謝宜

【摘要】 目的：觀察胰島素強(qiáng)化降糖對早期糖尿病腎?。―N）患者血糖、腎功能的影響。方法：按隨機(jī)數(shù)表法將66例早期DN患者分為胰島素強(qiáng)化治療組（研究組，n=33）和常規(guī)組（對照組，n=33）。觀察兩組患者治療4周后血糖改善情況[空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）]，于治療前及治療4周后檢測兩組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)[β2-微球蛋白（β2-MG）、尿白蛋白排泄率（UAER）、血肌酐（Scr）]、氧化應(yīng)激指標(biāo)[超氧化物歧化酶（SOD）、3-硝基酪氨酸（3-NT）、谷胱甘肽（GSH）]水平。結(jié)果：治療后，兩組FPG、2 h PBG、HbA1c、β2-MG、UAER、Scr、3-NT水平均較治療前降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組SOD、GSH水平均較治療前升高，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：胰島素強(qiáng)化治療在控制血糖、改善患者腎功能和氧化應(yīng)激等方面較常規(guī)口服降糖藥更具優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 胰島素強(qiáng)化降糖; 早期糖尿病腎病; 血糖; 腎功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.14.007 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）14-00-03

Effects Evaluation of Insulin-intensive Hypoglycemic Therapy on Blood Glucose and Renal Function in Patients with Early DN/XIE Yi.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（14）：-18

【Abstract】 Objective：To observe the effects of insulin-intensive hypoglycemic therapy on blood glucose and renal function in patients with early diabetic nephropathy （DN）.Method：A total of 66 patients with early DN were divided into intensive insulin treatment group （study group，n=33） and conventional group （control group，n=33） according to the random number table method.The blood glucose improvement [fasting plasma glucose （FPG），postprandial 2 h blood glucose （2 h PBG），glycosylated hemoglobin （HbA1c）]was observed in the two groups after 2 weeks of treatment，and the levels of renal function-related indicators[β2-microglobulin （β2-MG），urinary albumin excretion rate （UAER），serum creatinine （Scr）]and oxidative stress indexes [superoxide dismutase （SOD），3-nitrotyrosine （3-NT），glutathione （GSH） were detected in the two groups before treatment and after 4 weeks of treatment.Result：After treatment，the levels of FPG，2 h PBG，HbA1c，β2-MG，UAER，Scr and 3-NT in the two groups were lower than those before treatment，and the levels in study group were lower than those in control group （P<0.05）.The levels of SOD and GSH in the two groups were higher than those before treatment，and the levels in study group were higher than those in control group （P<0.05）.Conclusion：Intensive insulin treatment has advantages over conventional oral hypoglycemic agents in controlling blood glucose and improving renal function and oxidative stress.

【Key words】 Insulin-intensive hypoglycemic therapy; Early diabetic nephropathy; Blood glucose; Renal function

First-authors address：Songzi Peoples Hospital，Songzi 434200，China

糖尿病腎?。―N）作為糖尿?。―M）常見慢性并發(fā)癥，其在10～20年病史DM患者中發(fā)病率約為50%[1]。DN進(jìn)展至晚期或?qū)е履I功能衰竭將對患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。早期DN尿微量蛋白水平升高反映腎臟血管受損，于此階段治療對延緩DN進(jìn)展至關(guān)重要。嚴(yán)格控制血糖是DN綜合治療基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，且有文獻(xiàn)顯示，嚴(yán)格控制血糖可顯著減少DM患者部分微血管并發(fā)癥尤其是DN的發(fā)生率[2]。對此，本研究觀察胰島素強(qiáng)化降糖在早期DN中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為筆者所在醫(yī)院2015年3月-2018年3月治療的66例早期DN患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中DN診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];Mogensen分期Ⅲ期;年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝等臟器功能不全或腎衰竭者;原發(fā)性高血壓、原發(fā)性腎臟病、心衰、泌尿系感染等因素致腎損害者;慢性腎炎及其他繼發(fā)性腎小球疾病者。按隨機(jī)數(shù)表法將66例早期DN患者分為胰島素強(qiáng)化治療組（研究組，n=33）和常規(guī)組（對照組，n=33）。其中研究組男18例，女15例;年齡44～65歲，平均（53.77±10.64）歲;病程3～12年，平均（5.12±1.25）年。對照組男16例，女19例;年齡46～64歲，平均（55.12±11.05）歲;病程3～12年，平均（4.93±1.14）年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿簽訂知情同意書。

