李巧元 郭成軍 方冬平 劉旭 盧春山 戴文龍 何東方 馬克娟 林璨璨 張瑜

無導(dǎo)線微型起搏器將新型能源電池、壓力和心電感知、邏輯判別診斷、起搏脈沖電路等功能模塊高度集成在藥物膠囊大小的金屬殼中，通過導(dǎo)管植入心臟，用記憶金屬倒鉤固定于心室梳狀肌，消除了起搏導(dǎo)線和皮下囊袋的并發(fā)癥，為緩慢性心律失常的治療，帶來了革命性的新技術(shù)[1]。一般認(rèn)為高位室間隔缺乏梳狀肌，因此推薦無導(dǎo)線起搏器植入低位室間隔和右室心尖部[2]。但希氏束遠(yuǎn)端和左、右束支走行于高位室間隔內(nèi)，高位室間隔起搏可能間接或直接奪獲心臟的傳導(dǎo)組織，起搏QRS波更符合心室除極和復(fù)極的生理順序。筆者探討在高位室間隔植入無導(dǎo)線起搏器的可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

我院經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與國(guó)內(nèi)Micra起搏器首次臨床研究的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)ACC/AHA/HRS 2008指南，符合單腔心室起搏器植入術(shù)的Ⅰ類或Ⅱ類適應(yīng)證[3]；②自愿接受研究要求，在隨訪期間確保住址穩(wěn)定；③年滿18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾經(jīng)植入起搏器、埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器或心臟再同步化起搏裝置；②在資格評(píng)估前30天內(nèi)發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死；③目前植入了神經(jīng)刺激器或任何其他在體內(nèi)使用電流的長(zhǎng)期植入器械；④受試者植入了機(jī)械三尖瓣、植入式腔靜脈過濾器或左室輔助器械；⑤病態(tài)肥胖且醫(yī)生認(rèn)為無法通過程控頭在小于或等于5英寸(12.7 cm)的范圍內(nèi)獲得遙測(cè)通信；⑥股靜脈結(jié)構(gòu)無法容納一個(gè)23Fr傳送鞘管套或不能在心臟右側(cè)植入(如有障礙或嚴(yán)重扭曲)；⑦無法耐受緊急胸骨切開術(shù)；⑧無法耐受鎳鈦合金；⑨忌用1.0 mg單劑量醋酸地塞米松的受試者；⑩預(yù)期壽命不足12個(gè)月；目前已入選或計(jì)劃參與一個(gè)于本研究期間內(nèi)進(jìn)行的、可能存在干擾的藥物或設(shè)備的臨床試驗(yàn)；妊娠期婦女或哺乳期婦女，或者可能生育以及未使用可靠節(jié)育或避孕措施的婦女；滿足當(dāng)?shù)胤梢蟮呐懦龢?biāo)準(zhǔn)(年齡或其他標(biāo)準(zhǔn))；研究者認(rèn)為受試者的身體狀況不宜參加研究。

1.2 研究方法

1.2.1所用器械 Medtronic公司產(chǎn)MC1VR01(Micra無導(dǎo)線起搏器與經(jīng)股靜脈導(dǎo)管傳送系統(tǒng))、SW022(Micra程控軟件)、MI2355A(Micra傳送鞘管)、2090系列標(biāo)準(zhǔn)程控儀。

1.2.2手術(shù)過程 穿刺股靜脈后，置入8F股靜脈鞘管，充分?jǐn)U張穿刺部位后，送導(dǎo)絲至心臟，沿導(dǎo)絲送傳送導(dǎo)管/擴(kuò)張器經(jīng)導(dǎo)絲穿過心房中部，移除導(dǎo)絲和擴(kuò)張器，抽吸并沖洗傳送導(dǎo)管，連續(xù)肝素化生理鹽水輸注連接至傳送導(dǎo)管，將傳送系統(tǒng)插入至傳送導(dǎo)管內(nèi)，推入至心房，彎曲傳送系統(tǒng)穿過三尖瓣膜，將傳送導(dǎo)管推進(jìn)至右室的目標(biāo)位置，測(cè)試參數(shù)滿意后對(duì)右室壁保持前向壓力，將器械從傳送工具中推出，傳送系統(tǒng)從器械中拉回，并執(zhí)行牽拉試驗(yàn)(輕拉系繩并觀察高放大率影像上的固定翼來執(zhí)行，多個(gè)體位證實(shí)至少有兩個(gè)固定翼固定住，每次記錄持續(xù)10 s)，測(cè)試即刻閾值、R波振幅與阻抗，確認(rèn)參數(shù)滿意后切斷系繩，并輕輕拉動(dòng)傳送系統(tǒng)，同時(shí)在熒光鏡下觀察器械，確保系繩移動(dòng)未影響器械的固定，移除傳送系統(tǒng)及傳送導(dǎo)管，局部傷口打8字結(jié)或荷包縫合，紗布包扎止血。

