李英欣

【摘 要】近些年來，我國社會人口老齡化問題日益嚴(yán)重，現(xiàn)行社會保障體系壓力明顯增大。社會化養(yǎng)老問題已經(jīng)成為中央政府和各級地方政府面對的主要民生保障任務(wù)，這個問題應(yīng)對的好壞，直接關(guān)系社會的和諧穩(wěn)定，體現(xiàn)社會主義國家的體制優(yōu)勢，體現(xiàn)多年來我國改革開放和社會主義建設(shè)的根本宗旨，社會敏感程度高，現(xiàn)實(shí)社會意義大，是當(dāng)前和今后很長一段時間內(nèi)公眾關(guān)注的焦點(diǎn)和熱點(diǎn)，也是專家和學(xué)者們近些年來的研究重點(diǎn)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是中國政府結(jié)合實(shí)際，探索解決中國社會化養(yǎng)老問題的有益嘗試。本文從理論和現(xiàn)實(shí)角度，對我這方面問題進(jìn)行初步分析，提出相關(guān)政策建議，希望在促進(jìn)行業(yè)發(fā)展，推動產(chǎn)業(yè)升級等方面發(fā)揮借鑒作用。

【關(guān)鍵詞】老齡化；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；平均床位；商業(yè)保險

中國改革開放政策實(shí)施40多年來，經(jīng)濟(jì)騰飛，社會進(jìn)步，綜合國力明顯提升，人民生活幸福指數(shù)提高，人均壽命整體增加5—10年。同時，由于人口基數(shù)大，以及長期實(shí)施計劃生育政策的原因，人口老齡化程度不斷加重，養(yǎng)老問題異常突出。聯(lián)合國國際組織規(guī)定，一個國家65周歲以上的人口達(dá)到或超過總?cè)丝跀?shù)的7%時，該國家即進(jìn)入了老齡化社會。2000年，根據(jù)國家統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)，我國65周歲以上人口占全國總?cè)丝诘谋壤状纬^7%，也就是說，從2000年開始，我國正式進(jìn)入老齡化社會。據(jù)統(tǒng)計，2017年、2016年和2015年的三年間，我國人口總數(shù)分別為139008萬、138271萬和137462萬，對應(yīng)的65周歲以上人口數(shù)分別為15831萬、15003萬和14386萬，分別占當(dāng)年人口總數(shù)的11.4%、10.8%和10.5%，接近世界老齡化人口標(biāo)準(zhǔn)的2倍?？梢姡淆g化現(xiàn)象已經(jīng)十分嚴(yán)重。

一、我國社會養(yǎng)老服務(wù)市場現(xiàn)存的主要問題

我國地域遼闊，人口眾多，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展不平衡，傳統(tǒng)文化和民間習(xí)俗種類豐富，差異化程度高，不但生活方式各具特色，養(yǎng)老觀念意識也存在明顯不同。特別是廣大農(nóng)村人口規(guī)模龐大，居家養(yǎng)老觀念意識強(qiáng)，參加社會養(yǎng)老的接受程度普遍比較低。問題是，隨著現(xiàn)代社會的快速發(fā)展以及人口地域流動性提高，以及近40年的國家計劃生育政策的實(shí)施，老年人養(yǎng)老問題已經(jīng)無法再像80年代以前那樣，由家庭為主的方式加以解決，社會化養(yǎng)老體系的建設(shè)和實(shí)施變更十分迫切。

（一）傳統(tǒng)社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源緊張

在我國，傳統(tǒng)的社會化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要包括兩種形式，一是相對獨(dú)立的養(yǎng)老院形式，多數(shù)為政府出資承建，民營組織管理運(yùn)營。二是以社區(qū)為單元的社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，企業(yè)經(jīng)營為主，商業(yè)化成份比較多一些。目前，市場化環(huán)境多變、老齡人人口數(shù)量激增、社會運(yùn)營成本大幅度提高，現(xiàn)有服務(wù)承載能力和范圍明顯不足，綜合成效有限。

