唐 鳳，錢媛媛，周 旭，孫冬雪，王莉萍，顧麗華，汪牡丹

（上海立達(dá)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，上海 201609）

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)作為一種基于測(cè)評(píng)護(hù)理綜合能力的考試框架，是目前運(yùn)用最為廣泛和評(píng)價(jià)最高的仿真教學(xué)工具[1]。在我國目前的護(hù)理高校中，OSCE考核大多采取的是分站式考核，這種模式雖然可以讓學(xué)生完整地體驗(yàn)病人從入院到出院的場(chǎng)景，但是在轉(zhuǎn)戰(zhàn)每一個(gè)站點(diǎn)的過程中容易使學(xué)生思維脫節(jié)，難以形成一個(gè)完整的思維訓(xùn)練。為此，我院自2016年6月開始在原先的“多站式”O(jiān)SCE考核的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，通過行動(dòng)研究的方法探索以提升護(hù)生評(píng)判性思維能力為目的的OSCE的訓(xùn)練和考核一體化模式，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取本學(xué)院護(hù)理系2015級(jí)護(hù)理專業(yè)學(xué)生2個(gè)班共計(jì)115人作為干預(yù)組。其中女生111名 （96.5%），男生4名（3.5%），年齡19～21（20.70±0.85）歲。對(duì)照組為2014級(jí)學(xué)生100名,兩組學(xué)生一般資料比較無差異性。兩組學(xué)生均為高中畢業(yè)，參加全國高考統(tǒng)招入院，學(xué)制3年，以往所學(xué)課程相同，專業(yè)老師相同，在第4學(xué)期所有專業(yè)課程結(jié)束后均進(jìn)行首次糖尿病OSCE考核，成績(jī)和評(píng)判性思維能力比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 問題的提出

14級(jí)護(hù)生完成傳統(tǒng)的護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)后，通過OSCE進(jìn)行綜合護(hù)理能力考核，并進(jìn)行評(píng)判性思維能力測(cè)定。通過對(duì)護(hù)生的糖尿病OSCE的表現(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)存在如下問題：①在考核的過程中，很多同學(xué)沒有嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的消毒隔離制度（洗手，戴口罩）；②涉及到的護(hù)理操作技術(shù)不熟練（測(cè)血糖,抽吸胰島素,皮下注射胰島素）；③相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)掌握不牢固，無法判斷患者出現(xiàn)的異常狀況（生命體征，血糖值）；④不能夠根據(jù)臨床模擬情景做出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)和反應(yīng)，其中也包括無法識(shí)別并處置護(hù)理安全隱患；⑤部分護(hù)生發(fā)現(xiàn) “患者”異常狀況后沒有及時(shí)通知“醫(yī)生”獲取醫(yī)囑，而是自行處置患者。

1.2.2 問題的歸因

分別對(duì)參與OSCE的老師和14級(jí)護(hù)生進(jìn)行小組訪談以探討問題出現(xiàn)的原因。分析其原因可能為：未對(duì)學(xué)生進(jìn)行OSCE的考核形式的相關(guān)培訓(xùn)，不熟悉具體的流程；未進(jìn)行案例分析訓(xùn)練，學(xué)生的案例分析能力較差；習(xí)慣了在護(hù)理操作中單一的練習(xí)和完成某個(gè)護(hù)理學(xué)操作技術(shù)，無法將護(hù)理操作綜合運(yùn)用到臨床模擬場(chǎng)景中；缺乏一定的評(píng)判性思維能力，護(hù)生在模擬場(chǎng)景中，無法識(shí)別首優(yōu)問題，沒有形成“發(fā)現(xiàn)問題-分析問題-解決問題”的思維模式。

1.2.3 計(jì)劃與行動(dòng)

針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題和原因，經(jīng)過專家論證會(huì)討論并修訂護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課程方案。OSCE的改良方法具體包括以下幾個(gè)方面：①進(jìn)行OSCE考前培訓(xùn)：向?qū)W生講解清楚考試具體要求；觀看標(biāo)準(zhǔn)化OSCE視頻，對(duì)學(xué)生進(jìn)行分步驟引導(dǎo)，使其了解考試流程；通過課上小組討論的形式來加強(qiáng)案例分析的能力；②考站設(shè)置：在考場(chǎng)中設(shè)置單面鏡，方便老師觀察學(xué)生的表現(xiàn)而不影響學(xué)生；③在OSCE評(píng)分的過程當(dāng)中，為了達(dá)到評(píng)分的客觀性和公平性，由三部分來組成：考官的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分、標(biāo)準(zhǔn)化病人評(píng)分和通過OSCE的全程錄像評(píng)分，最后綜合三位老師的意見來評(píng)判學(xué)生的分?jǐn)?shù)；④規(guī)范和統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的制定：在每一個(gè)評(píng)分項(xiàng)目設(shè)置中，分為客觀評(píng)分項(xiàng)目（做了，部分做，和沒有做）和主觀評(píng)分項(xiàng)目（完整，基本完整，和不完整三個(gè)等級(jí)）。對(duì)考官進(jìn)行考前培訓(xùn)，具體說明每一個(gè)等級(jí)的要求以達(dá)到統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，使評(píng)分系統(tǒng)公正客觀，有可復(fù)制性。⑤加強(qiáng)學(xué)生在OSCE的“debrie fi ng”（也就是學(xué)生的自我評(píng)價(jià)和自我反思）環(huán)節(jié)，由考官通過半結(jié)構(gòu)式提問來引導(dǎo)學(xué)生回憶整個(gè)OSCE參與過程并進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和總結(jié)，整理思路，逐步加強(qiáng)思維模式的訓(xùn)練，同時(shí)考官也需要回答在這個(gè)環(huán)節(jié)中學(xué)生提出的與OSCE相關(guān)的問題，解答學(xué)生的疑惑[2]。