1.2.3高位室間隔的影像學(xué)定位方法 在標(biāo)準(zhǔn)右前斜30度與左前斜45度，用豬尾導(dǎo)管行右室造影，觀察至左室充盈相結(jié)束。比較收縮期與舒張期影像，右室充盈與左室充盈影像，心室內(nèi)規(guī)則成形充盈缺損為乳頭肌，不規(guī)則條狀充盈缺損為梳狀肌。識(shí)別肺動(dòng)脈主干，房室瓣環(huán)，右室流出道，室間隔，以圓錐乳頭肌底部水平線為準(zhǔn)，其上為高位室間隔，其下為低位室間隔(圖1)。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)所有患者術(shù)后即刻的閾值、R波振幅和阻抗參數(shù)；②分析并統(tǒng)計(jì)高位間隔組和低位間隔組患者術(shù)后ECG的變化，包括QRS波群主波方向，T波同步性(起搏狀態(tài)下與自身心律下T波的改變率)；③統(tǒng)計(jì)和分析高位間隔組、低位間隔組患者出院前、術(shù)后1個(gè)月時(shí)的閾值、R波振幅和阻抗參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

本研究共入選15例患者，于2018年7月至2018年11月安裝無導(dǎo)線永久起搏器，兩組術(shù)中透視總時(shí)間分別為12.86(5.36)min和18.46(4.41)min,兩組之間有顯著差異(P<0.05)。至少完成隨訪1個(gè)月。入選患者的臨床資料詳見表1。根據(jù)植入Micra的部位分為高位間隔組(A組)和低位間隔組(B組)。A組共8例，兩組臨床資料各指標(biāo)比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 電學(xué)參數(shù)比較

高位室間隔典型影像位置與心電圖見圖2、3，低位室間隔典型影像位置與心電圖見圖4、5。兩組患者植入時(shí)參數(shù)、術(shù)后電學(xué)參數(shù)及隨訪1個(gè)月電學(xué)參數(shù)詳見表2、3。兩組在不同時(shí)間點(diǎn)所測(cè)各參數(shù)比較，除了QTc間期之外，其余指標(biāo)差異均無顯著性(P>0.05)。目前有6例患者在術(shù)后6～8周進(jìn)行了心臟核磁共振成像平掃，過程中無明顯不適主訴，進(jìn)行MRI前及MRI后程控起搏器參數(shù)無明顯改變，MRI檢查后1個(gè)月再次程控起搏器參數(shù)穩(wěn)定，無明顯改變。

A：右前斜(RAO)30度投照，A1為舒張期，A2為收縮期，A3為右心腔的影像解剖分區(qū)。B：左前斜(LAO)45度投照，B1為舒張期，B2為收縮期，B3為右心腔的影像解剖分區(qū)。PAT=肺動(dòng)脈主干，RVOT=右室流出道，PM=圓錐乳頭肌，HSP=高位室間隔，LSP=低位室間隔

圖1 高位室間隔的影像定位

注：AF長(zhǎng)RR=心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)RR間期；SB=竇性停搏；SSS=病竇綜合征；CAD=冠心病；HTN=高血壓病；HL=高脂血癥；T2DM=2型糖尿??；HUA=高尿酸血癥；AS=動(dòng)脈粥樣硬化

RAO投照，Micra臨近室間隔與右室流出道交界，尾端接近房室環(huán)。LAO投照，Micra頭端指向間隔

圖2高位室間隔植入無導(dǎo)線起搏器的典型影像

3 討論

心臟起搏器是治療緩慢性心律失常的主要方法。傳統(tǒng)心臟起搏器，需要經(jīng)靜脈植入電極，皮下作容納起搏器的囊袋。由囊袋感染和導(dǎo)線折斷，移位等導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率高，給患者的生命健康帶來不利影響。無導(dǎo)線起搏器，將電池、環(huán)路和起搏電極集成為可全部置入心腔內(nèi)的“袖珍膠囊”，僅需經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管技術(shù)植入，操作簡(jiǎn)單、便捷、創(chuàng)傷小，無需外科手術(shù)制作囊袋，不影響患者外觀，無起搏器囊袋及導(dǎo)線相關(guān)的并發(fā)癥[4-8]。