按照國際上制定的社會化養(yǎng)老服務(wù)資源標(biāo)準(zhǔn)，最基本的、可維持正常的社會養(yǎng)老服務(wù)開展的專用床位數(shù)要求是：每1000名老人擁有50張床商業(yè)化養(yǎng)老床位。根據(jù)人力和社會保障部門發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，從2013—2017年的5年間，我國每1000名老人，實(shí)際擁有商業(yè)化養(yǎng)老床位平均數(shù)為28張，達(dá)到國際標(biāo)準(zhǔn)化要求的55.3%。5年間養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)總量和養(yǎng)老床位總量變化并不大，比較而言，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)增長速度比較快，平均增幅達(dá)到37%左右，高過養(yǎng)老床位的實(shí)際增速。2013年，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，明確提出，到2020年，我國每1000名老人實(shí)際擁有的養(yǎng)老床位數(shù)要平均增加35—45張，并且保持逐年增加的勢頭。

（二）配套商業(yè)保險發(fā)展不足

福利多元主義認(rèn)為，社會福利問題的解決，需要社會力量共同參與解決，不能全部由政府承擔(dān)無限責(zé)任。這一理論的提出，是西方發(fā)達(dá)國家在社會福利發(fā)展進(jìn)程中，經(jīng)過多年的實(shí)踐提煉總結(jié)出來的，是一種更貼近實(shí)際，有利于社會福利長期持續(xù)發(fā)展的合理做法。按照這一理論，我國社會養(yǎng)老問題的解決，單一依靠政府解決是行不通的，也是不現(xiàn)實(shí)的，必須走社會化發(fā)展保障之路，作為當(dāng)事主體的老年人群體，本身要樹立明確的自我保障意識，在早期主動作出必要的財務(wù)安排，把握養(yǎng)老保障的主動性，最大限度地減少公共社會資源負(fù)擔(dān)。條件好的老年人群體，經(jīng)濟(jì)狀態(tài)有保證，可以借助自身積蓄，通過商業(yè)渠道，購買適當(dāng)?shù)酿B(yǎng)老服務(wù)。條件一般的老年人群體，可結(jié)合實(shí)際，借助商業(yè)保險機(jī)制，以大搏小，以早期風(fēng)險投入應(yīng)對未來養(yǎng)老風(fēng)險。從而達(dá)到借助社會資源，提高個人晚年生活保障水平的目的。

商業(yè)保險中的護(hù)理保險和失能保險，是針對養(yǎng)老問題最為有效的商業(yè)工具，可以為老年人提供充足的費(fèi)用保障，前提是需要老年人在消費(fèi)能力強(qiáng)的階段提前購買。我國商業(yè)健康保險發(fā)展起步比較晚，公眾風(fēng)險意識低，市場成熟度不高，這類保險的發(fā)展比較落后。政府和商業(yè)保險公司應(yīng)加大社會宣傳，引導(dǎo)公眾建立積極主動的風(fēng)險管理意識，選擇社會化商業(yè)機(jī)制。

（三）從業(yè)人員數(shù)量及綜合素質(zhì)不足

從近年實(shí)際情況看，從業(yè)人員方面存在兩方面的主要問題，一是供給數(shù)量不夠，二是綜合素質(zhì)不高。2015年民政部社會福利中心作一項調(diào)查，截止2015年3月，全國正式注冊的養(yǎng)老從業(yè)人員23.9萬。

年齡結(jié)構(gòu)方面，大年齡的人比例明顯高，年輕人比例明顯低。具體是1990年及以后出生的共計8200多人，80后和70后出生的共計7.9萬人，60后和50后出生的共計13.5萬人，1940年以前出生的1.6萬人。人員數(shù)量和占比隨著年齡的降低快速減少，60后人員占比35%，50后及40后及以前出生占28%，60后及以前的人員占63%，年齡分布結(jié)構(gòu)非常不合理。人員職位分布情況看，從事養(yǎng)老護(hù)理業(yè)務(wù)的人員占42.12%，比例偏低；管理人員數(shù)量比較大，占比達(dá)到24%。養(yǎng)老服務(wù)所需專業(yè)人員數(shù)量不足，占12.2%。

