伍業(yè)雄，唐剛健，呂青，袁振中，賀富豪

（桂林市中醫(yī)醫(yī)院 骨科，廣西 桂林 541002）

第1例盤狀半月板（discoid lateral meniscus，DLM）在1889年由YOUNG報(bào)道[1]。研究[2]認(rèn)為，DLM是先天性異常，而不是在正常發(fā)育過(guò)程中形成的。關(guān)于DLM的發(fā)病原因，除了先天性異常外，還發(fā)現(xiàn)與其他異常有關(guān)，包括：脛骨外側(cè)髁發(fā)育不良、股骨外側(cè)髁發(fā)育不良、腓骨頭高、前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）起點(diǎn)異常以及內(nèi)側(cè)半月板異常[3-4]。文獻(xiàn)[5]報(bào)道，外側(cè)DLM比內(nèi)側(cè)更常見，在一般人口中，發(fā)病率約為1.4%～15.5%，但某些種族的發(fā)病率似乎較高。一項(xiàng)韓國(guó)的研究[6]顯示，亞洲國(guó)家DLM的發(fā)病率高于西方國(guó)家。在中國(guó)人中，DLM主要出現(xiàn)在年輕人和中年人身上，與廣泛的年齡相關(guān)性癥狀有關(guān)，女性多于男性[7]。WATANABE等[8]將其分為3類：完全型、不完全型和Wrisberg韌帶型。

DLM病變可引起膝關(guān)節(jié)疼痛、彈響、斷裂、退變和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少[9]。長(zhǎng)期以來(lái)，半月板切除術(shù)一直被認(rèn)為與骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）的進(jìn)展有關(guān)[10]。因?yàn)樵缙谕诵行约膊〈嬖跐撛趷夯目赡?，促使許多學(xué)者提倡關(guān)節(jié)鏡下部分半月板切除術(shù)，盡可能搶救出有功能的殘余物，這一治療策略已經(jīng)得到了極好的短期結(jié)果[11-12]。中央部分半月板次全切除術(shù)和全半月板切除術(shù)的長(zhǎng)期結(jié)果表明，部分半月板切除術(shù)術(shù)后10年，退行性改變減少；但仍有23.0%～39.0%的患者存在退行性改變，因?yàn)樗毫呀M織是被切除而不是被修復(fù)[13]。近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)器械的改進(jìn)，DLM成形術(shù)已被用于保存更多的半月板組織。

