翟春穎,馬 超,徐耀華

(北京市普仁醫(yī)院消化科,北京 100062;*通訊作者,E-mail:zcy_smile@126.com)

套細胞淋巴瘤(Mantle cell lymphoma,MCL)是一種小B細胞非霍奇金淋巴瘤,因其腫瘤細胞在淋巴節(jié)內(nèi)呈套區(qū)生長模式及伴有染色體t(11;14)(q13;q32)異常而被世界衛(wèi)生組織(WHO)造血與淋巴組織分類歸為一種獨立的疾病。MCL發(fā)病率占非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)的6%,北美年發(fā)病率1/10萬[1],西歐年發(fā)病率(1-2)/10萬[2]。大部分MCL的臨床表現(xiàn)早期多不典型,患者確診時多已呈彌散性病變,處于Ⅲ-Ⅳ期。淋巴結(jié)多受累,其次是胃腸道,在消化道主要表現(xiàn)為淋巴瘤樣息肉,并出現(xiàn)與之相關(guān)的胃腸道出血及腹痛癥狀。臨床診治過程中極易誤診為腸息肉病,目前國內(nèi)對MCL的研究較少,現(xiàn)將北京市普仁醫(yī)院收治的1例首診于消化科的MCL病例報告如下。

1 病例報告

1.1 病例概況

患者,男,82歲,主因“間斷腹瀉1年,加重3 d”于2018年8月8日在普仁醫(yī)院消化科住院,既往高血壓病史10余年,平時服用氨氯地平治療,血壓穩(wěn)定,無惡性腫瘤家族史。入院查體無陽性體征,全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。入院后化驗檢查,血常規(guī):白細胞4.91×109/L,中性比例41.3%,淋巴細胞比例46.1%,血紅蛋白101 g/L,血小板138×109/L。生化:白蛋白30.3 g/L,ALT 7 U/L,AST 11 U/L,LDH 162 U/L,Crea 86 μmol/L。傳染病檢查:HBsAg陰性,HCV-Ab陰性,HIV陰性。血清腫瘤標記物:AFP 2.7 ng/ml,CEA 0.52 ng/ml,CA199為9.68 ng/ml,CA242為0.46 ng/ml,CA50為5.95 ng/ml,CA724為0.347 U/ml,CYFRA21 -1為2.28 ng/ml,SCC 0.70 ng/ml,NSE 12.52 ng/ml。免疫相關(guān)分子:IgG 18.01 g/L,IgA 2.95 g/L,IgM 1.01 g/L,C3為0.81 g/L,CRP 8.8 mg/L,ANA陰性,dsDNA<1 ∶10,SS-A陰性,SSB陰性,Scl-70陰性,ASMA陰性,pANCA<1 ∶10,ASCA-IgA 200 RU/ml(陽性),ASCA-IgG 52 RU/ml(陽性)。TB-spot陰性。便常規(guī)3次:潛血陽性,便中未找見結(jié)核分枝桿菌,便培養(yǎng)未培養(yǎng)出志賀氏和沙門氏菌。痰中未找到結(jié)核分枝桿菌。

1.2 結(jié)腸鏡檢查

患者于2018年8月14日第一次行結(jié)腸鏡檢查,見乙狀結(jié)腸腸腔狹窄,腸道準備不成功,無法繼續(xù)進行。2018年8月22日行第二次結(jié)腸鏡:內(nèi)鏡進至回腸末端20 cm,見散在多發(fā)息肉樣隆起,大小形狀不一,回盲瓣旁可見一息肉樣隆起,表面光滑,升結(jié)腸至降結(jié)腸各可見散在0.5 cm×0.5 cm至1.0 cm×1.0 cm息肉樣隆起,乙狀結(jié)腸距肛門20 cm可見一處息肉樣腫物(約4.0 cm×5.0 cm),阻塞腸腔,表面凹凸不平,可見充血糜爛,易出血,結(jié)腸腔明顯狹窄,鏡身勉強通過,乙狀結(jié)腸及直腸另可見散在糜爛充血,略隆起,直腸距肛門18 cm可見一處約0.4 cm淺小圓形潰瘍,附著白苔,邊界清晰,分別于上述病變處取活檢,內(nèi)鏡圖片見圖1。

1.3 影像學檢查

腹部加強CT:左上腹小腸及回盲部局部腸壁增厚,增強掃描未見明顯異常強化,考慮炎癥可能。腹部超聲:脾臟增大,厚約5.3 cm。胸部CT:縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)腫大。小腸造影:回腸中遠段腸管內(nèi)多發(fā)小息肉樣改變。全身淺表淋巴結(jié)超聲:雙頸部淋巴結(jié)可見,最大為1.5 cm×0.4 cm。

1.4 病理檢查

2018年8月29日普仁醫(yī)院病理結(jié)果：回腸末端、盲腸、降結(jié)腸、直乙交界及直腸黏膜重度慢性炎癥,大部分黏膜腺體破壞,局部可見壞死及滲出,固有層大量淋巴細胞浸潤,高度可疑克羅恩病。升結(jié)腸黏膜組織重度慢性炎,局部可見壞死,急性隱窩炎,固有層大量淋巴細胞浸潤(見圖2,3)。免疫組化:回腸末端,Bcl-2( + +),Bcl-6(灶 +),CD20( + +),CD21( + +),CD23(灶 +),CD3( + +),CD45RO( + +),CD5( + +),CD79a( + +),Ki-67( +20%);直乙交界:LCA( + +),Bcl-2( + +),Bcl-6( -),CD20( + +),CD21( + +),CD23(灶 +),CD3( +),CD45RO( +),CD5( +),CD79a( + +),Ki-67( +20%),CD10( -)。

