩和檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 2組治療前后耐信量表積分比較

2.2? 2組耐信量表積分療效比較

2.3? 2組治療前后胃鏡下食管黏膜炎癥積分比較

2.4? 治療組治療前后食管黏膜p16蛋白表達

3? 討論

RE病程長、病情易反復。研究表明，胃食管反流是EA的直接致病因素，在各種反流物的協(xié)同作用下，食管下段上皮細胞損傷，食管黏液腺內(nèi)多能干細胞分化為柱狀上皮細胞以適應改變的腔內(nèi)環(huán)境，耐酸的柱狀上皮取代鱗狀上皮，進而發(fā)生腸化生，導致EA發(fā)生。因此，RE的診治對于防治BE及EA具有重要意義。p16基因是近年來發(fā)現(xiàn)的直接參與細胞生長增殖負調(diào)控的抑癌基因[8]。其位于人類染色體9p21位置，全長8.5 kD。完整的p16基因由2個內(nèi)含子和3個外顯子組成。3個外顯子共同編碼一種已知的細胞周期素依賴性激酶CDK4的抑制蛋白，分子量為15.8 kD[9]。它參與細胞周期的負性調(diào)節(jié)，被稱為CDK抑制因子。葉萍等[10]研究發(fā)現(xiàn)，p16基因在EA、BE和RE中的陽性表達率均較正常對照組顯著增高（P<0.05），BE組織中p16蛋白表達與EA接近，故調(diào)節(jié)RE患者p16蛋白表達對預防BE、EA的發(fā)生能起到積極作用。目前西醫(yī)治療本病主要以抑酸劑為主，長期應用依從性差。此外，促動力藥、抗反流藥靶向性亦不明確，聯(lián)合應用效果不甚理想。

本病屬中醫(yī)學“吐酸”“胃脘痛”“食管癉”等范疇，其病位雖在食管，但與胃相連，與胃的通降功能相關。中醫(yī)認為，脾主升，胃主降，脾胃為中焦氣機之樞紐，而肝主疏泄，調(diào)暢一身之氣，與脾胃功能密切相關。正如《臨證指南醫(yī)案·脾胃門》“脾宜升則健，胃宜降則和”，若脾胃升降失調(diào)，肝氣郁滯，疏泄失調(diào)，日久則胃氣不降而反上逆，即出現(xiàn)反流?！夺t(yī)家心法·吞酸》云：“凡是吞酸，盡屬肝木曲直作酸也?！薄端貑栃C原病式·六氣為病·吐酸》云：“酸者肝木之味也。由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也，酸本與寒與熱相系。”順胃降逆方中人參、干姜健脾溫陽，黃連、黃芩清熱燥濕，清半夏燥濕祛寒、和胃降逆，厚樸行氣降逆，藿香清化濕熱，蓽茇溫中散寒、下氣止痛，甘草主和，益氣補中、調(diào)和藥性。諸藥相配，脾陽運而寒濕去，濕熱化而氣機調(diào)，終使中焦脾胃運轉復常而胃氣得以順降，反流不易復發(fā)?，F(xiàn)代藥理研究表明，方中人參可阻滯食管癌細胞增殖，使其處于G0/G1期[11]，黃芩苷能抑制p16蛋白表達[12]。半夏醇提物可通過調(diào)控β-catenin信號通路抑制腫瘤細胞增殖[13]。黃連素可通過抑制蛋白激酶磷酸化而顯著抑制癌細胞的增殖與遷移[14]。藿香提取物能有效調(diào)節(jié)胃腸動力障礙[15]。厚樸有抗炎、抗氧化作用，修復損傷黏膜[16]。黃連、黃芩均能抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值[17]，蓽茇能減少膽汁反流[18]。人參可下調(diào)炎癥因子，修復損傷的胃黏膜[19]。干姜可增強胃黏膜防御功能，甘草煎劑則可加強胃黏膜血循環(huán)，促進胃、食管上皮修復，減輕炎癥表現(xiàn)[20]。諸藥配伍，使食管炎癥得以修復，細胞增殖趨于穩(wěn)定，病情得以控制并好轉。