本課題旨在研究DLM成形術(shù)對(duì)早期OA進(jìn)程的影響，并與同期關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)DLM次全切術(shù)患者的療效進(jìn)行比較。通過(guò)觀察視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、McMurray試驗(yàn)、測(cè)量X線（負(fù)重正位）股脛角（femorotibial angle，F(xiàn)TA）、膝關(guān)節(jié)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）軟骨損傷分級(jí)（Recht Scoring System）和Harris評(píng)分來(lái)評(píng)定療效，比較兩種手術(shù)方式的差異。選取2014年3月－2017年2月本院收治的56例有癥狀的外側(cè)DLM患者進(jìn)行治療并觀察?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月－2017年2月本院收治的56例60膝有癥狀的外側(cè)DLM患者的臨床資料，按治療方法不同分為治療組及對(duì)照組。治療組患者（共30例32膝）住院行關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)DLM成形術(shù)；對(duì)照組患者（共26例，28膝）住院行關(guān)節(jié)鏡下DLM次全切術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2010年陳義泉等[14]編著的《臨床骨關(guān)節(jié)病學(xué)》中關(guān)于外側(cè)DLM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI檢查確診（圖1）；②患者伴有膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙處疼痛、膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限和彈響等癥狀；③存在外側(cè)麥?zhǔn)险麝?yáng)性、膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙壓痛等體征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞50歲；②Kellgren Laurence膝關(guān)節(jié)退變＞Ⅱ級(jí)；③國(guó)際軟骨修復(fù)協(xié)會(huì)軟骨損傷分級(jí)系統(tǒng)（International Association for Cartilage Repair Classification System for Cartilage Injury，ICRS）中軟骨損傷直徑＞0.5 cm；④合并膝關(guān)節(jié)化膿性感染、腫瘤和結(jié)核等；⑤合并韌帶斷裂或部分韌帶斷裂；⑥髕骨關(guān)節(jié)紊亂者；⑦因其他基礎(chǔ)疾病無(wú)法耐受麻醉和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者。納入的病例均按要求在術(shù)后20周和治療后2年門診復(fù)查并保存有完整數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)不完整的病例排除。兩組患者入院時(shí)年齡、性別、患側(cè)、半月板損傷等級(jí)、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）和病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2.1 手術(shù)方法32例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均在硬脊膜外阻滯或全身麻醉下完成。常規(guī)大腿中上1/3處上止血帶（止血帶時(shí)間不超過(guò)90 min），患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈膝90°和“4”字位，可變換。標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路，必要時(shí)加髕韌帶正中入路。手術(shù)使用Arthrex公司30°關(guān)節(jié)鏡。常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡檢查，依次由髕上囊、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)間室、髁間窩、外側(cè)間室、外側(cè)溝、髕上囊和髕股關(guān)節(jié)做鏡檢，用刨削器刨削髁間窩內(nèi)增生的滑膜組織，用探針探查半月板，確定DLM損傷的部位、破裂類型及程度，根據(jù)半月板損傷的情況設(shè)計(jì)手術(shù)方案。先行中央部分DLM切除術(shù)，通過(guò)前外側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡下咬切鉗（Arthrex，半月板籃鉗）咬除DLM中央部分，形成正常半月板的橢圓形或碟形。然后通過(guò)前內(nèi)側(cè)入路，在半月板撕裂處使用關(guān)節(jié)鏡銼刀插入撕裂的兩個(gè)組織平面之間（圖2），刺激撕裂處的組織并使其新鮮化，然后用一根脊髓針對(duì)被膜組織進(jìn)行環(huán)鉆，進(jìn)一步刺激以促進(jìn)愈合。通過(guò)前內(nèi)側(cè)入路插入縫合穿過(guò)裝置以抓住撕裂的兩部分，并拉出預(yù)先制作并置于針管中的結(jié)，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下拉緊半月板縫合線結(jié)，使撕裂的兩部分半月板緊密吻合，使用關(guān)節(jié)鏡用線剪剪線（圖3）。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡下DLM次全切如上所述，僅行關(guān)節(jié)鏡下DLM次全切，沖洗，縫合。

圖2 關(guān)節(jié)鏡下半月板次全切并成形Fig.2 Arthroscopic meniscus subtotal resection and formed

圖3 關(guān)節(jié)鏡下撕裂的DLM成形并縫合Fig.3 Arthroscopic torn discoid meniscus formed and sutured

1.2.3 康復(fù)訓(xùn)練4周內(nèi)使用伸直位固定的支具，持雙拐下地活動(dòng)?；颊咴谇?周保持非負(fù)重狀態(tài)，之后在耐受性基礎(chǔ)上逐漸恢復(fù)到負(fù)重狀態(tài)，6周后患者可以正常負(fù)重，恢復(fù)到正常的步態(tài)訓(xùn)練。當(dāng)患者達(dá)到適當(dāng)?shù)墓伤念^肌控制時(shí)，并且患肢在沒(méi)有延遲的情況下能伸直腿，則去除支具固定。前4周運(yùn)動(dòng)范圍集中在達(dá)到0～90°，6周時(shí)在沒(méi)有屈曲負(fù)荷的情況下超過(guò)90°并能逐漸達(dá)到正常的運(yùn)動(dòng)范圍。力量恢復(fù)集中在肌肉控制和等距練習(xí)，在第1周后，四頭肌和腿筋練習(xí)應(yīng)該逐步升級(jí)。4個(gè)月時(shí)允許蹲坐和過(guò)屈，跑步于3個(gè)月開始，在4個(gè)月時(shí)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，前提是患者已經(jīng)完成了全方位的運(yùn)動(dòng)、力量和神經(jīng)肌肉控制。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 VAS評(píng)分作一條10 cm的線，通過(guò)測(cè)量疼痛尺起點(diǎn)和患者標(biāo)記之間線上的距離（mm）來(lái)確定VAS評(píng)分，分?jǐn)?shù)范圍從0～100。得分越高，說(shuō)明疼痛強(qiáng)度越大。疼痛強(qiáng)度描述為無(wú)、輕度、中度或重度，疼痛VAS評(píng)分的疼痛程度劃分點(diǎn)：Ⅰ：無(wú)疼痛（0～4 mm）；Ⅱ：輕度疼痛（5～44 mm）；Ⅲ：中度疼痛（45～74 mm）；Ⅳ：重度疼痛（75～100 mm）[15]。

