吳雅莉 解發(fā)鵬 吳春農(nóng)

骨髓造血衰竭疾病是一類常見的引起全血細胞減少、危重且耗費巨大的血液癥候群［1］, 包括先天性和獲得性兩大類。骨髓衰竭是由于成熟紅細胞、粒細胞和血小板在骨髓中有效生成減少引起的外周血細胞減少［2］。臨床上最常見的是慢性重型再生障礙性貧血和骨髓增生異常綜合征。慢性再生障礙性貧血的治療方法主要是雄激素刺激骨髓造血, 環(huán)孢素免疫抑制治療, 輔以成分輸血。骨髓增生異常綜合征按照危險度積分可分為多種類型, 其中高危型需給予免疫調(diào)節(jié)、細胞毒藥物及去甲基化治療。低危型、低中危型骨髓增生異常綜合征主要指難治性貧血及難治性貧血伴有環(huán)狀鐵粒幼細胞增多, 患者治療措施有限, 目前主要采用支持(成分輸血)、免疫調(diào)節(jié)、免疫抑制治療, 但每次輸注1 U 紅細胞會有200 mg 鐵進入受者體內(nèi), 每4 周接受3 U 紅細胞懸液輸注的患者 1 年約有7.8 g 額外儲存的鐵［3］。而鐵蛋白是一種高分子的結(jié)合蛋白, 其血清含量與體內(nèi)總鐵儲存量成正比。鐵蛋白主要分布于肝、脾、骨髓組織中, 也廣泛存在于其他組織細胞中。鐵蛋白能反映體內(nèi)鐵儲存量及機體的營養(yǎng)狀態(tài), 是判斷體內(nèi)鐵缺乏及鐵負荷過重的有效指標［4］。很多接受輸血治療患者在治療過程中存在效率低下的情況, 是否與未及時檢測到鐵蛋白過高同時積極進行去鐵有必然聯(lián)系？本文以 40 例骨髓造血衰竭疾病患者為研究對象, 分析鐵蛋白監(jiān)測及去鐵治療在骨髓造血衰竭疾病中的臨床意義, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012 年5 月～2016 年6 月在本院治療并有完整臨床資料及隨訪記錄的40 例骨髓造血衰竭疾病患者, 其中20 例慢性重型再生障礙性貧血患者作為A 組, 20 例低危型骨髓增生異常綜合征患者作為B 組；按治療方法不同將A 組分為對照A 組和去鐵A 組, 各10 例；將B 組分為對照B 組和去鐵B 組, 各10 例。骨髓造血衰竭疾病患者年齡18～65 歲, 平均年齡(41.5±10.0)歲。

1.2 方法 所有患者均給予刺激骨髓造血、聯(lián)合免疫抑制、成分輸血等?？浦委? 即慢性重型再生障礙性貧血患者給予司坦唑醇2 mg, 3 次/d 刺激造血, 環(huán)孢素A 5 mg/(kg·d)免疫抑制；骨髓增生異常綜合征患者給予葉酸、甲鈷胺補充造血原料, 皮下注射促紅細胞生成素刺激紅細胞增生, 低劑量環(huán)孢素A 2 mg/(kg·d), 聯(lián)合沙利度胺50～100 mg/d 免疫抑制、免疫調(diào)節(jié)治療。去鐵組每月查鐵蛋白, 均于鐵蛋白 ＞500 ng/ml 時給予去鐵治療, 去鐵胺40～20 mg/(kg·d)緩慢靜脈滴注, 5～7 次/周；治療前及治療期間注意檢查聽力和視力。對照組未行鐵蛋白監(jiān)測, 僅維持原發(fā)病治療。兩組患者均于血紅蛋白＜70 g/L 時輸注紅細胞懸液。

1.3 觀察指標 比較A 組和B 組患者治療前及治療2、4、8、20 周血象(Hb、PLT)變化情況, 采用深圳新產(chǎn)業(yè)生物化學發(fā)光免疫分析儀進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 (±s)表示, 采用t 檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對照A 組和去鐵A 組不同時間段血象變化情況比較 治療前及治療2 周, 對照A 組和去鐵A 組Hb 和PLT 水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療4、8、20 周, 去鐵A 組Hb 和PLT 水平分別為(52±3)、(56±5)、(85±3)g/L 和(10±2)、(12±4)、(35±5)×109/L, 均高于對照A 組的(42±3)、(50±2)、(66±2)g/L 和(8±2)、(7±3)、(18±3)×109/L, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 對照B 組和去鐵B 組不同時間段血象變化情況比較 治療前及治療2 周, 對照B 組和去鐵B 組Hb 和PLT 水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療 4、8、20 周, 去鐵B 組Hb 和PLT 水平均高于對照B 組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 對照A 組和去鐵A 組不同時間段血象變化情況比較( ±s)

表1 對照A 組和去鐵A 組不同時間段血象變化情況比較( ±s)

注：與對照A 組比較, a P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療2 周 治療 4 周 治療8 周 治療20 周Hb(g/L) PLT(×109/L) Hb(g/L) PLT(×109/L) Hb(g/L) PLT(×109/L) Hb(g/L) PLT(×109/L) Hb(g/L) PLT(×109/L)對照A 組 10 42±3 8±2 50±2 7±3 42±3 8±2 50±2 7±3 66±2 18±3去鐵A 組 10 40±5 7±4 48±3 9±4 52±3a 10±2a 56±5a 12±4a 85±3a 35±5a

