馮棟

【摘要】 目的 觀察開放性清創(chuàng)術(shù)在治療糖尿病足潰瘍中的臨床應(yīng)用效果。方法 隨機(jī)選取24例糖尿病足潰瘍患者作為研究對象， 進(jìn)行開放性清創(chuàng)術(shù)， 在徹底清除創(chuàng)面后， 定期為患者換藥， 改善局部血液循環(huán)的同時使用廣譜抗生素預(yù)防感染， 并采用全身對癥治療和支持治療。觀察患者的傷口愈合情況。結(jié)果 24例患者均順利完成手術(shù)， 且在手術(shù)過程中未使用止血帶。16例患者在完成開放清創(chuàng)術(shù)后 2～3周內(nèi)傷口愈合;6例患者在進(jìn)行二次清創(chuàng)后的2周內(nèi)傷口愈合;2例患者在負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）真空引流后2周進(jìn)行拆除， 并且在全厚皮膚移植的第二階段擴(kuò)張后15 d內(nèi)傷口愈合。結(jié)論 開放性清創(chuàng)術(shù)可降低糖尿病足潰瘍感染率， 縮短糖尿病足潰瘍病程。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病足;潰瘍;開放性清創(chuàng)術(shù)

糖尿病足潰瘍是糖尿病的常見并發(fā)癥之一， 其治療起來比糖尿病更加困難， 并且當(dāng)病情嚴(yán)重時， 非常容易因治療不當(dāng)而引起患者截肢。這是糖尿病病情致使患者殘疾的一個重要原因。本次本院隨機(jī)選擇糖尿病足潰瘍患者24例， 進(jìn)行開放性清創(chuàng)術(shù)， 取得一定治療效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機(jī)選取2017年1月～2018年1月本院收治的24例糖尿病足潰瘍患者作為研究對象， 診斷符合WHO 2000年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于“糖尿病伴糖尿病足潰瘍”的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 排除合并其他皮膚疾病患者、合并燒燙傷患者、合并創(chuàng)傷患者。其中男13例， 女11例;年齡38～75歲， 平均年齡（59.5±7.2）歲;糖尿病病程5個月～21年， 平均糖尿病病程（6.5±5.5）年;足潰瘍時間2周～1年， 平均足潰瘍時間（3.0±3.1）個月。誘發(fā)因素：4例患者感染腳氣病， 2例患者感染甲溝炎， 12例患者摩擦不愈， 6例患者感染原因不明。糖尿病足潰瘍可以分6級， 分別為：Ⅰ級：沒有足潰瘍， 但有足潰瘍高危因素;Ⅱ級：表面潰瘍;Ⅲ級：較深的潰瘍可累及肌腱， 但沒有累及骨組織;Ⅳ級：深度感染， 伴有骨組織病變、骨髓炎;Ⅴ級：局限性壞疽（例如趾壞疽）;Ⅵ級：全足壞疽。本組24例糖尿病足潰瘍患者分級為：Ⅱ級15例、Ⅲ級9例。

1. 2 方法

1. 2. 1 基本治療 術(shù)前準(zhǔn)備：為患者進(jìn)行全身營養(yǎng)支持治療， 在必要時可為患者少量輸血， 讓患者血紅蛋白含量 >100 g/L， 同時為患者補(bǔ)充蛋白質(zhì)至血清白蛋白含量達(dá)340 g/L; 飲食方面， 對患者血糖進(jìn)行控制， 在進(jìn)行手術(shù)之前1～2周內(nèi)使用常規(guī)胰島素對血糖進(jìn)行控制， 讓患者血糖穩(wěn)定在 <8 mmol/L;在手術(shù)前為患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素（頭孢唑林聯(lián)合左氧氟沙星）1周左右， 其中對頭孢菌素過敏的患者可以改用克林霉素， 或者依據(jù)患者的藥物過敏反應(yīng)再增加一種藥物， 用藥時間為3～5 d， 并對患者全身和局部的感染進(jìn)行預(yù)防控制;評價患者腎以及心肺功能。本次術(shù)前與麻醉科會診患者10例， 與重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）會診患者4例， 同時評估患者的麻醉和手術(shù)耐受性。其中2例患者被評估為手術(shù)耐受性差， 其在完成術(shù)前預(yù)約后轉(zhuǎn)入ICU。用于治療內(nèi)科疾病的藥物未變， 并且為患者準(zhǔn)備了氣囊止血帶（壓力60 kPa）。

1. 2. 2 開放性清創(chuàng)術(shù) 在患者硬膜外麻醉后再進(jìn)行手術(shù)。開放性清創(chuàng)手術(shù)手術(shù)要點(diǎn)主要有以下2點(diǎn)。①徹底清創(chuàng)術(shù)。為患者進(jìn)行手術(shù)時， 要求整個過程無菌操作， 對患者傷口感染以及污染部位進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)。要求醫(yī)生在為患者切除壞死感染組織時， 所使用手術(shù)刀鋒利但無需使用電刀， 嚴(yán)密止血， 預(yù)防有血腫形成;切開深部病變以及涉及淺表的皮膚， 徹底消除潛在的死腔。②引流充分?；趯颊叱浞种寡?， 傷口可以張開或只用幾針?biāo)砷_縫合， 而不用嚴(yán)密閉合縫合。持續(xù)沖洗傷口創(chuàng)面較大的患者， VSD負(fù)壓連續(xù)引流， 創(chuàng)面覆蓋。

