榮小翠， 康一鶴， 楊光， 時高峰， 吳勇超， 武中林

河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院 1放射科， 2CT室(河北石家莊 050011)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，我國乳腺癌的發(fā)病率已躍居女性惡性腫瘤的首位[1]。在老齡化人群日益擴大的今天，老年乳腺癌患者逐年增加，比例不斷提高[2]；老年乳腺癌作為乳腺癌的特殊人群,有著獨特的臨床病理特點和生物學特性[3]。雖然近年來對乳腺癌早診早治的研究取得了一定的進展，但老年乳腺癌病死率未見明顯下降[4]，因此，探索老年乳腺癌的診斷及治療顯得極為重要。關(guān)于X線攝影及MRI檢查對于乳腺癌的診斷研究較多[5-6]，但包含的研究對象年齡跨度較大，未對不同年齡段進行分層研究，其研究結(jié)果不適用于老年女性這一特殊人群乳腺癌患者。本研究通過評價X線攝影及MRI對于老年乳腺癌的診斷價值，旨在為老年乳腺癌患者治療前選擇合理影像檢查手段提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2017年12月在我院就診的老年乳腺病變(≥65歲)患者。入組標準：(1)患者在術(shù)前1周內(nèi)行X線攝影及MRI檢查；(2)最終診斷均由手術(shù)病理證實。排除標準：(1)患者術(shù)前進行放療或化療；(2)病理上未獲得完整腫瘤大小。最終入組118例(125個病灶)。均為女性，年齡65～83歲,中位年齡67歲。良性病灶19例，共19個病灶(纖維腺瘤7個，腺病4個，導管內(nèi)乳頭狀瘤2個，錯構(gòu)瘤1個，脂肪瘤1個，血管脂肪瘤1個，脂肪壞死1個，導管擴張伴慢性炎癥2個)。惡性病灶99例，共106個病灶(浸潤性導管癌83個，導管原位癌10個，浸潤性小葉癌3個，黏液腺癌3個，伴大汗腺特征的癌3個，伴髓樣特征的癌3個，paget病伴導管原位癌1個)，其中4例為雙灶癌，3例為雙乳癌。

1.2 影像檢查方法

1.2.1 X線攝影檢查 采用德國 Siemens Mammomat Novation DR全野數(shù)字化乳腺X線攝影機。常規(guī)頭尾位(CC)、內(nèi)外斜位(MLO)攝片，必要時加照側(cè)位(ML)。

1.2.2 MRI檢查 儀器為 GE 1.5T HD·e MR掃描儀，乳腺專用雙穴表面線圈?；颊呷「┡P位，雙側(cè)乳腺自然下垂于線圈內(nèi)。掃描范圍：包括雙側(cè)乳腺組織、相應水平胸廓前部及腋窩。先行雙側(cè)乳腺平掃再行擴散加權(quán)成像及動態(tài)增強掃描。平掃：橫軸位T2WI采用反轉(zhuǎn)恢復序列(TIRM2D)，TR 8 250 ms，TE 85 ms，TI 140 ms，層厚3.0 mm。動態(tài)增強掃描：橫軸位 T1WI采用快速小角度激發(fā)三維成像序列(VIBRANT)加脂肪抑制技術(shù)，TR 5.6 ms，TE 1.0 ms，翻轉(zhuǎn)角15°，層厚1.2 mm，約于注射對比劑后30 s開始進行動態(tài)增強掃描，無間斷掃描8次，單次掃描時間1 min 2 s，增強后共掃描8 min 15 s。采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg，流率為3.0 mL/s，再注射生理鹽水20 mL，流率為3.0 mL/s。

1.3 圖像分析 由2位5年以上工作經(jīng)驗的影像科醫(yī)生通過PACS系統(tǒng)對乳腺X線圖像及MRI圖像進行盲法閱片，根據(jù)美國放射學會(ACR)提出的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)[7]對圖像進行分析評價，得出BI-RADS分類，分為1～5類，兩人意見不一致則達成一致意見。本研究中，對于病變的惡性程度分級依據(jù)BI-RADS分類(1～5類)。將BI-RADS 1～4A類視作診斷為良性，BI-RADS 4B～5類視作診斷為惡性[8]。分別記錄X線攝影及MRI上病灶的最大徑。

