崔冀芳，葉成杰，潘洪帥

青海省人民醫(yī)院1手術室，2普外科，西寧8100070

外科手術是近年來臨床治療胃腸道腫瘤的重要手段，手術作為一種強應激源，會使患者的心理、生理產生明顯的應激反應，甚至可能對手術、麻醉的順利開展產生不良影響，延緩患者術后康復[1]。手術室護理干預對減少圍手術期應激反應、手術順利進行及促進術后康復有重要的意義[2]。但傳統(tǒng)的手術室護理缺乏個體差異性，效果不是很好。有效的量化評估可為完整的個體化護理方案提供可靠的依據(jù)。本研究以手術室實際工作為出發(fā)點，建立一套具有量化指標的胃腸道腫瘤手術室護理管理策略，并對胃腸道腫瘤手術患者開展量化評估分級心理護理，使手術室護理效果得到明顯提升，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年3—9月于青海省人民醫(yī)院診治的200例擬行胃腸道腫瘤手術患者。納入標準：①符合結直腸癌、胃癌的診斷標準[3]；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級[4]為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①有氣管麻醉禁忌證；②有精神或認知障礙；③伴嚴重的肝腎功能不全、心腦血管疾病，不能耐受手術。剔除標準：①急診手術或術中改變原手術方式或不能建立氣腹者；②入組3個月內應用抗炎藥物治療。采用隨機數(shù)字表法將納入的200例患者隨機分為觀察組100例和對照組100例。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、手術類型、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均對本研究知情，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 干預方法

對照組患者接受常規(guī)胃腸道腫瘤手術護理干預，術中配合醫(yī)師，術后密切觀察患者的病情，給予術前飲食指導、術后注意事項及疾病相關健康教育等。觀察組患者接受基于量化評估策略的手術室護理干預。首先，對手術室護理人員進行量化評估考核。①成立評估考核小組，由護士長、手術室管理人員組成考核小組。管理人員根據(jù)量化考核標準，考核與督察胃腸道腫瘤手術室護士的實際工作。②量化考核方法，采用定量與定性相結合方法，對手術室護理工作者進行考核。采取平日-半月-半年度考核的模式，具體從出勤、胃腸道腫瘤手術護理質量、工作數(shù)量3個方面制定量化考核方案。其次，對胃腸道腫瘤患者進行量化評估護理。收集患者的年齡、病情、合并癥等資料進行量化評分，年齡量化評分：＜50歲為1分，50～60歲為2分，＞60歲為3分；采用抑郁、焦慮自評量表替換如下：焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[5]和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[6]評估患者的心理狀態(tài)：50～60分為輕度焦慮或抑郁，記1分，61～70分為中度焦慮或抑郁，記2分，＞70分為重度焦慮或抑郁，記3分；合并疾病：無合并癥為1分，合并1種為2分，合并癥≥2種為3分?？偡郑?分為手術室低風險護理對象，4～6分為手術室中風險護理對象，＞6分為手術室高風險護理對象，根據(jù)評分不同配備不同級別的手術室護理人員，根據(jù)護士職稱、年資、學歷、護理技能水平分為N1級、N2級、N3級護士，評級為低風險患者的護患配備比為1∶2，配備N1級護士；評級為中風險患者的護患配備比為1∶1，配備N2級護士；評級為高風險患者的護患配備比為2∶1，配備N3級護士。

1.3 觀察指標及評價方法

比較兩組患者手術前后的心理應激狀態(tài)及軀體應激反應指標、手術時間、術后康復效果及護理滿意度。所有患者均于術前及術后1天抽取空腹肘靜脈血2 ml，離心后低溫保存，采用全自動生化儀測定結果。心理應激狀態(tài)指標：采用SAS和SDS評估兩組患者術前及術后1天的心理狀態(tài)。軀體應激反應指標：分別于術前、術中及術后1天檢測兩組患者的血清內皮素（endothelin，ET）、一氧化氮（nitric oxide，NO）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）和白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。術后康復效果：統(tǒng)計并比較兩組患者術后首次排氣時間、首次排便時間、首次下床時間及總住院時間?；颊邼M意度：實施量化評估策略期間，參考孔德擎[7]等文獻，對手術患者進行滿意度調查，共25個問題，總分為0～100分，得分＞90分為滿意。醫(yī)師滿意度：抽選實施腹腔鏡手術的主治醫(yī)師對手術室護理的滿意度進行問卷調查，共25個問題，總分為0～100分，得分≥90分為滿意。心理評估和治療均在心理科醫(yī)師指導下由3名臨床護士執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或重復測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 應激指標的比較

兩組患者術前心理應激狀態(tài)評分和軀體應激反應各項指標水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后SAS、SDS評分均低于本組術前，且術后觀察組患者SAS、SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術中、術后的ET、NO、CRP、IL-6水平均高于本組術前，術后上述各項指標水平均低于本組術中，且術中、術后觀察組患者的上述指標水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 不同時間兩組患者心理應激狀態(tài)評分和軀體應激反應指標水平的比較（±s）

表2 不同時間兩組患者心理應激狀態(tài)評分和軀體應激反應指標水平的比較（±s）

注：a與本組術前比較，P<0.05；b與本組術中比較，P<0.05；c與同時間點對照組比較，P<0.05；“—”代表未進行相關評價

指標SAS評分SDS評分ET（ng/L）NO（μmol/L）CRP（mg/L）IL-6（ng/L）時間術前術中術后術前術中術后術前術中術后術前術中術后術前術中術后術前術中術后對照組（n=100）61.37±4.34—42.21±4.45a 51.43±5.40—45.16±5.47a 1.40±0.52 2.78±0.60a 2.25±0.59a b 12.80±2.66 18.21±2.70a 16.78±2.75a b 23.05±10.67 39.46±10.72a 33.98±10.65a b 52.78±10.60 83.24±10.65a 73.09±10.71a b觀察組（n=100）61.35±4.32—32.68±4.50a c 51.41±5.35—28.56±5.52a c 1.42±0.50 1.75±0.62a c 1.63±0.61a b c 12.78±2.64 15.65±2.76a c 14.57±2.77a b c 23.02±10.65 33.86±10.70a c 25.09±10.02a b c 52.75±10.54 73.56±10.72a c 56.98±10.68a b c