1. 2. 3 術(shù)后處理 術(shù)后， 對患者血糖水平嚴(yán)格控制， 可使用胰島素等藥物;對于患者的血液循環(huán)狀況， 可使用活血化瘀藥物， 并在手術(shù)后使用廣譜抗生素預(yù)防術(shù)后感染。術(shù)后護(hù)理可為患者提供支持性護(hù)理， 注意定時更換藥物， 在更換藥物時要做到徹底清洗， 對感染壞死組織進(jìn)行進(jìn)一步的清除引流， 并且要防止傷口愈合過早;對于VSD引流患者需要注意維持負(fù)壓引流通暢無阻， 一旦出現(xiàn)梗阻等癥狀， 需要相關(guān)醫(yī)護(hù)人員及時治療。對于需要再次手術(shù)的患者， 可以直接將傷口閉合以及進(jìn)行皮膚移植來修復(fù)傷口。

2 結(jié)果

24例患者均順利完成手術(shù)， 且在手術(shù)過程中未使用止血帶。16例患者在完成開放清創(chuàng)術(shù)后2～3周內(nèi)傷口愈合;6例患者在進(jìn)行二次清創(chuàng)后的2周內(nèi)傷口愈合;2例患者在VSD真空引流后2周進(jìn)行拆除， 并且在全厚皮膚移植的第二階段擴(kuò)張后15 d內(nèi)傷口愈合。

3 討論

糖尿病患者神經(jīng)病變、下肢血管病變和感染等因素共同作用可導(dǎo)致糖尿病足[1]。糖尿病足潰瘍大多具有病程延緩、病變分期不同等特點(diǎn)， 潰瘍傷口無法及時有效控制， 潰瘍會促發(fā)感染， 甚至導(dǎo)致壞疽。

糖尿病足的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。潰瘍傷口愈合的主要原因是神經(jīng)病變極易對皮膚的完整性產(chǎn)生損害， 容易被微生物侵入;血管疾病導(dǎo)致局部供血不足， 長期缺氧， 愈合能力差， 傷口局部生長因子含量降低， 傷口處于病理狀態(tài)[2]。炎癥期或增殖期是長期停滯期。傷口愈合包括凝塊、炎癥、增生和修復(fù)。然而， 糖尿病足潰瘍的慢性傷口愈合較特別， 傷口發(fā)展通常在炎癥或者增殖期停滯， 進(jìn)而引起基質(zhì)再生異常， 最終對傷口愈合和細(xì)胞遷移穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。這種再生異常會對生長因子在傷口的累積有影響， 進(jìn)而對整個愈合過程產(chǎn)生 影響[3]。

糖尿病足潰瘍以難治性、復(fù)發(fā)性、原發(fā)性為特征， 以足潰瘍、壞疽為標(biāo)準(zhǔn)。開放性清創(chuàng)術(shù)應(yīng)以積極控制原發(fā)性疾病， 控制血糖為治療基礎(chǔ)， 對原發(fā)病的治療采取積極措施， 并對患者的血糖進(jìn)行控制， 應(yīng)盡量控制空腹血糖<7 mmol/L[4]。由于長期患病， 血糖控制不良且年齡大， 身體儲備較差， 患者在圍手術(shù)期間應(yīng)注意控制其他并發(fā)癥， 同時采取系統(tǒng)的支持措施， 如控制血壓、調(diào)節(jié)血脂水平、改善局部血液循環(huán)等。糖尿病足的病理基礎(chǔ)即為動脈閉塞和組織缺血， 而引起患者截肢的主要危險因素為血管因素。改善下肢血液流動可輔助治療足部潰瘍， 如有必要， 可采用手術(shù)治療， 如遠(yuǎn)端動脈循環(huán)重建或藥物治療， 以改善患肢的血液循環(huán)， 不應(yīng)該過于注重最初的傷口愈合[5]。潰瘍創(chuàng)面血液循環(huán)不良， 抗損傷能力弱， 針刺損傷、縫合牽引等可在感染擴(kuò)散的基礎(chǔ)上導(dǎo)致局部“瀕危供血”組織壞死， 因此， 開放性清創(chuàng)不應(yīng)強(qiáng)調(diào)一次性封閉創(chuàng)面， 而應(yīng)盡量減少對周圍組織的干擾， 盡可能保護(hù)存活組織[6， 7]。

綜上所述， 開放性清創(chuàng)術(shù)通過外科、化學(xué)、機(jī)械、生物或自溶消除滅活組織和角化過度， 還可去除異物和顆粒物質(zhì)， 減少了慢性炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生， 并降低了傷口感染的發(fā)生率， 縮短了糖尿病足潰瘍病程。

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[收稿日期：2018-11-12]