阿不都熱依木·吐爾洪，韓鎧澤，艾達(dá)爾艾力·斯拉依丁，王琨，劉松陽，劉亞輝

（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院，吉林 長春 130021，1.肝膽胰外二科，2.病理科）

原發(fā)性肝血管肉瘤是一種起源于肝竇血管內(nèi)皮細(xì)胞的肝臟原發(fā)性間質(zhì)性惡性腫瘤，罕見且惡性程度很高。因其臨床表現(xiàn)以及相關(guān)輔助檢查不具特征性，發(fā)現(xiàn)較晚，診斷較困難，易誤診，主要治療方式為手術(shù)切除。吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院收治肝血管肉瘤患者一例，術(shù)前誤診為原發(fā)性肝癌，術(shù)后經(jīng)病理確診，隨訪7個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

病例

患者，女，63歲，因“間斷性右上腹部脹痛不適1個月”于2017年12月30日入院。病程中無發(fā)熱，但伴夜間出汗、乏力等不適。既往：自述“銀屑病”40余年，多次就診中醫(yī)以及診所，具體口服以及涂抹藥物不詳。查體：無明顯陽性體征。實(shí)驗室檢查：血常規(guī)提示輕度貧血（血紅蛋白95 g/L），乙肝表面抗原、丙肝抗體未見異常，肝功能、生化、腫瘤標(biāo)志物如甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA19-9）未見明顯異常。影像學(xué)檢查：肝膽脾胰多排CT平掃+三期增強(qiáng)（圖1），提示：（1）肝臟形態(tài)所見，考慮肝硬化，脾大，門脈高壓伴側(cè)支循環(huán)開放，與左腎靜脈溝通；（2）肝右葉占位性病變（黃色箭頭所示），肝右后葉見一團(tuán)塊狀稍低密度影，大小約12.7 cm×9.2 cm，部分突出于肝臟輪廓，增強(qiáng)掃描動脈期斑片狀明顯強(qiáng)化，靜脈期及平衡期強(qiáng)化程度減低，考慮原發(fā)性肝癌；（3）膽囊結(jié)石。于2018年1月3日行肝部分切除、膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理報告提示：肝血管肉瘤，分化較差（圖2），伴大面積出血壞死，體積12.0 cm×10.0 cm×7.5 cm，切緣未見腫瘤。免疫組化提示：CD31（+），CD34（+），Vimentin（+）?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，無明顯不適，復(fù)查各項指標(biāo)未見明顯異常，于術(shù)后第6天順利恢復(fù)出院，隨訪7個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

討論

（1）肝血管肉瘤發(fā)病機(jī)制

圖1 腹部CT平掃+三期增強(qiáng)結(jié)果

圖2 術(shù)后病理結(jié)果（HE，×200）

肝血管肉瘤是一種由肝竇血管內(nèi)皮細(xì)胞異形增生所造成的肝臟原發(fā)性間質(zhì)性惡性腫瘤，罕見且惡性程度很高。據(jù)文獻(xiàn)報道，其在所有不同器官起源的血管肉瘤中不足5%[1-2]，約占肝原發(fā)性惡性腫瘤的0.1%～2.0%[3]，該病好發(fā)于60歲以上男性，男女比例為（1.9～4）：1[4-5]。該病發(fā)病原因尚不明確，少數(shù)病例報道提示可能與接觸二氧化釷、砷劑、氯乙烯、輻射、服用合成類固醇有關(guān)[6-7]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)己烯雌酚、氨基甲酸乙酯、環(huán)磷酰胺、避孕藥及肝吸蟲感染可能與本病相關(guān)[6，8-9]。據(jù)日本學(xué)者報道，長期脂肪肝所致肝纖維化可能導(dǎo)致肝血管肉瘤，但肝纖維化與此病是否相關(guān)，目前仍存在爭議[10-12]。本例患者患有“銀屑病”病史，口服以及涂抹藥物成分不詳，術(shù)前查乙肝表面抗原、丙肝抗體未見異常，肝硬化具體原因尚不明確，不除外與本病發(fā)病相關(guān)。

（2）臨床表現(xiàn)

肝血管肉瘤發(fā)病隱匿、進(jìn)展較快，通常因腹部脹痛不適、勞累、體重減輕及發(fā)熱等非典型癥狀就診，使早期診斷困難。然而晚期患者常病情緊急，危及生命，表現(xiàn)為腹水、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、肝功能衰竭或腫瘤破裂出血[13]。祖存等[14]報道肝血管肉瘤因血小板減少、脾大就診，而誤切脾，但其實(shí)凝血障礙主要系因血小板過多滯留于生長分化不良的血管腔及血竇有關(guān)，臨床表現(xiàn)不典型是本病易誤診原因之一。

