陳婉紅

【摘要】 目的 總結27例斷肢再植患者的圍手術期護理體會及功能康復情況。方法 27例斷肢再植患者， 采取圍手術期護理后， 觀察患肢成活情況。結果 20例成活良好;3例出現(xiàn)動脈危象， 復行神經(jīng)血管肌腱探查吻合術后成活良好;2例出現(xiàn)靜脈回流受阻， 予以甲板拔出、甲床放血治療后患指存活良好;1例出現(xiàn)患指皮膚小面積壞死， 未見指骨外露， 經(jīng)換藥后痊愈， 患指存活良好;1例術后出現(xiàn)靜脈危象后繼發(fā)動脈危象， 斷指壞死。結論 對斷肢再植術后患者采取多種圍手術期護理， 擁有較高的患肢生存率、康復效果較好， 可使患者獲得較高的生存質(zhì)量。

【關鍵詞】 斷肢再植;圍手術期;護理體會

【Abstract】 Objective To summarize the perioperative nursing experience and functional rehabilitation of 27 patients with amputated limb replantation. Methods A total of 27 patients with amputated limb replantation all received perioperative nursing， and the survival of affected limbs were observed. Results 20 cases survived well， 3 cases had arterial crisis and survived well after neurovascular tendon exploration and anastomosis. 2 cases suffered from obstruction of venous reflux and survived well after deck extraction and nail bed bleeding. In 1 case， skin necrosis of the affected finger occurred in a small area， and no finger bones were exposed. After dressing change， the affected finger recovered and survived well. 1 case developed a secondary venous crisis after a venous crisis， and the finger was necrotic. Conclusion For patients with amputated limb replantation， various perioperative nursing provides a higher survival rate of the affected limbs and a better rehabilitation effect， thus enabling them to obtain a higher quality of life.

【Key words】 Amputated limb replantation; Perioperative period; Nursing experience

斷肢再植是指對于徹底離斷或絕大部分組織已經(jīng)離斷但殘留組織的活性不足斷端面軟組織總量1/4的肢體， 通過顯微外科技術對其離斷的血管、神經(jīng)及肌肉進行修復以達到斷端存活的目的， 并盡可能恢復其活動能力和功能的手術。目前， 隨著斷肢再植手術技術的不斷提高與護理技術的不斷完善， 斷肢再植手術的術后患肢存活率逐漸提高[1， 2]。本院2016年 3月～2017年4月對27例斷肢再植手術患者在顯微鏡下行斷肢再植術， 現(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年3月～2017年4月本院收治的斷肢再植手術患者27例。其中男20例， 女7例;年齡18～ 42歲， 平均年齡29歲;損傷原因：機器切割傷11例， 碾壓傷5例， 電鋸鋸傷6例， 其他5例;損傷部位：拇指4例， 食指6例， 中指8例， 環(huán)指4例， 小指3例， 前臂中斷以遠離斷2例。所有患者均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉加強化麻醉下行傷口清創(chuàng)、神經(jīng)血管肌腱探查吻合術、石膏外固定術。

1. 2 方法 圍手術期患者術前、術后等時期， 需進行心理、飲食等多方面的護理， 具體護理方法如下。

1. 2. 1 術前護理

1. 2. 1. 1 急救處理 ①密切監(jiān)測患者的生命體征， 判斷有無休克或合并胸、腹等重要臟器損傷， 創(chuàng)面采用無菌敷料包扎止血， 在保證患者生命體征穩(wěn)定的前提下急診安排手術。②將 離斷的肢體放入無菌布料中， 布料口予以密封， 置于含有冰塊的冰水中， 以降低組織細胞的耗氧量;切忌將斷肢直接放入冰水中， 防止肢體損傷， 蛋白質(zhì)凝固致肢體壞死。③若肢體未完全離斷， 但重要血管、神經(jīng)、肌肉、骨骼等已完全離斷， 應輕柔將其復原包扎， 切勿隨意拉扯、造成完全離斷[3]。

1. 2. 1. 2 術前護理 積極進行術前必要準備工作， 如做好手術區(qū)皮膚的準備、剪指甲、更換衣服、迅速采集血液標本送檢、做好藥物過敏試驗、通知手術室準備手術物品、術前運用抗生素預防感染等。

1. 2. 1. 3 心理護理 行斷肢再植手術對時間的要求很高， 術后成活率和功能恢復程度與再植時間有直接關系。時間過久離斷指蛋白質(zhì)容易變性， 使得斷指再植手術風險增加[4]， 因此為了爭取時間要在做術前必要準備工作的同時做好患者的心理護理。

此類患者大多為生活或工作中意外受傷， 內(nèi)心多恐懼、焦躁。傷處的疼痛、有限的經(jīng)濟能力、對于斷肢愈后及會否造成殘疾的擔憂常致使患者情緒煩躁不安， 對手術方式猶豫不決， 甚至拒絕治療[5]。針對不同類型的患者應給予不同方式的心理疏導， 耐心解讀病情及手術方式， 可適當采用病區(qū)內(nèi)成功患者的案例進行說教， 并將術前術后的照片展示給患者， 安撫其焦躁的情緒、消除不良心理。同時應積極同患者家屬進行溝通、做好思想工作， 協(xié)助減輕患者內(nèi)心的恐懼， 促進患者更好地配合醫(yī)護人員進行治療工作。