表2 對照B 組和去鐵B 組不同時間段血象變化情況比較( ±s)

表2 對照B 組和去鐵B 組不同時間段血象變化情況比較( ±s)

注：與對照A 組比較, a P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療 2 周 治療 4 周 治療8 周 治療20 周Hb(g/L) PLT(×109/L) Hb(g/L) PLT(×109/L) Hb(g/L) PLT(×109/L) Hb(g/L) PLT(×109/L) Hb(g/L) PLT(×109/L)對照B 組 10 56±2 12±3 58±4 15±2 60±3 16±3 62±3 18±2 70±2 18±4去鐵B 組 10 57±4 13±2 60±2 17±3 64±5a 19±3a 72±2a 25±5a 83±4a 30±2a

3 討論

成分輸血是骨髓造血衰竭疾病重要的支持治療措施之一, 尤其是紅細胞成分的輸注可以及時有效改善患者缺血、缺氧癥狀。同時提高血紅蛋白量, 有助于逆轉(zhuǎn)三系紊亂狀態(tài), 減輕湍流、渦流對血管壁的損傷。每單位紅細胞懸液含鐵200～250 μg, 在開始輸血10～20 次后可導致鐵過重。鐵是人體最豐富的必需微量元素之一, 其廣泛參與了機體的代謝過程, 缺鐵可導致貧血［5］。但機體鐵負載過重、鐵過載患者多有臟器功能損傷, 骨髓造血功能不良, 進而導致原發(fā)病治療效果差［6］。同時慢性再生障礙性貧血及骨髓增生異常綜合征貧血均可導致腸道吸收鐵過多, 可從食物中吸收鐵達80%(正常約10%)。鐵可以催化形成氧自由基, 引發(fā)脂質(zhì)過氧化、酶變性等。鐵也是微生物和腫瘤細胞生長必需的因子, 可為其生長提供很好的營養(yǎng)環(huán)境［7］。而鐵負荷過多的癥狀是非特異性且呈隱匿性, 如慢性疲勞、關節(jié)痛、性功能障礙、骨質(zhì)疏松及三系升高等。TaoKa 等［8］發(fā)現(xiàn)鐵過載能引起紅系集落減少, 活性氧(ROS)升高, 誘發(fā)細胞凋亡, 且均能通過去鐵和抗氧化處理得以改善。另一方面, 鐵過載過重可影響骨髓造血功能, 鐵過載能誘導免疫相關性全血細胞減少癥患者骨髓各系造血細胞活性氧化基生成增加, 誘發(fā)凋亡增加, 損傷骨髓造血功能, 因此在用血過程中嚴防鐵負載過重導致繼發(fā)性血色病至關重要［9］。鐵蛋白被臨床醫(yī)生廣泛應用, 其不僅是惡性腫瘤的血清標志物, 還與代謝綜合征疾病狀態(tài)密切相 關［10］。鐵蛋白檢測方法簡便, 價格便宜, 可重復性好, 患者易于接受。其不僅能有效鑒別貧血的類型, 還能輔助臨床療效的評估以及指導臨床治療［11］。

再生障礙性貧血是最常見的骨髓造血衰竭綜合征, 由于供血限制加之移植物抗宿主病(GVHD)的影響, 對于重型再生障礙性貧血能行異基因造血干細胞移植的患者數(shù)量有限, 絕大部分仍采用免疫抑制藥物治療。該類藥物起效慢, 在此治療過程中時刻監(jiān)測鐵蛋白含量及時進行去鐵治療, 不僅 能有效降低體內(nèi)鐵的含量, 對造血功能也起到一定程度的改善［12］。近年來骨髓增生異常綜合征是髓細胞領域討論最活躍的話題, 對于高?；颊哌M行化療、去甲基化治療效果好, 低危、低中?；颊咚幬镏委熎鹦? 時間長, 有文獻報道：血清鐵蛋白、葉酸、維生素B12水平檢測可作為骨髓增生異常綜合征診斷治療和療效評判的有效指標［13］。鐵過載患者可發(fā)生臟器功能障礙, 對于骨髓增生異常綜合征患者還可增加感染發(fā)生、白血病轉(zhuǎn)化和移植相關死亡率［14］。檢測鐵過載的方法很多, 主要有：①肝臟活檢測肝鐵濃度；②磁共振成(MRI)檢測心臟T2 加肝臟R2 值；③血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵飽和度, 鐵蛋白檢測簡單易行, 價格便宜, 是診斷和監(jiān)測鐵過載的首選方法。對于去鐵治療臨床上常用藥物為甲磺酸去鐵胺, 其為三價鐵離子螯合劑, 適用于所有鐵過載患者, 對于成人應定期監(jiān)測聽力及視力, 臨床上使用不良反應少, 療效確切。

通過以上病例分析, 可以看出骨髓造血衰竭疾病在治療過程中嚴密監(jiān)測鐵蛋白, 當其＞500 ng/ml 時, 結(jié)合患者輸注紅細胞的數(shù)量及肝功能檢測排除炎癥和肝臟疾病后考慮鐵過載。及時給予去鐵治療可以有效預防繼發(fā)性鐵負載過重 導致重要臟器功能損害, 逆轉(zhuǎn)造血功能衰竭, 促進三系改善。

綜上所述, 骨髓造血衰竭疾病治療過程中常規(guī)行鐵蛋白監(jiān)測, 及時去鐵治療可提高輸血有效率, 促進造血功能恢復, 減少重要臟器的損傷。