曹石金　張新明　葉宗岳　羅錦斌

【摘要】 目的 探究微通道經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)（mPCNL）對(duì)腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 80例上尿路結(jié)石患者， 按隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組和觀察組， 每組40例。對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)（sPCNL）進(jìn)行治療， 觀察組患者采用mPCNL進(jìn)行治療， 觀察并對(duì)比兩組患者治療前及治療后30 d的腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)情況[腎主動(dòng)脈與段間動(dòng)脈及葉間動(dòng)脈的血流速度（V）、阻力指數(shù)（RI）、收縮期峰值與舒張期流速的比值（S/D）]。結(jié)果 術(shù)后30 d， 兩組患者腎主動(dòng)脈、段間動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈的V、RI、S/D均優(yōu)于本組術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后30 d， 觀察組患者腎主動(dòng)脈V為（85±6）cm/s、RI為（0.53±0.11）、S/D為（2.98±0.22）， 段間動(dòng)脈V為（56±6）cm/s、RI為（0.52±0.10）、S/D為（2.67±0.12）， 葉間動(dòng)脈V為（44±4）cm/s、RI為（0.45±0.08）、S/D為（2.58±0.07）;對(duì)照組腎主動(dòng)脈V為（73±7）cm/s、RI為（0.62±0.12）、S/D為（2.81±0.25）， 段間動(dòng)脈V為（48±5）cm/s、RI為（0.61±0.13）、S/D為（2.60±0.07）， 葉間動(dòng)脈V為（37±4）cm/s、RI為（0.57±0.04）、S/D為（2.50±0.06）;觀察組患者腎主動(dòng)脈、段間動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈的V、RI、S/D優(yōu)于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)（PCNL）治療上尿路結(jié)石時(shí)， 選擇微通道進(jìn)行手術(shù)， 可以有效減小手術(shù)對(duì)患者腎功能的影響， 值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 微通道;經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù);腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)

【Abstract】 Objective ? To investigate the effect of microchannel percutaneous nephrolithotripsy （mPCNL） on renal hemodynamics. Methods ? A total of 80 upper urinary calculi patients were divided by random lottery method into control group and observation group， with 40 cases in each group. The control group was treated with standard access percutaneous nephrolithotomy （sPCNL）， and the observation group was treated with mPCNL. Observation and comparison were made on renal hemodynamics [elocity （V）， resistance index （RI）， peak systolic velocity/end diastolic velocity （S/D） of of renal aorta and intersegmental and interlobar arteries] before treatment and 30 d after treatment. Results ? At 30 d after operation， both groups had better V， RI， S/D of renal aorta， intersegmental artery and interlobar artery than those before treatment， and their difference was statistically significant （P<0.05）. At 30 d after operation， the observation group had renal aorta V as （85±6） cm/s，?RI as （0.53±0.11）， S/D as （2.98±0.22）， intersegmental artery V as （56±6） cm/s， RI as （0.52±0.10）， S/D as （2.67±0.12）， interlobar artery V as （44±4） cm/s， RI as （0.45±0.08） and S/D as （2.58±0.07）. The control group had renal aorta V as （73±7） cm/s， RI as （0.62±0.12）， S/D as （2.81±0.25）， intersegmental artery V as （48±5）cm/s，?RI as （0.61±0.13）， S/D as （2.60±0.07）， interlobar artery V as （37±4） cm/s， RI as （0.57±0.04） and S/D as （2.50±0.06）. The observation group had better V， RI， S/D of renal aorta， intersegmental artery and interlobar artery than the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ? When using percutaneous nephrolithotripsy （PCNL） to treat upper urinary tract calculi， microchannel surgery can effectively reduce the effect of surgery on renal function of patients， and it is worth popularizing and applying.

