童蘇熳 綜述 鄧淑麗 陳暉 審校

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科，浙江 杭州 310000)

對于較大范圍的牙體缺損，常規(guī)的樹脂充填修復(fù)往往最終出現(xiàn)充填體脫落、牙體折裂、繼發(fā)齲等不良預(yù)后[1-2]，臨床應(yīng)用效果不斷被質(zhì)疑。隨著瓷修復(fù)材料的發(fā)展，粘接技術(shù)及工藝的改良，加之瓷材料良好的生物相容性、美觀性、耐磨性、抗折性能等優(yōu)勢[3]，瓷嵌體修復(fù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，適應(yīng)證也有所放寬。而部分缺損邊緣位于齦下，甚至超過秞牙本質(zhì)界的病例，其牙體預(yù)備、取模及嵌體粘接步驟的難度大大增加，可能導(dǎo)致修復(fù)失敗。由此 “齦壁提升(deep margin elevation，DME)技術(shù)”被提出，結(jié)合充填材料的使用，將齦下邊緣提升至齦上，使得后續(xù)操作都能在清晰的視野和邊緣條件下完成，以期完成齦下缺損的良好修復(fù)。

1 齦壁提升的概念及發(fā)展

臨床上常見的深邊緣II類洞具有以下三個特點[4-5]：牙體組織大面積的缺損；鄰面近頸部邊緣位于齦下；齦下邊緣僅預(yù)留少量釉質(zhì)甚至無釉質(zhì)，牙本質(zhì)及牙骨質(zhì)直接暴露。這類洞型的嵌體修復(fù)主要依靠粘接固位的修復(fù)方式[6]，邊緣區(qū)的粘接效果往往不盡如人意，繼而引發(fā)一系列的修復(fù)后問題。為了解決這一難題，1988年D.Dietschi等[7]提出了 “頸部邊緣重塑(cervical margin relocation，CMR)”的概念，即選用合適的充填材料，在原有的齦下邊緣之上重新堆塑鄰面邊緣，使鄰面邊緣升至齦上，目的是使上障、取模、粘接等臨床操作更便捷高效。P.Magne等[8]在2012年發(fā)表的文章中將這種技術(shù)稱作DME。齦壁提升也稱鄰洞型提升(proximal box elevation，PBE)[9]，或邊緣冠方重塑[10]。

2 齦壁提升的優(yōu)勢

2.1良好的隔濕 齦壁提升的隔濕能力體現(xiàn)在兩方面：(1)齦上邊緣有利于橡皮障的放置，不僅能有效隔絕唾液，同時能夠避免較小的修復(fù)體粘接時不慎掉入口內(nèi)而污染[11]；(2)對于活髓牙，其牙本質(zhì)小管液會持續(xù)滲出，并在牙面上形成一層薄膜，影響粘接效果[12]，而齦壁提升的材料可阻隔牙本質(zhì)小管滲出，達(dá)到類似于即刻牙本質(zhì)封閉的效果，避免再污染的同時提供干燥潔凈的粘接面。

2.2精確的取模 無論是傳統(tǒng)的印模材料取模還是光學(xué)取模，都必須基于清晰完整的邊緣條件和良好的隔濕環(huán)境[13]，而即使是在牙齦切除術(shù)后，鄰面齦下缺損的邊緣往往仍不能清晰暴露。重新堆塑形成的齦上邊緣則彌補(bǔ)了這一缺陷，實現(xiàn)精確取模。

2.3多余粘接劑的去除 在橡皮障放置妥當(dāng)?shù)臈l件下，多余的粘接劑可在良好的視野下被去除[14]，極大地降低了粘接劑滲入齦溝內(nèi)誘發(fā)牙周炎癥的風(fēng)險。

2.4減小嵌體的尺寸 研究[15]表明，嵌體修復(fù)中過深的洞型更容易導(dǎo)致牙體片狀折裂，通常2 mm左右的嵌體厚度恰好平衡強(qiáng)度與固位力兩者[16]，實現(xiàn)較好的修復(fù)效果。與此同時，由于光固化燈的光照強(qiáng)度隨距離增加而遞減[17]，嵌體厚度的減小可使得光固化更徹底，粘接力得到了保證。此外，在齦壁提升的“墊底”作用下，牙體預(yù)備更為保守[8]，更多牙體組織被保留。輕微的倒凹或薄壁弱尖可通過充填材料去彌補(bǔ)，更符合現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)的“微創(chuàng)”理念。

2.5相對無創(chuàng)操作 相比于“牙冠延長術(shù)”，齦壁提升是一個無創(chuàng)的操作，但齦壁提升僅適用于缺損未侵及生物學(xué)寬度[18]的情況。此外，若操作中牙周出血無法控制，或齦壁提升后材料不能達(dá)到良好的邊緣密合，仍應(yīng)選擇牙冠延長術(shù)。

3 齦壁提升的操作要素

3.1深邊緣Ⅱ類洞修復(fù)臨床分類[19]Ⅰ類：橡皮障夾可卡入齦溝內(nèi)，在腐質(zhì)去盡的情況下頸部邊緣清晰暴露，可直接進(jìn)行齦壁提升。Ⅱ類：橡皮障無法放置但生物學(xué)寬度未破壞(鄰面邊緣距牙周附著>2 mm，或邊緣距牙槽嵴頂>3 mm)，這種情況常見于后牙區(qū)，尤其是厚齦型患者，探診深度往往>3 mm，可在牙齦切除術(shù)基礎(chǔ)上行齦壁提升。Ⅲ類：鄰面邊緣位于齦下且侵及生物學(xué)寬度(鄰面邊緣距牙周附著<2 mm，或邊緣距牙槽嵴頂<3 mm)，行牙冠延長術(shù)。