1.2.4 評(píng)價(jià)與反思

在對(duì)干預(yù)組護(hù)生實(shí)施改良后的綜合實(shí)訓(xùn)后，通過糖尿病OSCE進(jìn)行護(hù)理綜合能力測(cè)評(píng)和評(píng)判性思維能力量表測(cè)定其評(píng)判性思維能力，并與對(duì)照組的測(cè)試結(jié)果進(jìn)行比較。①護(hù)理綜合能力測(cè)評(píng)：采用與14級(jí)同樣的糖尿病OSCE進(jìn)行護(hù)理綜合能力測(cè)評(píng)；②評(píng)判性思維能力：從護(hù)理的角度是指護(hù)生在臨床復(fù)雜的場(chǎng)景中能夠運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)進(jìn)行搜集資料、分析、推理和判斷，在反思的基礎(chǔ)上做出護(hù)理臨床決策，可通過中文版CTDI-CV量表進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]。量表的內(nèi)容效度為0.89，重測(cè)信度為0.93，克倫巴赫系數(shù)為0.90。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0軟件錄入數(shù)據(jù)，采用描述性統(tǒng)計(jì)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

干預(yù)組經(jīng)過參與改良后護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)后，在護(hù)理安全，護(hù)理評(píng)估，人文關(guān)懷，溝通和團(tuán)隊(duì)合作4個(gè)模塊的分值均有顯著提高（P＜0.05），而護(hù)理計(jì)劃及干預(yù)和健康宣教兩個(gè)模塊沒有顯著差異（P＞0.05）(見表1)。其次，干預(yù)組的評(píng)判性思維能力高于對(duì)照組（P＜0.05）（見表2）。

表1 兩組學(xué)生糖尿病OSCE成績(jī)比較（±s）

表1 兩組學(xué)生糖尿病OSCE成績(jī)比較（±s）

評(píng)分模塊 分值 干預(yù)組（n=115)對(duì)照組(n=100) P 1.護(hù)理安全 20 9.84±3.53 7.16±2.29 ＜0.05 2.護(hù)理評(píng)估 20 9.67±3.04 7.90±2.64 ＜0.05 3.護(hù)理計(jì)劃及干預(yù) 26 15.30±3.59 15.19±4.22 ＞0.05 4.健康宣教 8 4.63±1.66 4.50±1.53 ＞0.05 5.溝通和團(tuán)隊(duì)合作 12 7.70±1.95 5.86±1.61 ＜0.05 6.人文關(guān)懷 10 6.41±1.65 4.88±1.47 ＜0.05

表2 評(píng)判性思維分維度的評(píng)分比較(±s）

表2 評(píng)判性思維分維度的評(píng)分比較(±s）

評(píng)判性思維特質(zhì) 干預(yù)組（n=115）對(duì)照組（n=100） t P尋找真相 42.60±1.85 38.75±3.45 9.990 0.000開放思想 43.47±2.39 40.01±2.67 10.044 0.000分析能力 42.97±2.18 42.55±2.84 1.190 0.235系統(tǒng)化能力 42.63±2.47 39.14±3.19 8.867 0.000批判思維的自信心 43.72±2.43 38.37±4.16 11.289 0.000求知欲 43.68±2.58 38.64±3.04 12.997 0.000認(rèn)知成熟度 43.24±2.17 37.91±3.99 11.920 0.000