【Key words】 Microchannel; Percutaneous nephrolithotripsy; Renal hemodynamics

泌尿系結(jié)石是指出現(xiàn)在患者泌尿系統(tǒng)的結(jié)石， 主要包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石等， 其中腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石最為常見[1]。泌尿系結(jié)石因發(fā)病部位的不同會(huì)出現(xiàn)不同的臨床癥狀， 但大多數(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)腰痛、血尿等癥狀， 泌尿系結(jié)石不僅會(huì)給患者的泌尿系統(tǒng)造成較大的損傷， 還會(huì)給患者的正常生活帶來明顯的負(fù)面影響[2]。臨床上常使用PCNL治療上尿路結(jié)石， 但通道大小的選擇一直是一個(gè)難題， 何種通道大小才能對(duì)患者的正常腎臟功能產(chǎn)生最小的影響成為了泌尿外科專家們研究的熱點(diǎn)。本次研究中， 選取2016年2月～2018年2月在本院接受治療的上尿路結(jié)石患者80例， 探究mPCNL對(duì)腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年2月～2018年2月在本院接治療的上尿路結(jié)石患者80例， 采用隨機(jī)抽簽法將患者分為對(duì)照組及觀察組， 每組40例， 兩組患者的輸尿管結(jié)石均位于第4腰椎體以上。對(duì)照組中， 男26例， 女14例;年齡23～66歲，?平均年齡（42.30±7.90）歲;其中腎結(jié)石25例， 輸尿管結(jié)石15例。觀察組中， 男22例， 女18例;年齡25～64歲， 平均年齡（43.19±6.94）歲;其中腎結(jié)石24例， 輸尿管結(jié)石16例。兩組患者年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性?；颊呔炇鹋R床實(shí)驗(yàn)知情同意書。本研究已報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1. 2 方法 對(duì)照組患者采用sPCNL進(jìn)行治療。通過連續(xù)硬膜外麻醉的方式對(duì)患者進(jìn)行麻醉， 取患者截石位， 向患側(cè)輸尿管進(jìn)行逆行插管， 留置5F輸尿管導(dǎo)管后讓患者保持俯臥的體位， 選擇患者第11肋間、肩胛下角線與腋后線之間作為穿刺點(diǎn)， 穿刺成功后， 用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至16F后， 用套疊式金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張至24F[3]， 將24F塑料套管置入后再將腎鏡置入其中， 應(yīng)用氣壓彈道超聲碎石術(shù)將結(jié)石擊碎。觀察組患者采用mPCNL進(jìn)行治療。通過連續(xù)硬膜外麻醉的方式對(duì)患者進(jìn)行麻醉， 取患者截石位， 向患側(cè)輸尿管進(jìn)行逆行插管， 留置5F輸尿管導(dǎo)管后讓患者保持俯臥的體位， 選擇患者第11肋間、肩胛下角線與腋后線之間作為穿刺點(diǎn)， 穿刺成功后， 用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至16F[4]， 將16F塑料套管置入后再將腎鏡置入其中， 應(yīng)用氣壓彈道超聲碎石術(shù)將結(jié)石擊碎。兩組患者的腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均通過彩色多普勒超聲診斷儀獲取， 通過探頭掃查彩色多普勒血流顯像測(cè)定相關(guān)指標(biāo)。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察并對(duì)比兩組患者術(shù)前與術(shù)后30 d腎主動(dòng)脈與段間動(dòng)脈及葉間動(dòng)脈的V、RI、S/D。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者腎主動(dòng)脈V、RI、S/D對(duì)比 術(shù)前， 兩組患者腎主動(dòng)脈V、RI、S/D對(duì)比差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后30 d， 觀察組患者腎主動(dòng)脈V（85±6）cm/s、RI（0.53±0.11）、S/D（2.98±0.22）優(yōu)于本組術(shù)前的（65±10）cm/s、（0.72±0.24）、（2.70±0.21）， 對(duì)照組患者腎主動(dòng)脈V（73±7）cm/s、RI（0.62±0.12）、S/D（2.81±0.25）優(yōu)于本組術(shù)前的（66±11）cm/s、（0.75±0.18）、（2.69±0.15）， 且觀察組患者優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者段間動(dòng)脈V、RI、S/D對(duì)比 術(shù)前， 兩組患者段間動(dòng)脈V、RI、S/D對(duì)比差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后30 d， 觀察組患者段間動(dòng)脈V（56±6）cm/s、RI（0.52±0.10）、S/D（2.67±0.12）優(yōu)于本組術(shù)前的（43±7）cm/s、（0.68±0.19）、（2.54±0.29）， 對(duì)照組患者段間動(dòng)脈V（48±5）cm/s、RI（0.61±0.13）、S/D（2.60±0.07）優(yōu)于本組術(shù)前的（42±6）cm/s、（0.69±0.22）、（2.51±0.25）， 且觀察組患者優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者葉間動(dòng)脈V、RI、S/D對(duì)比 術(shù)前， 兩組患者葉間動(dòng)脈V、RI、S/D對(duì)比差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后30 d， 觀察組患者葉間動(dòng)脈V（44±4）cm/s、RI（0.45±0.08）、S/D（2.58±0.07）優(yōu)于本組術(shù)前的（27±4）cm/s、（0.64±0.12）、（2.29±0.13）， 對(duì)照組患者葉間動(dòng)脈V（37±4）cm/s、RI（0.57±0.04）、S/D（2.50±0.06）優(yōu)于本組術(shù)前的（27±4）cm/s、（0.63±0.13）、（2.27±0.12）， 且觀察組患者優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

