孟云超　張啟芳

【摘要】 目的 通過(guò)對(duì)結(jié)直腸內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）/內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）獲得的上皮內(nèi)瘤變標(biāo)本的病理學(xué)進(jìn)行觀察， 探討術(shù)前及術(shù)后病理診斷差異的原因及改善方法。方法 回顧性分析60例結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變患者EMR/ESD的標(biāo)本資料以及術(shù)前活檢病理資料， 分析術(shù)前活檢病理與EMR/ESD術(shù)后病理的診斷符合情況。結(jié)果 術(shù)前、術(shù)后病理的診斷符合率為66.7%（40/60）， 術(shù)后病理診斷級(jí)別升高占30.0%（18/60）， 級(jí)別降低占3.3%（2/60）， 其中低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷符合率為75.0%（24/32）， 級(jí)別升高占18.8%（6/32）， 級(jí)別降低占6.3%（2/32）;高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷符合率為57.1%（16/28）， 級(jí)別升高占42.9%（12/28）， 級(jí)別降低占0（0/28）。結(jié)論 結(jié)直腸黏膜活檢與EMR/ESD術(shù)后病理診斷符合率偏低， 主要表現(xiàn)為術(shù)后級(jí)別升高， 術(shù)前活檢病理診斷不能完全代表結(jié)直腸黏膜病變的性質(zhì)， 處理不應(yīng)局限于定期內(nèi)鏡隨訪或組織活檢的病理信息， 應(yīng)結(jié)合內(nèi)鏡情況并積極行EMR/ESD治療。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)直腸腫瘤;上皮內(nèi)瘤變;病理診斷;內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù);內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)

【Abstract】 Objective To discuss the causes of the difference in pathological diagnosis before and after operation and the improvement methods by observing the pathology of endoscopic mucosal resection （EMR）/endoscopic submucosal dissection （ESD） specimens of intraepithelial neoplasia. Methods The EMR/ESD specimens and preoperative biopsy pathological data of 60 patients with colorectal intraepithelial neoplasia were retrospectively analyzed. The diagnostic coincidence between preoperative biopsy pathology and post-operative pathology of EMR/ESD was analyzed. Results The diagnostic coincidence rate of pathology before and after operation was 66.7% （40/60）. Postoperative pathological diagnosis grade increased by 30.0% （18/60） and decreased by 3.3% （2/60）. The diagnostic accuracy of low grade intraepithelial neoplasia was 75.0% （24/32）， with grade increased by 18.8% （6/32） and grade decreased by 6.3% （2/32）. The diagnostic coincidence rate of high grade intraepithelial neoplasia was 57.1% （16/28）， with grade increased by 42.9% （12/28） and grade decreased by 0（0/28）. Conclusion The coincidence rate between colorectal mucosal biopsy and pathological diagnosis after EMR/ESD is low. The main manifestation is that the level of pathological diagnosis increases after operation， and preoperative biopsy pathological diagnosis can not fully represent the nature of colorectal mucosal lesions. The treatment should not be limited to the pathological information of regular endoscopic follow-up or tissue biopsy. EMR/ESD treatment should be actively combined with endoscopic conditions.

【Key words】 Colorectal neoplasms; Intraepithelial neoplasia; Pathological diagnosis; Endoscopic mucosal resection; Endoscopic submucosal dissection

結(jié)直腸癌前病變是指已出現(xiàn)組織形態(tài)學(xué)異常， 且有發(fā)展成結(jié)腸癌的惡性潛能， 根據(jù)消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類(lèi) （2010版）[1]， 將穿過(guò)黏膜肌層、浸潤(rùn)到黏膜下層的結(jié)直腸上皮性腫瘤定義為結(jié)直腸癌， 將未穿過(guò)黏膜肌層的浸潤(rùn)前的腫瘤性病變成為上皮內(nèi)瘤變， 包括低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（大致相當(dāng)于輕、中度異型增生）和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（相當(dāng)于重度異型增生和原位癌）[2]， 上皮內(nèi)瘤變的概念已為多數(shù)臨床及病理醫(yī)生接受。但在臨床工作中， 結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變?cè)趦?nèi)鏡下活檢與內(nèi)鏡切除后病理存在著一定差異， 其可影響臨床治療方案的選擇[3]。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection， EMR）和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submueosal dissection， ESD）是結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變的有效治療手段， 近幾年在我國(guó)快速發(fā)展， 本研究擬通過(guò)60例結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變患者， 將內(nèi)鏡切除前、后的病理診斷作回顧性觀察和分析， 以探討內(nèi)鏡下活檢與內(nèi)鏡下切除的差異。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2014年10月～2018年3月廣西壯族自治區(qū)第二人民醫(yī)院（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院）病理科 60例結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變患者EMR/ESD的標(biāo)本資料以及術(shù)前活檢病理資料， 其中男39例， 女21例;年齡30～80歲， 平均年齡60歲。