1.2 方法

研究組行胰島素強(qiáng)化治療，胰島素（丹麥諾和諾德公司，100 U/ml，3 ml/支，國藥準(zhǔn)字J20140139）初始總劑量為體重

0.5 U/kg，以總劑量的30%～50%為基礎(chǔ)量，于睡前經(jīng)皮下注射，余50%～70%平均分配至三餐前經(jīng)皮下注射，每天監(jiān)測8次指尖血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整次日各個(gè)時(shí)段胰島素基礎(chǔ)量及餐前胰島素劑量，每次調(diào)整劑量為1～4 U，每3～5天調(diào)整1次，直至強(qiáng)化達(dá)標(biāo)。對照組予阿卡波糖（杭州中美華東制藥有限公司，

100 mg，國藥準(zhǔn)字H20153002）口服，50～100 mg/d，每天監(jiān)測8次指尖血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療4周后血糖改善情況[空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）]，于治療前及治療4周后檢測兩組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)[β2-微球蛋白（β2-MG）、尿白蛋白排泄率（UAER）、血肌酐（Scr）]、氧化應(yīng)激指標(biāo)[超氧化物歧化酶（SOD）、3-硝基酪氨酸（3-NT）、谷胱甘肽（GSH）]水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖改善情況

治療前，兩組患者FPG、2 h PBG、HbA1c水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組FPG、2 h PBG、HbA1c水平均較治療前降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 腎功能相關(guān)指標(biāo)

治療前，兩組患者β2-MG、UAER、Scr水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組β2-MG、UAER、Scr水平均較治療前降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 氧化應(yīng)激指標(biāo)

治療前，兩組患者SOD、GSH、3-NT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組SOD、GSH水平均較治療前升高，且研究組高于對照組，兩組3-NT水平均較治療前降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

隨我國經(jīng)濟(jì)水平的提升，DM發(fā)生率逐年上升，DN作為DM的常見慢性并發(fā)癥亦呈上升趨勢，對人們身體健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[4]。DN患者糖脂代謝紊亂易引起腎小球系膜細(xì)胞外間質(zhì)堆積、微小血管基底膜厚度增加等情況，造成微循環(huán)障礙，影響患者腎功能。高血糖是DM最直接的生化特征，亦是導(dǎo)致急慢性并發(fā)癥發(fā)生的高危因素，嚴(yán)格控制血糖對遏制DN進(jìn)展有重要意義。

DN發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要與炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激等途徑有關(guān)[5]。胰島素強(qiáng)化降糖是通過持續(xù)皮下胰島素輸注或多次皮下胰島素注射盡量模擬正常生理胰島素分泌，使患者血糖控制至正?；蚪咏Ｋ降闹委熌Ｊ絒6]。該療法療效顯著、起效快、控制血糖平穩(wěn)，相較于口服降糖藥、基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥等療法更具優(yōu)勢[7]。本研究中，研究組血糖控制相關(guān)指標(biāo)（FPG、2 h PBG、HbA1c）、腎功能相關(guān)指標(biāo)（β2-MG、UAER、Scr）及氧化應(yīng)激指標(biāo)（3-NT、SOD、GSH）改善情況均優(yōu)于對照組，表明胰島素強(qiáng)化治療在控制血糖、改善患者腎功能和氧化應(yīng)激等方面較常規(guī)口服降糖藥更具優(yōu)勢。