1.4 病理檢查 對所有標本行常規(guī)HE染色及免疫組化分析，參考2012版WHO乳腺腫瘤病理分類診斷標準，獲得病變的組織學類型。所有病理標本以間隔5 mm進行切片，然后用直尺測量肉眼下腫瘤的最大直徑，將其作為病理測量結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，采用 Kolmogorov-Smirnov檢驗計量資料是否符合正態(tài)分布，對不符合正態(tài)分布的定量資料，以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。計數(shù)資料用頻數(shù)表示。以病理結(jié)果為金標準，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析X線及MRI的診斷效能，并采用Z檢驗比較不同影像檢查方法的ROC曲線下面積(AUC)。采用Spearman相關(guān)分析和Bland—Altman法評價X線、MRI與病理測量乳腺癌腫瘤大小的相關(guān)性和一致性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 X線攝影和MRI的診斷效能

2.1.1 X線攝影和MRI的誤判情況

2.1.1.1 X線攝影 對病灶判讀錯誤13個，其中惡性病灶6個(判讀為BI-RADS 1類4個，3類1個，4A類1個，包括浸潤性導管癌4個，導管原位癌2個)，4個浸潤性導管癌中，3個X線攝影表現(xiàn)為陰性，1個表現(xiàn)為邊緣模糊腫塊；2個導管原位癌，1個表現(xiàn)為陰性，1個表現(xiàn)為不對稱致密影。良性病灶7個(判讀為BI-RADS 4C類4個，4B類3個，包括纖維腺瘤4個，導管內(nèi)乳頭狀瘤2個，導管擴張及導管周圍炎1個)。導管擴張及導管周圍炎表現(xiàn)為不對稱致密影；4個纖維腺瘤均表現(xiàn)為腫塊，3個為類圓形，1個為不規(guī)則形，3個伴有分葉，1個腫塊邊緣模糊。2個導管內(nèi)乳頭狀瘤均表現(xiàn)為類圓形腫塊，邊緣可見分葉。

2.1.1.2 MRI 對病灶判讀錯誤9個，其中惡性病灶6個(判讀為BI-RADS 4A類4個，3類2個，包括浸潤性導管癌4個，導管原位癌2個)，4個浸潤性導管癌及2個導管原位癌均表現(xiàn)為流入型曲線。良性病灶3個(判讀為BI-RADS 4B類2個，4C類1個，包括纖維腺瘤1個，導管內(nèi)乳頭狀瘤1個，導管擴張及導管周圍炎1個)。纖維腺瘤表現(xiàn)為卵圓形腫塊，邊緣可見分葉，環(huán)形強化，呈平臺型曲線；導管內(nèi)乳頭狀瘤表現(xiàn)為類圓形腫塊，邊緣可見分葉，內(nèi)部呈不均勻強化，呈流出型曲線；導管擴張及導管周圍炎呈非腫塊樣強化，平臺型曲線。

2.1.2 X線攝影及MRI的診斷效能 X線攝影診斷乳腺病變的敏感度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為94.3%、63.2%、88.8%、93.5%、66.7%。MRI診斷乳腺病變的敏感度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為94.3%、84.2%、92.8%、97.1%、72.7%。以病理為金標準，基于BI-RADS分類，作出兩組的ROC曲線。X線組的AUC為0.913±0.027，95%CI為0.860～0.965。MRI組的AUC為0.943±0.027，95%CI為0.891～0.996。兩組AUC差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.62，P=0.54)。見圖1。

圖1 X線攝影和MRI診斷乳腺癌的ROC曲線

2.2 X線攝影、MRI和病理測得的病灶最大徑的相關(guān)性和一致性 4個病灶X線攝影未檢出，1個僅發(fā)現(xiàn)乳頭異常，乳腺內(nèi)未發(fā)現(xiàn)病變，研究中剔除這些病灶，共101個乳腺癌病灶納入研究。病理學、X線及MRI測量腫瘤最大徑的中位數(shù)分別為2 cm、2.1 cm、2.0 cm。與病理所測病灶最大徑相比，X線攝影略高估病灶最大徑(Z=-2.905，P=0.004)；MRI與病理所測病灶最大徑差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.731，P=0.464)；X線攝影與MRI所測病灶最大徑差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.248，P=0.001)。X線與病理相關(guān)系數(shù)rho=0.703(P=0.000)。MRI與病理相關(guān)系數(shù)rho=0.789(P=0.000)；MRI與X線測得的病灶最大徑和病理測得最大徑的差值均值，分別為-0.05 cm、0.19 cm。95%一致性區(qū)間范圍，分別為-1.39～1.28 cm、-1.68～1.30 cm。MRI所測結(jié)果更接近病理結(jié)果。見圖2～3。