1. 2 方法 60例EMR/ESD的標(biāo)本及術(shù)前活檢的標(biāo)本， 按 《中國(guó)消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學(xué)檢查規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)（草案）》的要求， 通過(guò)取材、切片、染色等處理， 得到規(guī)范的病理報(bào)告， 組織病理的判讀根據(jù)WHO（2010）消化道腫瘤組織的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[3]， 分析術(shù)前活檢病理的診斷與EMR/ESD標(biāo)本病理的診斷符合情況。

2 結(jié)果

術(shù)前、術(shù)后病理的診斷符合率為66.7%（40/60）， 術(shù)后病理診斷級(jí)別升高占30.0%（18/60）， 級(jí)別降低占3.3%（2/60）， 其中低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷符合率為75.0%（24/32）， 級(jí)別升高占18.8%（6/32）， 級(jí)別降低占6.3%（2/32）;高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷符合率為57.1%（16/28）， 級(jí)別升高占42.9%（12/28）， 級(jí)別降低占0（0/28）。

3 討論

在我國(guó)， 結(jié)、直腸癌發(fā)病率以及死亡率在所有惡性腫瘤中位居第3位和第5位， 其發(fā)病率高、預(yù)后差[4]。研究表明， 結(jié)直腸腫瘤演變遵循著腺瘤-癌的轉(zhuǎn)變[5]， 因此， 結(jié)直腸癌前病變能早期診斷及選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福?是提高結(jié)直腸癌患者生存率、改善預(yù)后的關(guān)鍵性因素。目前， 消化道癌前病變的鏡下治療在日本、韓國(guó)和歐洲已得到廣泛應(yīng)用， 國(guó)內(nèi)亦有較多研究證明了治療結(jié)直腸癌前病變的有效方法是EMR/ESD， 因其創(chuàng)傷小、療效好且恢復(fù)快， 對(duì)生活質(zhì)量影響小[6-8]。為更好的推廣、應(yīng)用EMR/ESD， 本研究分析60例EMR/ESD的術(shù)后病理及術(shù)前活檢病理， 術(shù)前、術(shù)后病理的診斷符合率為66.7%（40/60）， 術(shù)后病理診斷級(jí)別升高占30.0%（18/60）， 級(jí)別降低占3.3%（2/60）， 其中低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷符合率為75.0%（24/32）， 級(jí)別升高占18.8%（6/32）， 級(jí)別降低占6.3% （2/32）;高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷符合率為57.1%（16/28）， 級(jí)別升高占42.9%（12/28）， 級(jí)別降低占0（0/28）。通過(guò)對(duì)比、分析， 本研究觀察到的主要表現(xiàn)是EMR/ESD術(shù)后病理級(jí)別升高， 尤其以高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變病理級(jí)別升高為主， 這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果是一致的[9-11]， 考慮與活檢的位置不準(zhǔn)確、取材的量和活檢的深度不夠等因素有關(guān)。為盡量避免活檢位置有偏差， 不僅需多點(diǎn)取材， 亦可聯(lián)合窄帶成像放大內(nèi)鏡技術(shù)（NBI-ME）的超聲內(nèi)鏡、內(nèi)鏡染色技術(shù)等識(shí)別嚴(yán)重病變的部位， 以此提高鏡下活檢準(zhǔn)確性。結(jié)腸鏡下活檢的深度一般為2～3 mm， 但結(jié)直腸黏膜的厚度大約為0.7～0.8 mm， 因此鏡下活檢僅能達(dá)到黏膜肌層， 而惡性腫瘤性病變可破壞黏膜肌層， 且不斷向深處浸潤(rùn)， 這樣就無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估黏膜下的浸潤(rùn)情況， 因而容易將惡性病變誤診為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變， 使得鏡下活檢的病理診斷與EMR/ESD的病理診斷不一致， 這提示鏡下活檢是不可靠的， 對(duì)病變性質(zhì)的判斷不如EMR/ESD所切除的組織標(biāo)本準(zhǔn)確， 因此， 對(duì)可疑的病變不應(yīng)僅局限于鏡下活檢或隨訪， 而應(yīng)更積極地選擇鏡下治療或外科手術(shù)。EMR/ESD 所切除的組織可反映病變的整體情況， 可很好的顯示黏膜下是否有浸潤(rùn)及浸潤(rùn)的程度， 故其病理結(jié)果更可靠， EMR/ESD的病理診斷優(yōu)于鏡下活檢的原因即在于此。