1.3.2 McMurry試驗(yàn)操作方法患者取仰臥位，用力將其膝關(guān)節(jié)屈曲成銳角。檢查患者內(nèi)側(cè)半月板時(shí)，檢查者一只手觸及患者膝關(guān)節(jié)后內(nèi)緣，另一只手握住患者足部，以保持其膝關(guān)節(jié)屈曲，使患者小腿盡可能外旋并使其膝關(guān)節(jié)逐漸伸直，當(dāng)患者股骨經(jīng)過(guò)半月板撕裂處時(shí)，可以聽到或感覺到彈響。檢查外側(cè)半月板時(shí)，檢查者一只手觸及患者的關(guān)節(jié)后外側(cè)緣，使患者小腿內(nèi)旋并使其膝關(guān)節(jié)伸直，可以聽到或感覺到彈響為陽(yáng)性，否則為陰性。

1.3.3 FTA測(cè)量方法拍攝患者負(fù)重前后位雙下肢全長(zhǎng)X線片，股骨解剖軸定義為髁間窩最高點(diǎn)與股骨干皮質(zhì)中點(diǎn)連線，脛骨解剖軸定義為髁間嵴中點(diǎn)于脛骨干皮質(zhì)中點(diǎn)連線，測(cè)量?jī)蓷l軸線之間的外側(cè)夾角即為FTA。

1.3.4 MRI軟骨分級(jí)關(guān)節(jié)軟骨退行性變損害MRI分級(jí)采用Recht標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)：正常關(guān)節(jié)軟骨；Ⅰ級(jí)：軟骨分層結(jié)構(gòu)消失，軟骨內(nèi)出現(xiàn)局灶性低信號(hào)區(qū)，軟骨表面光滑；Ⅱ級(jí)：軟骨表面輪廓輕至中度不規(guī)則，軟骨缺損深度未及全層厚度的50%；Ⅲ級(jí)：軟骨表面輪廓中至重度不規(guī)則，軟骨缺損深度達(dá)全層厚度的50%以上，但未見完全脫落；Ⅳ級(jí)：軟骨全層缺損、剝脫，軟骨下骨質(zhì)暴露伴或不伴軟骨下骨質(zhì)信號(hào)改變。

1.3.5 Harris評(píng)分Harris評(píng)分通過(guò)詢問(wèn)患者的疼痛程度和日?；顒?dòng)能力，觀察患者的步態(tài)及畸形程度，詢問(wèn)行走時(shí)是否需要輔助器及觀察行走距離，測(cè)量關(guān)節(jié)的活動(dòng)度來(lái)綜合評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件（美國(guó)芝加哥IBM公司）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)計(jì)量資料使用單因素方差分析，組間各時(shí)間點(diǎn)比較，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；沒(méi)有正態(tài)分布的計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用率表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，無(wú)序計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料使用單樣本K-S檢驗(yàn)或使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表2所示，兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分、McMurry試驗(yàn)、FTA角都得到了改善，在2年隨訪時(shí)，兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有的患者在治療后的20周和2年都接受了下肢負(fù)重X線片檢查，F(xiàn)TA比較結(jié)果顯示，治療組下肢力線軸的改變效果與對(duì)照組相比更好，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在觀察周期內(nèi)，兩組患者M(jìn)RI的軟骨退變程度組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組內(nèi)前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組軟骨退變程度比對(duì)照組輕，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Harris評(píng)分術(shù)后都有改善，但在術(shù)后2年時(shí)組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），盤狀半月板成形術(shù)Harris評(píng)分更高。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)臨床指標(biāo)比較Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups at different time