PCNL就是在腰部建立一條從皮膚到腎臟的通道， 通過這個(gè)通道把腎鏡插入腎臟， 利用激光、超聲等碎石工具把結(jié)石擊碎取出。mPCNL是結(jié)石治療的現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)[5]。與傳統(tǒng)的開刀治療方法相比， mPCNL術(shù)中患者的出血量及輸液量較小， 因此對(duì)患者造成的損傷小、痛苦輕， 同時(shí)， 采取了C型臂X射線進(jìn)行監(jiān)視操作， 可以準(zhǔn)確定位結(jié)石位置， 取石徹底、恢復(fù)快。且腰部切口較小， 不影響患者皮膚美觀度， 術(shù)后住院時(shí)間也較短。與腹腔鏡取石術(shù)相比， PCNL對(duì)腎臟及周圍的結(jié)構(gòu)影響小， 不影響以后的各種腎臟手術(shù)。與體外碎石相比， 其治療周期短、效果立竿見影， 對(duì)腎功能的影響也較小[6]。

V、RI、S/D是判斷腎內(nèi)3級(jí)動(dòng)脈血流動(dòng)力變化的無創(chuàng)傷診斷指標(biāo)。V、S反映腎血管的充盈情況， D反映組織血液的灌流度， V、S/D的數(shù)值越大， 說明腎血管內(nèi)的供血情況良好。RI反映腎血管的阻力情況， 其數(shù)值主要受腎血管和間質(zhì)的彈性影響， 有研究表明， RI<0.7表示患者的腎功能良好， RI為0.7～0.8表明患者腎功能有較好的恢復(fù)情況， RI>0.8表明患者腎功能已不可恢復(fù)。本文結(jié)果顯示， 術(shù)后30 d兩組患者的腎主動(dòng)脈與段間動(dòng)脈及葉間動(dòng)脈的V、RI、S/D均優(yōu)于本組術(shù)前， 且觀察組優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 表明觀察組術(shù)后對(duì)腎內(nèi)3級(jí)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。說明mPCNL對(duì)腎實(shí)質(zhì)和腎血管損傷較小， 對(duì)腎血流灌注的影響較小。

綜上所述， 采用PCNL治療上尿路結(jié)石時(shí)， 選擇微通道進(jìn)行手術(shù)， 可以有效減小手術(shù)對(duì)患者腎功能的影響， 值得推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2018-10-10]