鏡下活檢的病理診斷與EMR/ESD術(shù)后病理診斷的符合率比較低， 但其是內(nèi)鏡隨訪與手術(shù)治療之間的一座橋梁， 減輕了病理科醫(yī)師對(duì)診斷癌與非癌的壓力， 當(dāng)遇到把高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或早癌的標(biāo)本低診斷時(shí)， 可根據(jù)鏡下情況及患者的意愿選擇EMR/ESD， 根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果再?zèng)Q定是否需進(jìn)一步處理[12]。為制定更合理、更有效的治療方案， 病理科醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師以及外科醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)溝通， 必要時(shí)開(kāi)展多學(xué)科的病例討論， 共同總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)， 提高診治水平， 以更好的服務(wù)于患者。

參考文獻(xiàn)

[1] Bosman FT， Carneiro F， Hruban RH， et al. WHO classification of tumours of the digestive system. Lyon： IARC Press， 2010：281-291.

[2] Dinis-Ribeiro M， Areia M， de Vries AC， et al. Management of precancerous conditions and lesions in the stomach（MAPS）： guideline from the European Society of Gastrointestinal Endoscopy（ESGE）， European Helicobacter Study Group（EHSG）， European Society of Pathology（ESP）， and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva（SPED）. Endoscopy， 2012， 44（1）：74-94.

[3] Facchetti F， Jones DM， Petrella T. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon： IARC Press， 2008：145-147.

[4] Zhao P， Chen WQ， Kong LZ. Incidence and mortality of cancer in China（2003-2007）. Beijing： Military Medical Science Press， 2012：25-36.

[5] Kuramitsu Y， Nakamura K. Proteomic analysis of cancer tissues： shedding light on carcinogenesis and possible biomarkers. Proteomics， 2006， 6（20）：5650-5661.

[6] Gotoda T， Kusao C， Moriyasu F. Future perspective of gastric cancer endotherapy. Ann Transl Med， 2014， 2（3）：25-32.

[7] 黃萍. 內(nèi)鏡下結(jié)直腸腺瘤并上皮內(nèi)瘤變及早期癌變的治療. 中國(guó)醫(yī)藥指南， 2016， 14（4）：54-55.

[8] 劉蔚， 王進(jìn)， 王紅， 等. 經(jīng)結(jié)腸鏡活組織檢查診斷為結(jié)直腸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變76例的臨床分析. 中華消化雜志， 2017， 37（2）： 84-87.

[9] 高玉海， 張貴陽(yáng)， 鄭照正， 等. 結(jié)直腸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變腸鏡活檢與術(shù)后病理的差異性及其癌變危險(xiǎn)因素分析. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2017， 27（6）：522-523.

[10] 馬先仕， 易麗華. 結(jié)直腸活檢高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變與手術(shù)切除病理標(biāo)本對(duì)比研究. 臨床與病理雜志， 2016， 36（3）：243-246.

[11] Wei XB， Xin L， Hao J. Malignant recurrence and distal metastasis after complete local resection of colorectal “high-grade intraepithelial neoplasia”： incidence and risk factors. Int J Colorectal Dis， 2014， 29（12）：1467-1475.

[12] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)病理學(xué)協(xié)作組. 中國(guó)消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學(xué)檢查規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)（草案）. 中華消化內(nèi)鏡雜志， 2014， 31（9）：481-485.

[收稿日期：2018-09-13]