目前臨床應(yīng)用的無導(dǎo)線起搏器，均為心室單腔起搏。尚未實(shí)現(xiàn)心房無導(dǎo)線起搏，無法提供雙腔起搏及感知，可能導(dǎo)致房室失同步的非生理性起搏增加。心室無導(dǎo)線起搏器多數(shù)用記憶合金做成的彎鉤固定于心室梳狀肌，因此推薦將無導(dǎo)線起搏器放置于梳狀肌豐富的低位室間隔和右室心尖部。

A：竇性心律，B：起搏心律。起搏QRS時(shí)限130 ms, QRS波極性與竇性心律的一致性為10/12；T波極性與竇性心律的一致性為8/12

圖3高位室間隔無導(dǎo)線起搏的典型心電圖

RAO投照，Micra指向心尖，遠(yuǎn)離房室環(huán)；LAO位投照，Micra頭端指向低位間隔

圖4低位室間隔無導(dǎo)線起搏的典型影像

高位室間隔是遠(yuǎn)端希氏束和左右束支主干行走的部位[9]。許多研究表明在高位室間隔起搏，可以選擇性或非選擇性地奪獲心臟的特殊傳導(dǎo)組織，起搏的除極和復(fù)極順序更符合心室的生理激動(dòng)順序。高位室間隔起搏，主要采用特制的螺旋電極如美敦力的3830電極，能否將目前的無導(dǎo)線起搏器植入高位室間隔，取決于高位室間隔是否有足夠的梳狀肌。

我們通過右室造影發(fā)現(xiàn)，右室梳狀肌延伸至右室流出道底部，在高位室間隔有足夠的梳狀肌鉤掛住無導(dǎo)線起搏器。15例患者的初步探索表明，Micra起搏器植入方便，手術(shù)時(shí)間短，成功率100%，無須造囊袋、植入電極，沒有囊袋感染、電極脫落等并發(fā)癥的擔(dān)憂。無論高位間隔組還是低位間隔組均在植入時(shí)獲得較低的閾值及較高的感知，隨訪1個(gè)月示兩組的平均閾值均低于0.5 mV(0.24 ms的脈寬測(cè)試下)，參數(shù)穩(wěn)定，同時(shí)，6例患者已接受心臟MRI平掃檢查，在檢查過程中及檢查后均未訴明顯不適，對(duì)比MRI平掃前、后起搏器參數(shù)無明顯改變，再次證實(shí)了Micra起搏器的安全性及穩(wěn)定性。后續(xù)的隨訪我們?nèi)栽诶^續(xù)，預(yù)期對(duì)所有患者隨訪至少1年。現(xiàn)有數(shù)據(jù)高位間隔組與低位間隔組比較，起搏QRS時(shí)限為140.0 ms比179.0 ms,高位間隔組趨于更短，但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本量偏少相關(guān)。高位間隔組與低位間隔組的起搏QTc分別為440.0 ms比520.0 ms, 差異存在顯著性(P<0.05)，提示高位間隔起搏的除極與復(fù)極順序可能優(yōu)于低位間隔起搏，后續(xù)研究加大樣本量，可以得出更明確的結(jié)論。

A:基礎(chǔ)心律為心房顫動(dòng);B:起搏QRS波時(shí)限為200 ms, QRS波極性下壁導(dǎo)聯(lián)與胸導(dǎo)聯(lián)均為負(fù)向

組別n起搏閾值/V 術(shù)中 出院前 術(shù)后1個(gè)月 R波振幅/mV 術(shù)中 出院前 術(shù)后1個(gè)月 A組80.38(0.22)0.38(0.38) 0.44(0.22) 0.63(1.00)0.38(0.25) 0.38(0.06) B組710.9±4.711.5±2.7 15.8±2.6 7.3±3.011.9±0.47 12.4±3.8

表3 兩組植入后起搏電極阻抗及QRS波時(shí)限、QTc間期及T波的同步性比較

注：T波同步性是指幾個(gè)導(dǎo)聯(lián)中有多個(gè)導(dǎo)聯(lián)相同