二、以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策為突破口破解社會化養(yǎng)老難題

解決我國的社會化養(yǎng)老問題，必須堅持宏觀布局，整體推進(jìn)，分步實(shí)施的基本策略。要充分考慮歷史和現(xiàn)實(shí)兩方面問題，兼顧短期和長期兩方面的平衡，探索出一條有中國特色，符合國情的中國式養(yǎng)老之路。

（一）政府推動宏觀整體布局

多年來，社會化養(yǎng)老問題一直受到黨和政府的高度重視，整體推進(jìn)力度不斷加大。2017年10月，習(xí)近平總書記在十九大報告中明確指出，民生領(lǐng)域還存在不少問題，醫(yī)療和養(yǎng)老方面存在難題。今后要加強(qiáng)社會保障體系建設(shè)，按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的總體規(guī)劃，建設(shè)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、覆蓋全民、保障適度的多層次社會保障體系；完善國家健康政策，應(yīng)對人口老齡化，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡化事業(yè)的產(chǎn)業(yè)化發(fā)展。2016年10月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)范綱要》全文，提出促進(jìn)全民健康制度體系更加完善整體目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)倡導(dǎo)健康老齡化，延伸醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，鼓勵養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，為老年人提供治療期住院、康復(fù)期護(hù)理等一體化健康和養(yǎng)老服務(wù)。同時，積極鼓勵社會力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，推動老年人健康關(guān)懷綜合服務(wù)。上述文件的制定發(fā)布，標(biāo)志著養(yǎng)老服務(wù)問題已經(jīng)成為今后一個時期政府和全社會的共同任務(wù)和建設(shè)目標(biāo)，是民生保障工作的重要構(gòu)成，關(guān)系老年人的晚年幸福和社會整體和諧進(jìn)步。從中可以看出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已成為推進(jìn)解決我國社會化養(yǎng)老問題的關(guān)鍵舉措。

（二）我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策實(shí)踐模式

我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式分為以下五種形式。

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開辦養(yǎng)老服務(wù)

一種形式是部分公立醫(yī)院結(jié)合自身資源情況，增加養(yǎng)老看護(hù)專用護(hù)理病房，對老年人提供日常看護(hù)服務(wù)，老人出現(xiàn)病狀，轉(zhuǎn)診至醫(yī)療護(hù)理病區(qū)，身休康復(fù)以后回到養(yǎng)老服務(wù)區(qū)域。服務(wù)相互轉(zhuǎn)換過程中，醫(yī)療費(fèi)用與社保費(fèi)用相互對接，統(tǒng)一結(jié)算。另一種方式是對一些經(jīng)營不好的專職醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行資源整合優(yōu)化，轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，解決了醫(yī)療資源閑置問題，滿足養(yǎng)老市場需求。

（2）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增加醫(yī)療服務(wù)

一些基礎(chǔ)設(shè)施好、綜合資源足夠、市場實(shí)際運(yùn)營狀況良好、取得相關(guān)部門批準(zhǔn)的開展醫(yī)療服務(wù)營業(yè)資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，可以開展基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，方便患病老人簡單就診。同時，該機(jī)構(gòu)可與外部專職醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行商業(yè)化合作，邀請專業(yè)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場提供醫(yī)療服務(wù)。

（3）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并入醫(yī)療機(jī)構(gòu)

對于人數(shù)不多，規(guī)模不大的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可直接入駐醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開展合作經(jīng)營，做好醫(yī)護(hù)服務(wù)與商業(yè)化利益的界定，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢結(jié)合，資源共享，共同參與。

（4）養(yǎng)老社區(qū)商業(yè)化模式

新興醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)，以特定客戶群為商業(yè)化服務(wù)對象，在國家政策允許框架下，利用自身資源基礎(chǔ)優(yōu)勢，與地方政府協(xié)商，建設(shè)商業(yè)化養(yǎng)老社區(qū)，提供專職的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。服務(wù)質(zhì)量與傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相比，更為全面、專業(yè)、細(xì)致和持久。