本研究顯示，治療組可明顯降低患者RDQ積分，減輕臨床癥狀，較對照組療效顯著。2組均能愈合損傷的食管黏膜，且治療組干預后食管黏膜p16蛋白表達下降。分析其機制，可能是中藥干預治療后，食管黏膜炎癥減輕甚至愈合，上皮細胞過度增殖狀態(tài)趨于正常，即與凋亡狀態(tài)保持平衡，使抑制細胞增殖的調(diào)控因子活性降低，p16蛋白表達隨之減少。提示順胃降逆方能修復食管損傷黏膜，調(diào)節(jié)食管上皮細胞過度增生的狀態(tài)，降低p16蛋白表達。但順胃降逆方調(diào)控p16基因的機理和途徑尚未明確，有待進一步探討。

參考文獻：

[1] VAEZI M F， PANDOLFINO J E， VELA M F， et al. White Paper AGA：Optimal strategies to define and diagnose gastroesophageal reflux disease[J]. Clin Gastroenterol Hepatol，2017（15）：1162-1172.

[2] 韓笑，陸榮柱.早期食管癌中ATM和p16蛋白的表達及臨床意義[J].臨床與實驗病理學雜志，2017，33（12）：1379-1381.

[3] 中華醫(yī)學會消化病學分會.2014年中國胃食管反流病專家共識意見[J].胃腸病學，2015，20（3）：155-168.

[4] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：243-253.

[5] 中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.胃食管反流病中西醫(yī)結合診療共識意見（2010）[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2011，31（11）：1550-1553.

[6] 中國胃食管反流病研究協(xié)作組.反流性疾病問卷在胃食管反流病診斷中的價值[J].中華消化雜志，2003，23（11）：651-654.

[7] 中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會.胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見（2009，深圳）[J].中醫(yī)雜志，2010，51（9）：844-847.

[8] 潘祖林，劉俊峰.食管癌中p16蛋白的研究現(xiàn)狀[J].食管外科電子雜志，2014，2（1）：16-19.

[9] LAPAK K M， CHRISTIN E， BURD C E. The molecular balancing act of p16INK4a in cancer and aging[J]. Mol Cancer Res，2014，12（2）：167-183.

[10] 葉萍，李兆申，許國銘.反流性食管炎和食管腺癌組織中P16、P53、PCNA表達及其臨床意義[J].解放軍醫(yī)學雜志，2000，25（5）：326.

[11] 李麗，齊鳳英，劉俊茹，等.人參皂苷Rh2對食管癌細胞Eca-109細胞周期的影響[J].中國中藥雜志，2005，30（20）：1617-1621.

[12] 閔瑋，林秉獎，駱丹.黃芩苷對中波紫外線所致HaCaT細胞凋亡、細胞周期變化及p16、原癌基因c-myc蛋白表達的影響[J].臨床皮膚科雜志， 2010，39（6）：345-348.

[13] 袁海建，李國銀，姜俊，等.半夏-厚樸藥對抗腫瘤功效物質(zhì)基礎及作用機制研究新思路[J].中草藥，2018，49（8）：1924-1931.

[14] 劉紅崗，賴遠陽，朱以芳，等.黃連素抗食管癌EC109細胞的作用及其機制[J].臨床與病理雜志，2017，37（12）：2524-2529.

[15] 何占坤，張國梁，唐方，等.陳皮、藿香不同提取物對胃腸動力障礙大鼠胃腸平滑肌收縮活動及胃腸激素的影響[J].天津醫(yī)藥，2017，45（11）：1175-1179.

[16] 鐘凌云，譚玲龍，何平平.3種姜汁炮制后厚樸對大鼠胃黏膜損傷的抑制作用[J].中成藥，2018，40（9）：2062-2065.

[17] 鄧志燕，萬強.黃芩苷對幽門螺桿菌誘導人胃黏膜上皮GES-1細胞損傷的保護作用及機制[J].中國實驗方劑學雜志，2017，23（19）：145-149.

[18] 付彬，席利力，高鴻亮，等.蓽茇根對膽汁反流性胃炎大鼠胃黏膜炎癥程度、GAS、P21、PCNA、C-erb B-2表達的影響[J].中藥藥理與臨床，2016， 32（2）：142-146.

[19] 高銘彤，王佳奇，陳凱，等.精氨酸雙糖苷對脂多糖誘導的巨噬細胞分泌炎癥因子的影響[J].中國獸藥雜志，2016，50（11）：65.

[20] 孫俊波，趙璐，史素琴，等.甘草次酸抑制胃潰瘍大鼠胃黏膜細胞的凋亡[J].中成藥，2017，39（3）：462-466.

（收稿日期：2018-11-20）

（修回日期：2019-01-30;編輯：季巍?。?/p>