圖1 套細胞淋巴瘤患者結(jié)腸鏡檢查結(jié)果

2018年9月14日友誼醫(yī)院病理科會診:黏膜固有層見大量中等偏小淋巴細胞浸潤,細胞形態(tài)一致,CyclinD1-,SOX11+(見圖4),考慮套細胞淋巴瘤,FISH檢測:無t(11;14)(q13;q32)染色體異常。

圖2 病理檢查可見黏膜固有層大小一致的淋巴細胞浸潤(HE染色,×10)

圖3 病理檢查可見黏膜下層淋巴小結(jié)結(jié)構(gòu)消失(HE染色,×4)

圖4 免疫組織化學染色SOX11陽性(免疫組織化學染色,×200)

1.5 患者的治療方案及隨訪情況

診斷明確后請血液科會診建議患者行美羅華+CHOP方案化療,但家屬考慮患者年齡大,對全身化療耐受程度差,拒絕進一步治療出院?；颊咴和獬詿o渣飲食聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)劑,以及腸道益生菌等。生活基本自理,期間無腹痛、便血等表現(xiàn),無腸梗阻發(fā)生。出院2月患者突發(fā)胸痛,發(fā)生急性心肌梗死,再次入我院2 d死亡。

2 討論

MCL起源于淋巴結(jié)濾泡套區(qū)內(nèi)的小B細胞,因其獨特的生物學特征,被WHO作為一類獨立的疾病并命名。MCL的診斷依據(jù)病理學、免疫表型、細胞遺傳學的檢查結(jié)果。

MCL的臨床表現(xiàn)多樣。研究表明,MCL最主要的癥狀是腹痛、腹瀉和便血[3]。體重下降、夜間盜汗和疲乏也比較常見。MCL多見于老年男性,男性發(fā)病率占65%,平均發(fā)病年齡為63歲,起病時多為疾病晚期,常侵犯骨髓、脾、外周血及胃腸道。Matutes等[4]報道75% -100%的患者表現(xiàn)有廣泛的淋巴結(jié)累及,淋巴結(jié)外發(fā)病率也較高,包括骨髓浸潤(60% -70%),脾臟浸潤(33% -75%),肝臟浸潤(35%),胃腸道累及(15% -40%)。MCL主要侵犯消化道的部位包括回盲部(35.7%),回腸(20.3%)[5]。

MCL的明確診斷在于內(nèi)鏡檢查和病理組織學分析,其典型的內(nèi)鏡下表現(xiàn)是消化道黏膜中散在的結(jié)節(jié)或息肉樣隆起,病變之間可以有或無正常的消化道黏膜。因此MCL也被稱為淋巴結(jié)樣息肉病(multiple lymphomatous polyposis,MLP)。病理組織學可見淋巴瘤細胞多位于初級濾泡套區(qū),似有早期生發(fā)中心,細胞形態(tài)小至中等,有裂,核形不規(guī)則,核仁不明顯。免疫表型主要為CD5( +)、CD10( -)、CD19( +)、CD20( +)、CD22( +)、CD23( -)、CD79( +)等,CyclinD1在多數(shù)MCL中存在高表達,而在其他小B細胞淋巴瘤中多不表達,因此,CyclinD1可用于MCL與其他類型淋巴瘤的鑒別診斷。但CyclinD1并不是在所有MCL中均為高表達。何鴻鳴等[6]的研究發(fā)現(xiàn)CyclinD1在MCL中的表達率為87.2%。對于臨床高度可疑,但CyclinD1陰性的病例,MCL最有價值的診斷指標為免疫熒光雜交技術(shù)(FISH)檢測t(11;14)(q13;q32)染色體異常。

本文報道的少見MCL,患者為老年男性,慢性病程,主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉,消化道少量出血,伴有疲乏、體重下降等。結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)回腸及全程結(jié)腸散在息肉樣改變,此時需要鑒別的疾病包括:克羅恩病、腸結(jié)核、家族性腺瘤性息肉病以及腸淋巴瘤等,最終依靠組織病理學檢查得到確診。10%的MCL缺乏CyclinD1的表達和t(11;14)(q13;q32)移位,這給診斷帶來了困難,但在超過90%的MCL患者中有SOX11表達,并且在CyclinD1陰性和無t(11;14)(q13;q32)移位的MCL患者中能夠檢測到SOX11表達[7]。He等[8]的研究表明MCL患者腫瘤標本中SOX11表達的陽性率高于對照組。Beekman等[9]的報道也表明SOX11在CyclinD1陰性的MCL中高表達,具有臨床診斷價值。本例患者,病理組織學檢查CyclinD1陰性,FISH未檢測出t(11;14)(q13;q32)染色體異常,屬少見套細胞淋巴瘤,是依據(jù)SOX11確診。

MCL表現(xiàn)形式多樣,內(nèi)鏡下的表現(xiàn)可類似炎癥性腸病、感染性病變或良性腫瘤。顯微鏡下可見小到中等大小、單一的淋巴細胞增生,沒有明顯細胞學異型性,易誤診為淋巴組織反應性增生。本例患者最初誤診為克羅恩病,活檢提示黏膜重度慢性炎癥,大部分黏膜腺體破壞,局部可見壞死及滲出,固有層大量淋巴細胞浸潤。因此對于內(nèi)鏡及病理難以診斷的病變,還需進行必須的免疫組織化學甚至基因檢查以明確診斷?？傊?臨床醫(yī)生應加強對消化道疾病的認識,對于臨床上疑診胃腸道MCL的患者應積極進行免疫組織化學檢查,做到盡早診斷,盡早治療。