3 討論

研究[16-17]表明，撕裂的DLM會(huì)影響下肢力線的對(duì)齊。DLM次全切除術(shù)或半月板成形術(shù)后，膝關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)荷的重新分布直接導(dǎo)致下肢軸向力線的改變[18]。據(jù)估計(jì)，完整的半月板約占股骨髁軟骨與脛骨平臺(tái)接觸面積的60.0%，占膝關(guān)節(jié)總軸向載荷的50.0%[19]。有研究[20]表明，關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)DLM成形術(shù)使下肢軸向力線明顯改變，膝內(nèi)翻的下肢軸向力線在一定程度上得到了矯正，屈曲時(shí)外側(cè)半月板將100.0%的載荷從外側(cè)間室轉(zhuǎn)移，50.0%的載荷由內(nèi)側(cè)半月板承擔(dān)。WILSON等[21]報(bào)道，84.0%～85.0%的膝關(guān)節(jié)總載荷是由半月板轉(zhuǎn)移的。在外側(cè)DLM次全切除術(shù)后，外側(cè)半月板的負(fù)載轉(zhuǎn)移能力將下降40.0%～62.0%。外側(cè)DLM成形術(shù)后切除面積較小，外側(cè)半月板接觸面積僅減少10.0%，轉(zhuǎn)移應(yīng)力增加到65.0%[22]。

相關(guān)研究[23]表明，下肢軸向異常對(duì)膝關(guān)節(jié)OA的進(jìn)展有不利影響。SHARMA等[24]對(duì)930名志愿者（1 307個(gè)膝關(guān)節(jié)）進(jìn)行30個(gè)月的試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室OA的進(jìn)展與膝內(nèi)翻相關(guān)（校正=3.59，95%CI：2.62～4.92）；膝關(guān)節(jié)外側(cè)腔室OA的進(jìn)展與膝外翻相關(guān)（校正=4.85，95%CI：3.17～7.42）。因此，膝關(guān)節(jié)OA進(jìn)展的機(jī)制是膝內(nèi)翻和膝外翻增加內(nèi)側(cè)和外側(cè)間室的負(fù)荷，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨損傷。本課題中，使用的縫合通過(guò)裝置有一個(gè)可伸縮的下頜，可以提高機(jī)動(dòng)性，允許增加縫合位置的準(zhǔn)確性。此外，針出口與裝置的縱軸緊密對(duì)齊，從而降低了醫(yī)源性股外側(cè)髁軟骨損傷的風(fēng)險(xiǎn)，順利完成修復(fù)構(gòu)造并創(chuàng)建一個(gè)正常半月板的形狀。軟骨間隙可以通過(guò)外翻應(yīng)力進(jìn)行內(nèi)側(cè)優(yōu)化。在半月板成形術(shù)后，下肢軸向力線在早期改變，膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)變化發(fā)生的時(shí)間遠(yuǎn)早于軟骨變性。有癥狀的DLM損傷經(jīng)手術(shù)治療后，為關(guān)節(jié)軟骨創(chuàng)造了良好的環(huán)境，阻斷了軟骨的早期退變。治療組所有患者手術(shù)后下肢的軸向力線都得到了一定程度的矯正，并在內(nèi)側(cè)和外側(cè)間室實(shí)現(xiàn)了負(fù)載分配的新平衡，少數(shù)患者有軟骨退變逆轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，這與最近的研究發(fā)現(xiàn)[25]相吻合。然而，對(duì)于術(shù)前已經(jīng)有膝外翻的患者，手術(shù)后膝外翻的程度會(huì)增加，同時(shí)外側(cè)間室的負(fù)荷也增加了。因此，筆者建議，半月板術(shù)后仍有膝內(nèi)翻或膝外翻的患者，采用高位脛骨截骨術(shù)（high tibial osteotomy，HTO），以進(jìn)一步減少與外側(cè)DLM相關(guān)的癥狀。據(jù)報(bào)道[26]，在膝關(guān)節(jié)OA接受HTO治療兩年后，T1加權(quán)MRI圖像明顯改善。

綜上所述，治療有癥狀的外側(cè)DLM的方法是盡可能多的搶救半月板，目的是減輕疼痛、改善功能和減緩OA的進(jìn)展。本研究中，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分隨時(shí)間增加，術(shù)后6周顯著改善，術(shù)后2年取得滿意效果，部分關(guān)節(jié)軟骨的早期損傷，在內(nèi)環(huán)境（包括生物力學(xué)環(huán)境）得到改善后有逆轉(zhuǎn)趨勢(shì)。外側(cè)DLM成形術(shù)能拯救更多有功能的殘余物，對(duì)外側(cè)DLM損傷患者的下肢力線改善作用更明顯，在延緩膝關(guān)節(jié)軟骨退變方面更有優(yōu)勢(shì)。