（3）實(shí)驗室及影像學(xué)檢查

實(shí)驗室指標(biāo)如肝功能、生化、血常規(guī)等無特異性，腫瘤標(biāo)志物如AFP、CEA、CA19-9通常不升高[15]。影像學(xué)檢查包括腹部增強(qiáng)CT、肝膽胰脾增強(qiáng)MRI、超聲造影、PET/CT等，選擇性肝動脈造影結(jié)合腹部增強(qiáng)CT，對本病診斷作用較大[16]。大部分肝血管肉瘤的CT征象較具特征性：較大腫塊，邊界不清，增強(qiáng)動脈期呈邊緣輕度強(qiáng)化或無明顯強(qiáng)化，門靜脈期和延遲期呈向心性不均勻填充，伴或不伴離心性強(qiáng)化[17]。肝血管肉瘤的MRI表現(xiàn)為塊狀及結(jié)節(jié)狀T1WI低信號，T2WI高信號影，增強(qiáng)后病灶呈漸進(jìn)性充填，與周圍肝實(shí)質(zhì)分界清楚，較大病灶內(nèi)伴出血及壞死[18]。超聲造影應(yīng)用于肝血管肉瘤的診斷逐漸增多，在超聲造影動脈期可表現(xiàn)為周邊增強(qiáng)，門靜脈期及延遲期無增強(qiáng)，亦可表現(xiàn)為三期持續(xù)無增強(qiáng)[19-20]。PET/CT對明確肝外是否轉(zhuǎn)移有幫助；本例患者術(shù)前行腹部增強(qiáng)CT，增強(qiáng)掃描動脈期可見腫物斑片狀明顯強(qiáng)化，靜脈期及平衡期強(qiáng)化程度減低，誤診為原發(fā)性肝癌，因此確診肝血管肉瘤仍需病理學(xué)診斷。

（4）病理學(xué)檢查

穿刺活檢常應(yīng)用于術(shù)前診斷，而針對肝血管肉瘤的活檢，目前尚無統(tǒng)一說法。部分學(xué)者不主張常規(guī)行活檢，因考慮到肝血管肉瘤組織內(nèi)富含血供，穿刺活檢更易出現(xiàn)出血等風(fēng)險，甚至可能危及生命[21]。此外，腫瘤組織內(nèi)常伴有壞死及出血等，活檢易出現(xiàn)假陰性[22]。而支持者認(rèn)為活檢可明確術(shù)前診斷，利于制定下一步治療方案。筆者認(rèn)為，是否穿刺活檢應(yīng)結(jié)合術(shù)前各項指標(biāo)綜合考慮。如病變在術(shù)前檢查暫不能定性，患者無穿刺活檢禁忌時，可行穿刺活檢明確病變性質(zhì)。如病變在術(shù)前檢查已提示惡性，即便未明確具體惡變性質(zhì)，無手術(shù)禁忌時應(yīng)行腫瘤切除術(shù)。肝血管肉瘤的組織主要由梭形、多角形的瘤細(xì)胞組成，其細(xì)胞核有明顯異型，染色質(zhì)粗濃，核分裂相易見，瘤細(xì)胞可形成不規(guī)則形的血管腔。肝血管肉瘤通常對Ⅷ因子相關(guān)抗原及CD34、CD31免疫組化染色陽性。近年來，Wang等[23]的研究表明轉(zhuǎn)錄因子ERG亦可用于對肝血管肉瘤的免疫組化分析，且相對以上三項更準(zhǔn)確，但尚未廣泛應(yīng)用。

（5）鑒別診斷

本病主要與肝血管瘤、肝細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移癌鑒別。肝血管肉瘤腫瘤生長較快，且增強(qiáng)CT早期，區(qū)別于肝血管瘤的主要表現(xiàn)為非周邊強(qiáng)化[24]。肝細(xì)胞癌通常AFP升高，伴肝炎、肝硬化，結(jié)合增強(qiáng)CT掃描呈“快進(jìn)快出”，動脈期即可見顯著的強(qiáng)化，可與肝血管肉瘤鑒別。肝轉(zhuǎn)移癌與肝血管肉瘤的鑒別，需結(jié)合影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，且肝轉(zhuǎn)移癌常伴腫瘤標(biāo)志物升高。本例患者增強(qiáng)CT表現(xiàn)與原發(fā)性肝癌難以鑒別，影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，術(shù)前誤診為原發(fā)性肝癌。

（6）治療及預(yù)后

目前文獻(xiàn)記載的主要治療方式包括手術(shù)切除、化療、肝動脈介入栓塞以及肝移植等，其中手術(shù)切除是肝血管肉瘤最佳的治療方案[25]。Li等[26]回顧性分析了186例肝血管肉瘤行不同治療方案的療效，其中86例行肝部分切除術(shù)的患者，術(shù)后1、3、5年生存率分別為53.2%、30.8%、19.5%，中位生存期為15個月。相對行化療、肝移植以及保守治療預(yù)后好。36例行化療的患者，中位生存期為10個月，大于行保守治療的1.3個月。雖然針對肝血管肉瘤并無標(biāo)準(zhǔn)的化療方案，但對于無手術(shù)指征的患者，如病情允許，行化療可能改善預(yù)后。此外，術(shù)后輔助靶向藥物治療亦可能對改善預(yù)后有意義[19]，但仍需更多的研究以及數(shù)據(jù)支持。肝動脈介入栓塞常用于腫瘤破裂出血的急診治療[16]。另有研究表明，肝移植術(shù)后中位生存期為5～6個月[26-27]。因術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)77%，且生存期短，故肝移植不再推薦[27-28]。本例患者術(shù)后因醫(yī)師對本病認(rèn)識不足，未推薦進(jìn)一步行化療。雖然本病尚無指南指導(dǎo)，化療方案尚處于探索階段，但如果患者條件允許，仍應(yīng)在目前文獻(xiàn)已記載的化療方案中學(xué)習(xí)，吸取經(jīng)驗，可嘗試行化療，因此患者可能受益。

肝血管肉瘤因發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)以及輔助檢查無特異性，早期難發(fā)現(xiàn)，易誤診。對于無肝炎、腫瘤標(biāo)志物正常的患者，注意詳細(xì)詢問病史，與富血供腫瘤鑒別，必要時術(shù)前行穿刺活檢明確，以免延誤病情。結(jié)合本例以及相關(guān)文獻(xiàn)可見，如病情允許應(yīng)首選手術(shù)切除，術(shù)后可輔助化療，以期提高術(shù)后存活時間。