（5）家庭購買醫(yī)療服務(wù)模式

我國的現(xiàn)實(shí)情況是，老齡化人口基數(shù)大，分布范圍廣，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)整體規(guī)模和數(shù)量均有限，再加上自身經(jīng)濟(jì)條件原因，大多數(shù)老年人傾向于以居家養(yǎng)老為主，民政部門和醫(yī)療衛(wèi)生部門，可發(fā)揮主動性，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際醫(yī)療資源擁有情況，為一定范圍內(nèi)的老年人集體購買簡單醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)人員接到服務(wù)請求后，到老年人家中開展現(xiàn)場服務(wù)，如發(fā)現(xiàn)確實(shí)需要到醫(yī)院進(jìn)一步治療，負(fù)責(zé)聯(lián)系相關(guān)醫(yī)務(wù)資源。

三、我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場問題的整體解決建議

政府管理方面，政府要結(jié)合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐中存在的主要問題，梳理相關(guān)政府部門的管理職責(zé)，重新分類，確定職責(zé)所屬關(guān)系，消除交叉重疊內(nèi)容，增補(bǔ)遺漏或新出現(xiàn)的情況。要明確牽頭主管部門，改變目前平行管理、并列管理的狀態(tài)，消除現(xiàn)在形式都管，實(shí)際上都不管的現(xiàn)象。特別是從長期來看，中央政府要做好頂層設(shè)計，從根本上消除行政壁壘。以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式推動我國社會化養(yǎng)老問題的解決，是一個長期戰(zhàn)略舉措，政府管理層面把住了，到位了，會起到其他政策措施發(fā)揮不了的作用。

與醫(yī)保報銷機(jī)制銜接方面，要根據(jù)醫(yī)保報銷的原則和標(biāo)準(zhǔn)，對其中不能報銷的情況進(jìn)行匯總分析，對于普遍共性的問題，要從制度上研究解決辦法，注意區(qū)分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的“醫(yī)”與普通患者對應(yīng)的“醫(yī)”的本質(zhì)差別。對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的“養(yǎng)”，雖是看護(hù)性，不屬于醫(yī)療費(fèi)用范疇，但要充分考慮其在多數(shù)老年人養(yǎng)老費(fèi)用中占比重較大的現(xiàn)實(shí)，研究制定納入醫(yī)保報銷范圍的可行性。要制定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，對現(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)進(jìn)行新的評估認(rèn)定，將開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保體系。

商業(yè)化運(yùn)營體系建設(shè)方面，全面鼓勵支持社會組織成員參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐，形成產(chǎn)業(yè)化、實(shí)體化和網(wǎng)絡(luò)化?？上仍圏c(diǎn)，在已經(jīng)取得經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，擴(kuò)展到整體商業(yè)保險領(lǐng)域，借助獨(dú)立和兼并等市場化手段，優(yōu)化現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)模式。鼓勵大型國有企業(yè)發(fā)揮基礎(chǔ)資源優(yōu)勢，布局醫(yī)養(yǎng)結(jié)合商業(yè)化服務(wù)市場，與商業(yè)保險體系形成合力，形成我國社會化養(yǎng)老的支撐主體。對于參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的單位和個體，國家要在稅收、貸款、用地等各個方面提供優(yōu)惠便利。

四、結(jié)束語

盡管我國面臨的養(yǎng)老壓力大，情況復(fù)雜，但是我們有多年改革開放積累起來的雄厚基礎(chǔ)，有社會主義制度優(yōu)勢，有優(yōu)良文化傳統(tǒng)，完全能夠在已取得經(jīng)驗基礎(chǔ)上，舉全國之力、解全民之憂，在探求有中國特色的社會化養(yǎng)老途徑方面，實(shí)現(xiàn)我國由養(yǎng)老大國向養(yǎng)老強(qiáng)國的根本轉(zhuǎn)變。

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