3 討 論

本次研究中，干預(yù)組在護(hù)理安全，護(hù)理評(píng)估，人文關(guān)懷，溝通和團(tuán)隊(duì)合作4個(gè)模塊的分值均有顯著提高（P＜0.05），原因可能有：①在每個(gè)OSCE場(chǎng)景中均設(shè)置了臨床上常見的一些護(hù)理安全隱患（如，未拉起床欄，未固定床剎車等），干預(yù)組在參與到OSCE前通過觀看標(biāo)準(zhǔn)化的OSCE視頻進(jìn)行了培訓(xùn)，讓護(hù)生了解OSCE的流程，老師也強(qiáng)調(diào)了護(hù)理安全和人文關(guān)懷等方面的相關(guān)知識(shí)，所以當(dāng)學(xué)生進(jìn)入到OSCE模擬場(chǎng)景后會(huì)留意到那些護(hù)理不安全隱患并予以解除，同時(shí)也強(qiáng)化了與“病人”和 “家屬”的互動(dòng)，加強(qiáng)了人文關(guān)懷的意識(shí)；加強(qiáng)了干預(yù)組的案例分析培訓(xùn)，通過小組討論的形式不斷提升案例分析能力，所以進(jìn)入OSCE模擬病房后，按照“收集患者資料-分析資料-歸納主要問題”的思維模式順利完成護(hù)理評(píng)估；通過系統(tǒng)化的OSCE訓(xùn)練，護(hù)生逐步建立與SP溝通的信心和技巧，也逐步加強(qiáng)了小組成員之間默契和團(tuán)隊(duì)意識(shí)，最終提升了溝通技巧和團(tuán)隊(duì)合作能力。然而，干預(yù)組在其他的2個(gè)模塊評(píng)分中并沒有顯著提升，分析主要原因可能在于具體的護(hù)理計(jì)劃和干預(yù)實(shí)施的前提是基于護(hù)生的護(hù)理基礎(chǔ)技能操作的熟練程度，只有當(dāng)護(hù)生不會(huì)因?yàn)椴僮鞑皇炀毝翱ぁ睍r(shí)，才能按照應(yīng)有的思維路徑完成OSCE。“一站式”的OSCE訓(xùn)練是將學(xué)生“碎片化”知識(shí)點(diǎn)和各個(gè)技能操作通過一定的臨床護(hù)理思維模式“串聯(lián)”起來，最終提升護(hù)理綜合能力。而健康宣教的正確實(shí)施取決于護(hù)生的相關(guān)護(hù)理專業(yè)知識(shí)是否掌握熟練，所以需要加強(qiáng)學(xué)生的理論知識(shí)水平。

在本次研究中，學(xué)生的評(píng)判性思維能力的7個(gè)維度中，除了分析能力（P＞0.05），其他6個(gè)維度的分值均有所提升（P＜0.01），這主要與加強(qiáng)了OSCE的“debrie fi ng”環(huán)節(jié)有關(guān)。大量研究表明加強(qiáng)學(xué)生的“debriefing”可以加強(qiáng)教學(xué)效果：幫助學(xué)生分析和整理思路；是一個(gè)將理論知識(shí)和OSCE中情景模擬的各個(gè)環(huán)節(jié)聯(lián)系起來的重要學(xué)習(xí)過程；通過護(hù)生自我反思以及老師的點(diǎn)評(píng)強(qiáng)化正確行為而糾正OSCE中不恰當(dāng)?shù)囊恍┨幹梅绞絒4，5]。然而，在以往的OSCE中，大部分教師都忽略了這個(gè)重要的環(huán)節(jié)。在干預(yù)組中，考官根據(jù)事先擬定好的題綱并結(jié)合護(hù)生在OSCE中的表現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行自我評(píng)價(jià)的引導(dǎo)，加強(qiáng)護(hù)生的自我反思環(huán)節(jié)，從而幫助其梳理思路，將相關(guān)理論知識(shí)點(diǎn)與OSCE中的模擬場(chǎng)景聯(lián)系起來，加深OSCE中相關(guān)知識(shí)點(diǎn)和護(hù)理操作細(xì)節(jié)的印象，同時(shí)也可以提升學(xué)習(xí)體驗(yàn)和對(duì)教學(xué)效果的滿意度；完成OSCE后就即刻進(jìn)行“debrie fi ng”,教師的客觀點(diǎn)評(píng)和反饋可以及時(shí)修正護(hù)生在OSCE中的不恰當(dāng)思維模式和一些錯(cuò)誤的操作；學(xué)生的疑惑在這個(gè)環(huán)節(jié)得到解答，理清思路，提升了評(píng)判性思維能力。從老師的角度，通過半結(jié)構(gòu)式的提問可以深入觀察和了解學(xué)生，分析他們?cè)贠SCE中的行為和思維路徑，進(jìn)而針對(duì)性地實(shí)施教學(xué)和指導(dǎo)。

綜上所述，通過實(shí)施系統(tǒng)化的OSCE訓(xùn)練和考核，可以逐步培養(yǎng)護(hù)生的評(píng)判性思維能力和護(hù)理綜合能力，能加強(qiáng)學(xué)生的教學(xué)過程參與，讓他們真正地從被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變成主動(dòng)學(xué)習(xí)，并不斷思考和反思，加強(qiáng)思維和護(hù)理綜合能力的培養(yǎng)。