基礎(chǔ)研究顯示，高血糖對胰島素β細(xì)胞葡萄糖刺激的胰島素分泌的影響大體分為葡萄糖失敏感、胰島素β細(xì)胞疲勞和胰島素β細(xì)胞損害3個(gè)階段，前2個(gè)階段為逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵時(shí)機(jī)，第3階段開始葡萄糖毒性將導(dǎo)致胰島素基因表達(dá)缺陷，胰島素β細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞、凋亡，呈不可逆損害[8]。Rosenlund等[9]研究表明，胰島素強(qiáng)化治療可使早期DN患者血糖得到有效平穩(wěn)控制，從而減輕組織山梨醇旁路活化、非酶性糖化等情況導(dǎo)致的腎小球基底膜增厚、管腔狹窄和基底膜靜電屏障、分子屏障破壞，改善腎小球血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。同時(shí)，胰島素可與血小板胰島素受體結(jié)合，降低血栓素A2生成，有效減少血小板聚集，改善腎組織血供狀態(tài)，對患者腎功能改善亦有一定幫助[10]。近年來，大量研究顯示，氧化應(yīng)激在DN發(fā)生、進(jìn)展中發(fā)揮重要作用，活性氧簇（ROS）可經(jīng)多元醇通路途徑、己糖胺旁路途徑、蛋白激酶C（PKC）途徑及晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）途徑引起DNA、蛋白質(zhì)損傷和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，進(jìn)而造成染色體變異和斷裂、蛋白質(zhì)變性及功能喪失、酶類失活、細(xì)胞外基質(zhì)損傷，最終導(dǎo)致細(xì)胞損傷和并發(fā)癥發(fā)生[11]。Azab等[12]研究顯示，胰島素強(qiáng)化治療可平穩(wěn)降糖，有效改善IR，減輕炎癥反應(yīng)，改善血脂水平，從而有效改善患者氧化應(yīng)激狀態(tài)。

綜上所述，胰島素強(qiáng)化治療在控制血糖、改善患者腎功能和氧化應(yīng)激等方面較常規(guī)口服降糖藥更具優(yōu)勢，于控制疾病進(jìn)展有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1]許秀萍，程千鵬，呂肖鋒.胰島素強(qiáng)化治療對糖尿病腎病患者色素上皮衍生因子及血管內(nèi)皮生長因子水平的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（12）：83-85.

[2]劉建華，高乃姝，張敏，等.胰島素強(qiáng)化治療對早期糖尿病腎病的療效觀察[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2013，20（3）：156-157.

[3]陳灝珠，林果為，王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第14版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：2202-2207.

[4] Maple-Brown L J，Ye C，Retnakaran R.Area-under-the-HbA1c-curve above the normal range and the prediction of microvascular outcomes：an analysis of data from the Diabetes Control and Complications Trial[J].Diabet Med，2013，30（1）：95-99.

[5]阿孜古麗·艾海提，陳茜，馬德林，等.胰島素強(qiáng)化治療糖尿病住院患者低血糖發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素分析[J].中國糖尿病雜志，2014，22（3）：234-236.

[6] Ahmed A A，Alsharief E，Alsharief A.Intensive versus conventional glycemic control：what is best for patients with type 2 diabetes[J].Diabetes Metab Syndr，2013，7（1）：48-51.

[7]謝丹.胰島素泵強(qiáng)化治療老年早期糖尿病腎病的療效分析[J].臨床內(nèi)科雜志，2017，34（11）：782-783.

[8]程衛(wèi)，何鼎，劉曉苑，等.早期胰島素泵強(qiáng)化治療對新診斷2型糖尿病患者療效及胰島細(xì)胞功能的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，46（11）：1349-1351.

[9] Rosenlund S，Hansen T W，Andersen S，et al.Effect of 4 years subcutaneous insulin infusion treatment on albuminuria，kidney function and HbA1c compared with multiple daily injections：a longitudinal follow-up study[J].Diabet Med，2015，32（11）：1445-1452.

[10]冉卡娜，張?jiān)茟c，徐剛，等.短期胰島素強(qiáng)化治療對2型糖尿病患者血糖長期控制的效果[J].河北醫(yī)學(xué)，2017，23（10）：1699-1702.

[11]孫建敏，許秀萍，姚璐，等.胰島素泵對2型糖尿病慢性腎臟疾病患者不同時(shí)期體內(nèi)氧化應(yīng)激水平影響的觀察[J].中國糖尿病雜志，2013，21（5）：429-432.

[12] Azab M M，Abdel-Azeez H A，Zanaty M F，et al.Peroxisome proliferator activated receptor γ2 gene Pro12Ala gene polymorphism in type 2 diabetes and its relationship with diabetic nephropathy[J].Clin Lab，2014，60（5）：743-749.

（收稿日期：2018-12-19）