3.2操作步驟及注意要點 (1)圈型成型片[8]：不同于齦上鄰面充填，齦下充填的隔濕及形態(tài)恢復(fù)極為困難。常規(guī)臨床用成型片僅能恢復(fù)齦緣以上部分的鄰面形態(tài)，而齦下縮窄區(qū)則不能“箍緊”，用于修復(fù)齦下缺損時易出現(xiàn)懸突。因此需使用特制的圈型成型片以達(dá)到良好的成型與隔濕效果。(2)齦壁再處理：應(yīng)用金剛砂車針、超聲頭等預(yù)處理齦壁，去除薄壁弱尖。(3)去除殘余材料：應(yīng)用牙周刮治器或口內(nèi)沖洗器去除多余充填材料。(4)攝片：拍攝根尖片確定是否有殘余材料及懸突，邊緣是否密合[20]。

4 齦壁提升研究現(xiàn)狀

齦壁提升是近年來牙體組織修復(fù)技術(shù)中的一種修復(fù)方法，但有關(guān)其修復(fù)效果的實驗研究和臨床實踐的討論仍有待探討，其中邊緣密合性、粘接強(qiáng)度及材料選擇的研究比較集中，主要的研究如下。

4.1邊緣密合性 V.Muller等[21]的體外實驗設(shè)定齦壁提升組及直接粘接組，通過建立咀嚼模擬器，設(shè)置特定參數(shù)模擬臨床修復(fù)體五年使用情況，之后將兩組標(biāo)本置于熱-機(jī)械負(fù)載裝置(thermo-mechanical loading，TML.100 000×50N，2500 熱循環(huán)+5～55 ℃)下，作用一段時間后，在掃描電鏡下觀察各粘接界面的邊緣密合性，并做統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示兩組的邊緣密合性并無顯著性，因此認(rèn)為齦壁提升中所增加的粘接界面并不會影響整體修復(fù)的邊緣密合性能。R.Frankenberger等[22]建立II類洞標(biāo)準(zhǔn)模型，比較了單層充填材料及三層充填材料齦壁提升后，各粘接界面的邊緣密合性，結(jié)果表明充填層數(shù)與邊緣密合性無直接關(guān)系(P>0.5)，同時他研究了自酸蝕及全酸蝕技術(shù)對齦壁提升效果的影響，指出自酸蝕技術(shù)更有利于齦壁提升后的邊緣密合性。

4.2粘接強(qiáng)度 S.G.D.Da等[23]從以下三方面解釋了齦壁提升技術(shù)對于嵌體修復(fù)總體粘接強(qiáng)度的有利影響。(1)嵌體的厚度直接影響粘接劑光固化程度，隨著嵌體厚度增加，光固化程度呈動態(tài)下降趨勢。(2) 齦壁提升后，術(shù)者可直接在充填物面上進(jìn)行噴砂化處理，可增加微機(jī)械嵌合力。(3) 由于深牙頸部釉質(zhì)的缺失，而牙本質(zhì)小管大多平行或斜行于齦壁，同時牙骨質(zhì)高度鈣化不利于粘接，因而樹脂因其較好的滲透作用形成牙本質(zhì)突，增加粘接強(qiáng)度。相應(yīng)的微拉伸粘接強(qiáng)度測試[24]也證實了齦壁提升對粘接強(qiáng)度的正面作用。

4.3材料選擇 齦壁提升所選用的材料將直接影響邊緣質(zhì)量及粘接強(qiáng)度[25]。D.Dietschi等[26]在研究中肯定了流動樹脂(如Tetric Flow)作為齦壁提升材料的作用。流動樹脂具有低稠度高流動性的特點[27]，可取得較好的邊緣完整性；其彈性模量介于7～8 GPa間，略小于牙本質(zhì)彈性模量，故起到壓應(yīng)力緩沖作用[28]。但其高黏度不利于充填操作的進(jìn)行，存在一定的缺陷。而新型復(fù)合樹脂較好地平衡了稠度、黏度及彈性模量三者的關(guān)系，成為部分研究者認(rèn)為的最佳材料。M.Rouse[29]采用樹脂改良型玻璃離子材料作一齦壁提升臨床實踐，并定期隨訪，十年內(nèi)多次檢查攝片，其修復(fù)體邊緣密合性依然良好，患者對修復(fù)效果滿意。玻璃離子材料化學(xué)粘接，對隔濕要求相對較低；并能持續(xù)釋氟，保護(hù)牙體組織；但現(xiàn)在普遍認(rèn)為玻璃離子材料的強(qiáng)度不足。

綜上所述，對于齦下缺損的修復(fù)，采用齦壁提升技術(shù)，如果可以在邊緣密合度、粘接強(qiáng)度、合適的材料選擇上做到優(yōu)化，不僅可以使得操作更為安全高效，而且可以在最終修復(fù)結(jié)果上達(dá)到理想的效果；但是，這種技術(shù)相關(guān)的體外研究目前仍不夠深入，仍缺乏多種方案對比后的研究結(jié)果；且臨床長期試驗更是甚少，對于臨床實踐仍無指導(dǎo)作用，值得引起口腔修復(fù)相關(guān)研究人員和臨床醫(yī)生的重視。