圖2 MRI與病理測量病灶最大徑的Bland-Altman圖

圖3 X線與病理測量病灶最大徑的Bland-Altman圖

3 討論

3.1 X線攝影對于老年乳腺癌的診斷價值 乳腺X線攝影是乳腺癌檢查的首選方式，被廣泛應用于臨床。老年女性乳腺呈退化狀態(tài)，纖維組織明顯增多、脂肪沉積，腺體組織逐漸減少，乳腺實質(zhì)多表現(xiàn)為脂肪型或散在纖維腺體型，可以減少因腺體組織重疊造成病灶掩蓋情況，提高X線攝影對乳腺病變的敏感度，使得X線攝影對乳腺癌病灶有更高的診斷效能。本研究中，X線攝影對老年乳腺癌的診斷敏感度、特異度、準確率分別為94.3%、63.2%、88.8%，與曾輝等[9]的研究結(jié)果類似。X線攝影對老年乳腺癌診斷的特異度較低，考慮與老年乳腺特點有關(guān)，如前所述，腺體大部分退化，發(fā)生纖維腺瘤罕見[10]，而該年齡段乳腺癌高發(fā)，且X線表現(xiàn)可類似良性腫瘤的黏液腺癌及乳頭狀癌高發(fā)[11-13]，故導致老年乳腺內(nèi)即使出現(xiàn)非典型惡性腫塊時，診斷分類亦偏高。本研究病例X線攝影診斷老年乳腺癌的AUC值為0.913，說明乳腺X線攝影對診斷老年乳腺癌有較高的診斷價值。

3.2 MRI對于老年乳腺癌的診斷價值 乳腺MRI軟組織分辨率高，可采用多序列、多參數(shù)、動態(tài)增強掃描方法等，在顯示病灶大小、形態(tài)、數(shù)目和位置等方面優(yōu)于其他影像檢查方法[14]。本研究中4例雙灶癌、3例雙乳癌均被增強MRI準確診斷，而4例雙灶癌中，3例X線攝影僅發(fā)現(xiàn)單一病灶，1例準確診斷；3例雙乳癌中，2例雙乳癌準確診斷，而1例雙乳癌僅診斷一側(cè)乳腺癌，對側(cè)表現(xiàn)為不對稱致密影，而誤診為良性。MRI診斷乳腺病變的敏感度、特異度、準確率，分別為94.3%、84.2%、92.8%。MRI診斷老年乳腺癌的AUC為0.943，與X線攝影相比，兩組AUC差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。二者對老年乳腺癌均具有較高診斷價值。MRI診斷乳腺癌具有明顯優(yōu)勢(尤其對于發(fā)現(xiàn)多灶及多中心癌)，但仍存在一定局限性，如費用高、耗時長，且MRI表現(xiàn)在部分良、惡性病灶中也存在重疊。因此，對于老年乳腺疾病患者，X線攝影值得全面推廣。

3.3 X線攝影、MRI和病理測得的病灶最大徑的相關(guān)性和一致性 乳腺癌病灶最大徑的準確評估對患者預后及治療方式的選擇有重要意義。MRI被認為是術(shù)前診斷乳腺癌病灶最大徑的最佳影像手段。本研究以老年女性作為研究對象，X線攝影其腺體多呈脂肪型，對于病變遮擋少，病灶邊緣顯示較清晰；另先前研究[15]顯示X線攝影測量病灶大小準確性與病變類型有關(guān)，腫塊型準確性最高。本研究101個乳腺癌病灶，X線攝影中92個表現(xiàn)為腫塊，僅4個表現(xiàn)為致密影,2個表現(xiàn)為致密影伴鈣化，3個表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲，故本研究中X線攝影與病理病灶最大徑的相關(guān)系數(shù)為0.703，優(yōu)于以往的研究[15-16]；X線攝影所測病灶最大徑略高于病理大小。MRI與病理病灶最大徑的相關(guān)系數(shù)為0.789，二者所測病灶最大徑無明顯差異。MRI與X線測得的病灶最大徑和病理測得最大徑的差值均值，分別為-0.05 cm、0.19 cm。MRI測值更接近病理結(jié)果，與文獻[8]報道結(jié)果一致。

本研究的局限性：(1)入組的良性病例較少，因老年乳腺發(fā)生良性病變較少；(2)X線與MRI對老年乳腺癌病灶大小的診斷價值，未能全面分析研究，今后有待總結(jié)經(jīng)驗進行深入研究；(3)本研究未討論超聲對老年乳腺癌的診斷價值，今后可開展相關(guān)工作。

綜上所述，X線攝影及MRI對老年乳腺癌的診斷均具有較高價值，二者診斷效能相當。MRI所測病灶大小更接近病理大小。X線攝影簡單易行，較MRI經(jīng)濟、且檢查時間短，對于老年乳腺病患者，X線攝影值得全面推廣。