1. 2. 2 術后護理

1. 2. 2. 1 病室基本要求 術后的病室應保持通風良好、干凈整潔、光線充足， 條件允許時應準備單間病房;限制陪護人員數(shù)量， 保證患者能夠得到充分的休息。病房溫度23～27℃， 避免溫差過大導致血管痙攣， 發(fā)生動靜脈危象， 造成肢體壞死[6];相對濕度50%～60%。整個病區(qū)禁止吸煙， 避免患肢血管痙攣而造成患肢壞死。

1. 2. 2. 2 體位選擇 體位的改變可導致血壓波動， 血管吻合后對血壓瞬時變化極其敏感， 發(fā)生痙攣的幾率大大增加， 故術后患者需絕對臥床至少1周?；颊呷∑脚P位， 避免患側臥位， 防止因壓迫患肢造成血管痙攣， 引起患肢缺血壞死[7];下鋪墊軟枕使患肢略高于心臟水平， 以促進靜脈血液回流、減輕肢體腫脹， 局部固定制動、保持功能位。

傷口部位使用可見光燈照射保暖， 燈泡功率60 W即可， 距患肢30～40 cm， 24 h不間斷照射。天氣特別寒冷時應注意保暖， 防止因寒冷引起血管收縮而發(fā)生血管痙攣?；贾捎脽o菌敷料包扎、支具固定制動， 肢端予無菌紗布或棉球覆蓋， 方便觀察肢端血運。囑患者切勿隨意翻身移動， 避免出現(xiàn)血管痙攣。

1. 2. 2. 3 飲食護理 囑術后患者注意飲食：均衡飲食、營養(yǎng)豐富， 多食高纖維、高蛋白、低脂食物， 避免食辛辣油膩食物， 多食水果以促進排便， 防止排便用力過度導致血管痙攣引發(fā)血管危象造成患肢壞死。考慮煙中的尼古丁可以促進血管收縮及破壞血管內(nèi)皮細胞， 影響再植肢體局部血液供應， 使微血管痙攣， 引發(fā)血管危象[8]， 因此應嚴禁患者術后吸煙。

1. 2. 2. 4 疼痛護理 術后疼痛會導致機體分泌5-羥色胺， 作用于外周組織引發(fā)血管和平滑肌強烈收縮、痙攣;夜間迷走神經(jīng)興奮性增強、大量釋放神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿（ACh）， 當血管內(nèi)皮受損時ACh可引起血管收縮、痙攣。血管痙攣可能導致血管危象發(fā)生， 因此術后適當予以鎮(zhèn)痛藥物治療十分必要， 可采用自控式止痛泵靜脈用藥。

除藥物治療外， 應盡量給患者一個舒適、安靜的休息環(huán)境， 治療和護理操作盡量同步進行， 操作時動作輕柔、減少疼痛刺激。此外， 及時與患者進行有效的溝通、緩解其心理壓力， 對術后鎮(zhèn)痛也可起到一定輔助效果。

1. 2. 2. 5 藥物治療 嚴格遵照醫(yī)囑執(zhí)行， 術后應針對改善循環(huán)、消腫、防止血管痙攣及防止血小板聚集等要點進行重點治療。

1. 2. 2. 6 術后心理護理 術后應消除患者焦慮恐懼緊張等不良情緒， 講解情緒與手術成功間的因果關系， 減少探視人員、防止因情緒波動過大而引起血管痙攣。情緒波動較大時， 由于神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)軸的反饋作用， 腎上腺素、兒茶酚胺等血管收縮物質(zhì)大量釋放， 將使血液黏度升高、凝血機制啟動， 從而導致血管痙攣或栓塞[5]。如果沒有及時進行處理最終可能導致手術失敗， 因此做好心理護理可以降低手術后血管痙攣或栓塞的發(fā)生率、提高手術成功率。

1. 2. 3 局部觀察 術后48 h是血管危象的高發(fā)期。斷指再植患者可能會因為疼痛、寒冷、吸煙、精神因素等刺激而誘發(fā)出現(xiàn)血管痙攣， 導致血管危象。正確掌握再植肢體血液循環(huán)指標、及時發(fā)現(xiàn)相應癥狀并予以正確處理、避免血管危象的發(fā)生， 可以大大提高再植肢體成活率[9]。