2.2 手術時間和術后康復效果的比較

觀察組患者的手術時間為（1.20±0.42）h，明顯短于對照組的（1.65±0.45）h，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.311，P＜0.01）。觀察組患者的術后首次排氣時間、首次排便時間、首次下床時間及總住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=7.044、16.095、6.811、26.907，P＜0.01）（表3）。

表3 兩組患者術后康復效果指標（±s）

表3 兩組患者術后康復效果指標（±s）

指標首次排氣時間（d）首次排便時間（d）首次下床時間（h）總住院時間（d）對照組（n=100）2.43±0.62 3.55±0.52 22.10±5.26 12.25±0.72觀察組（n=100）1.86±0.52 2.32±0.56 16.98±5.37 9.64±0.65

2.3 患者及醫(yī)師滿意度的比較

觀察組患者及醫(yī)師對手術室護理工作的滿意度分別為94%（94/100）、95%（95/100），均明顯高于對照組的67%（67/100）、60%（60/100），差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=23.220、33.147，P＜0.01）。

3 討論

胃腸道腫瘤患者接受外科手術治療可明顯延長生存期，但胃腸腫瘤手術侵入性操作較多，加上腫瘤患者病情嚴重、機體免疫力下降，因此手術風險高[8]。手術會對患者心理、生理產生一定程度的影響[9]。當應激反應過度，患者機體免疫力、內分泌、神經系統(tǒng)失衡，影響手術的順利開展和康復進程。因此，為胃腸道腫瘤患者制定個性化手術室護理方案，不斷加強手術室護理質量，優(yōu)化手術室護理配合，具有重要的臨床意義。

常規(guī)的手術室護理僅偏重于對手術醫(yī)師的輔助配合工作，缺乏系統(tǒng)性的心理狀態(tài)干預，無法有效地緩解手術過程中患者的焦慮、抑郁應激狀態(tài)[10]。有學者建議手術室護理應評估患者疾病特點，制定個性化護理方案，使患者深入了解手術流程和相關疾病知識，消除手術過程中的焦慮、抑郁負性情緒，術中積極配合治療，最終順利完成手術[11]。

手術室量化評估干預是建立在對患者狀態(tài)評估策略的基礎上，特別是對手術風險評估。因患者性別、年齡、受教育水平及疼痛敏感程度等個體差異，手術過程中的心理應激狀態(tài)存在差異。通過準確的量化評估，量化評分分級、合理配置護理人員，對患者予以個體化護理，既能保證護理干預的個性化、針對性，又能保證時效性[12]。曾麗芬等[13]報道，對高齡股骨粗隆間骨折手術患者予以基于量化評估的護理干預，可明顯縮短患者術后首次下床時間和住院時間等。本研究通過對患者的年齡、心理狀態(tài)等資料進行整理，量化評分分級，對不同負性心理狀態(tài)患者，配置不同護理經驗的護理人員，設置不同頻率的心理干預，使不同負性心理狀態(tài)、不同病情的患者均能獲得專業(yè)性指導。對手術室護理人員進行量化評估考核，提高手術室護士在手術工作中的積極性及主觀能動性，護士的責任心明顯提升，工作時間觀念增強。護士長對日常手術室護理工作的檢查，貫穿于胃腸腫瘤手術的每個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)了手術室護理質量持續(xù)改進。本研究結果顯示，術后觀察組患者的SAS、SDS評分均低于對照組（P＜0.05），提示手術室量化評估護理有助于緩解胃腸道腫瘤手術患者的心理應激狀態(tài)。焦慮、抑郁情緒會導致機體分泌更多的兒茶酚胺，引起術中心率、血壓波動[14]。手術侵入性創(chuàng)傷操作時，機體下丘腦-垂體-腎上腺軸活動增強，導致血清ET、NO、CRP、IL-6水平升高。手術患者的軀體應激反應和心理應激狀態(tài)相互影響。本研究結果顯示，兩組患者術中、術后的血清ET、NO、CRP、IL-6水平均高于本組術前（P＜0.05），說明手術導致患者應激性反應增強。而術后，觀察組患者的血清ET、NO、CRP、IL-6水平均低于對照組，證實了手術室量化評估護理干預可減輕患者的應激反應，有助于患者康復。這也與本研究SAS、SDS評分結果有良好的匹配性。

本研究結果顯示，觀察組患者的手術時間、術后首次排氣時間、術后首次排便時間、術后首次下床時間及總住院時間均明顯短于對照組（P＜0.01），亦說明手術室量化評估護理干預有助于術后患者康復。同時，基于量化評估策略下的手術室護理模式以患者為中心，提高護理人員的工作技能，可提高胃腸腫瘤手術患者及醫(yī)師的護理滿意度[15]。本研究結果亦顯示，觀察組患者及醫(yī)師對手術室護理工作的滿意度均明顯高于對照組（P＜0.01）。

綜上所述，對胃腸道腫瘤患者實施手術室量化評估護理干預，可改善護理質量，減輕患者的心理應激狀態(tài)和軀體應激反應，有利于術后康復，值得臨床推廣。