血管危象分為動脈危險與靜脈危象。動脈危象：再植肢（指）體顏色蒼白， 腫脹不明顯， 皮溫較健側減低， 皮紋增多， 張力減低， 毛細血管充盈時間增高或消失， 動脈搏動減弱或消失， 肢端針刺無鮮紅血液流出或流出緩慢。靜脈危象：患肢腫脹， 皮溫高， 針刺有暗紅色血液流出。若判斷為靜脈回流不暢， 應立即采取換藥操作， 松解敷料及石膏;如果仍不能緩解， 可拆1道縫線;必要時可適當予以甲板拔出、甲床放血治療， 予以肝素鈉靜滴于甲床上， 防止血液凝固， 促進血液持續(xù)流出， 直至腫脹逐漸緩解后停用。

若癥狀持續(xù)不緩解， 且皮膚出現(xiàn)瘀點、逐漸融合成片， 提示栓塞已近完全。隨著栓塞時間的延長， 皮膚顏色逐漸由暗紅變紫變黑、皮溫升高明顯、細血管充盈迅速、腫脹明顯、皮紋消失、張力增高且出現(xiàn)水泡甚至出現(xiàn)血泡、動脈搏動微弱或消失， 應立即報告醫(yī)生。

1. 2. 4 功能康復

1. 2. 4. 1 初期康復 重視功能鍛煉， 提高生活質(zhì)量。再植肢成活后， 必須通過良好的功能鍛煉才能有效恢復[7]。術后患肢完全固定制動， 一般2周后傷口表面可以愈合， 考慮到損傷的血管、神經(jīng)愈合大概需要至少3周， 故早期應在不影響組織愈合的前提下對關節(jié)進行輕微的被動練習[10]。3周后為軟組織愈合期， 為防止正常關節(jié)發(fā)生粘連， 應對未固定的關節(jié)給予專業(yè)的功能康復， 3次/d， 每個動作重復5～10遍/次; 可囑患者以患肢進行關節(jié)主動運動， 活動時應注意保護患肢， 對未制動關節(jié)做輕微的伸屈運動;對修復部位進行輕柔按摩， 幅度以不引起手指疼痛為度， 每日次數(shù)漸增。

1. 2. 4. 2 中期康復 術后4～6周， 此時骨折處骨痂開始形成， 功能康復以主動加被動活動為主， 主動活動未損傷關節(jié)、被動活動損傷的部位。被動活動時應妥善保護損傷修復的部位[8]， 主要以屈曲、握拳、分指、并指等基本功能活動為主， 防止關節(jié)僵硬、肌腱黏連而引發(fā)的手功能障礙。中期康復每次以感到疲勞為度， 堅持不懈。

1. 2. 4. 3 后期康復 術后6周以上， 骨折已基本愈合， 應囑患者進行主動活動。從練習分指、對指活動開始， 如需增加肌力或緩解手指畸形可采取握力器、分指板和矯形器等進行練習， 并定期做出效果評價。除主動運動外， 逐漸增加末梢感覺訓練， 以促進指端感覺恢復、加強運動和皮膚感覺訓練。如囑患者在平滑的桌子上進行患指滑行、感受指端的觸感;使患者閉上眼睛， 用鈍性物體在指端加以刺激， 讓患者用心體會、反復練習， 以刺激患指的指端感覺。

康復動作應由簡單到復雜， 逐漸增加負荷和精確度。通常再植肢完全恢復功能需3～6個月。斷指再植手術后患者患指功能恢復快慢以及好壞與患者積極配合行功能鍛煉具有密切的關系， 應由?？瓶祻蛶煂颊哌M行多次指導， 讓患者更加了解康復功能鍛煉的重要性。通過提高患者疾病健康知識， 提高患者對于康復功能鍛煉的配合度， 從而促進斷肢再植功能恢復[11]。

1. 3 觀察指標 觀察27例患者經(jīng)圍手術期護理及斷肢再植術后斷肢與斷指成活率。

2 結果

27例斷肢再植患者中， 20例成活良好;3例出現(xiàn)動脈危象， 復行神經(jīng)血管肌腱探查吻合術后成活良好;2例出現(xiàn)靜脈回流受阻， 予以甲板拔出、甲床放血治療后患指存活良好;1例出現(xiàn)患指皮膚小面積壞死， 未見指骨外露， 經(jīng)換藥后痊愈， 患指存活良好;1例術后出現(xiàn)靜脈危象后繼發(fā)動脈危象， 斷指壞死。

3 討論

近年來， 隨著斷肢再植顯微外科技術的不斷提高與護理技術的不斷完善， 斷肢再植的成活率逐步提升。患者的肢體離斷后， 心理上會出現(xiàn)恐懼、憂慮等負面情緒， 在術前護理過程中應注重患者的心理安撫， 及時進行心理疏導、減輕患者的心理負擔;術后在對患肢進行必要的治療與護理的同時應安撫患者的情緒， 以促進患者積極配合治療、盡早開始進行功能康復。指導患者進行康復訓練時應教授正確的功能鍛煉方法， 以最大程度的恢復患肢功能、減輕對患者生活及生理上的影響， 從而取得滿意的效果。

綜上所述， 對斷肢再植術后患者采取多種圍手術期護理， 擁有較高的患肢生存率、康復效果較好， 可使患者獲得較高的生存質(zhì)量。

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[收稿日期：2018-08-21]