陳瑞，駱禹良，張宇薇，陳飚友，李杰恩，姚東方

（1.廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻喉科，廣西 柳州 545002；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉咽喉頭頸外科，廣西 南寧 530000）

真菌性鼻竇炎（fungal rhinosinusitis，F(xiàn)RS）是指真菌侵襲鼻及鼻竇黏膜，從而引起特異性炎癥反應(yīng)的一系列疾病，近年發(fā)病率逐年增多。目前研究[1]表明，該病致病主要條件是：機(jī)體免疫減退，局部抵抗力下降，存在消耗性或代謝性疾病，長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或類固醇激素，放療和廣譜抗生素的長(zhǎng)期應(yīng)用等。傳統(tǒng)治療真菌性上頜竇炎的手術(shù)方法通常為柯陸氏進(jìn)路上頜竇開窗手術(shù)。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和普遍應(yīng)用，由于鼻內(nèi)鏡可提供清晰的手術(shù)視野，手術(shù)創(chuàng)傷小，能更好地清除鼻竇內(nèi)病變組織黏膜、骨質(zhì)及真菌團(tuán)塊，保護(hù)上頜竇腔黏膜，建立持久的鼻竇通氣引流，從而達(dá)到減少因真菌殘留導(dǎo)致的復(fù)發(fā)。因此，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)的手術(shù)方式成為主要的治療方式[2-3]。本研究通過術(shù)前鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查判定上頜竇病變的部位以及范圍，選擇鼻腔外側(cè)壁保留黏膜瓣的下鼻道入路、上頜竇自然口入路及聯(lián)合入路3種不同的手術(shù)方式治療真菌性上頜竇炎。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月－2017年12月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療真菌性上頜竇炎患者84例。其中，男33例，女51例；年齡27～82歲，平均50.9歲。84例患者主要臨床表現(xiàn)為鼻塞、流膿涕、鼻腔異味、涕中帶血、回吸性血痰以及頭部脹痛等。鼻內(nèi)鏡檢查可表現(xiàn)為鼻腔黏膜充血，中、下鼻甲腫大，部分可見中鼻道棕黑色干酪樣物。CT表現(xiàn)可有竇腔鈣化斑或點(diǎn)、空泡，密度不均勻增高，骨質(zhì)增生同時(shí)合并骨質(zhì)吸收破壞。術(shù)后病理診斷為真菌性上頜竇炎，均為曲霉菌感染，部分可見真菌菌絲。

1.2 手術(shù)設(shè)備

選用奧林巴斯高清顯像系統(tǒng)，STORZ公司4 mm硬性鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)，彼岸1600513-001動(dòng)力系統(tǒng)，直徑3或4 mm金剛磨鉆。手術(shù)器械：鉤突刀、剝離子、高頻針式電刀、直頭及彎頭吸引管、槍狀鑷、咬骨鉗。

1.3 手術(shù)分組

上頜竇分為上壁、下壁、前壁、內(nèi)側(cè)壁及后外側(cè)壁。根據(jù)術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT檢查，將84例患者分為A、B、C3組，A組30例，B組20例，C組34例，分別采用以下鼻腔外側(cè)壁保留黏膜瓣的下鼻道入路、上頜竇自然口入路及聯(lián)合入路3種不同的手術(shù)方式。

1.3.1 A組A組患者鼻內(nèi)鏡檢查竇口鼻道復(fù)合體無明顯病變（圖1），鼻竇CT檢查提示病變位于上頜竇竇腔前壁、內(nèi)側(cè)壁或下壁（圖2），采用鼻腔外側(cè)壁保留黏膜瓣的下鼻道入路手術(shù)。

圖1 鼻內(nèi)鏡顯示竇口鼻道復(fù)合體無明顯病變Fig.1 Nasal endoscopy showed no obvious lesions in the ostiomeat alex

圖2 鼻竇CT病變位于上頜竇竇腔前壁及內(nèi)側(cè)壁或下壁Fig.2 CT findings of nasal sinus are located in the anterior and medial or inferior walls of the maxillary sinus cavity

1.3.2 B組B組患者鼻內(nèi)鏡檢查可見竇口鼻道復(fù)合體有病變（圖3），鼻竇CT檢查提示病變位于上頜竇腔后外側(cè)壁（圖4），采用上頜竇自然口入路手術(shù)。

1.3.3 C組C組患者鼻內(nèi)鏡檢查可見竇口鼻道復(fù)合體有病變，鼻竇CT檢查上頜竇腔除后外壁之外，前壁、內(nèi)側(cè)壁及下壁亦有病變（圖5），采用聯(lián)合入路手術(shù)。

1.4 手術(shù)方法

圖3 鼻內(nèi)鏡下顯示竇口鼻道復(fù)合體有病變并且竇口擴(kuò)大Fig.3 Nasal endoscopy revealed lesions in the ostiomealex and enlargement of the ostium

圖4 鼻竇CT顯示病變主要位于竇腔后外側(cè)壁Fig.4 Sinus CT shows that the lesion is mainly located in the posterolateral wall of the sinus cavity

圖5 鼻竇CT提示上頜竇竇腔各壁均有病變Fig.5 CT findings of nasal sinuses indicate lesions in all walls of maxillary sinus cavity

84例患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證、合并高血壓和糖尿病患者，血壓穩(wěn)定、血糖控制良好。所有患者均在靜脈復(fù)合全身麻醉氣管插管下手術(shù)。

1.4.1 鼻腔外側(cè)壁保留黏膜瓣的下鼻道入路手術(shù)氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，以腎上腺素生理鹽水混合液棉片（比例為1∶10 000）充分收縮手術(shù)側(cè)下鼻道、中鼻道后取出，將下鼻甲骨折后向后上方移位，充分暴露鼻腔外側(cè)壁，在鼻腔的外側(cè)壁作一弧形切口，范圍自下鼻甲前緣附著處后上方下鼻道外側(cè)壁向下至鼻底部，距鼻中隔約3 mm，以針形高頻電刀自外上向內(nèi)下切開鼻腔黏膜，達(dá)骨膜層（圖6），剝離子沿切口黏骨膜下鈍性分離直至鼻淚管前緣，充分暴露骨性下鼻道（上頜竇內(nèi)壁），用骨鑿鑿開或電鉆磨開上頜竇內(nèi)側(cè)壁前部骨質(zhì)，骨窗大小約1 cm，切開上頜竇內(nèi)壁黏膜，原覆蓋于骨窗的黏膜保留形成黏膜瓣，進(jìn)入上頜竇竇腔（圖7）。鼻內(nèi)鏡下將上頜竇腔前壁、內(nèi)側(cè)壁或下壁的病變充分顯露后清除干凈（圖8），盡量保留正常的上頜竇壁黏膜，用5%碳酸氫鈉對(duì)上頜竇腔進(jìn)行沖洗。檢查無病變殘留，復(fù)位下鼻甲，將黏膜瓣復(fù)位覆蓋于上頜竇內(nèi)壁的骨窗（圖9），膨脹海綿填塞下鼻道將黏膜瓣固定。

圖6 位于鼻腔外側(cè)壁的手術(shù)切口Fig.6 Surgical incision on the lateral wall of the nasal cavity

圖7 打開骨窗后顯露的上頜竇腔Fig.7 Maxillary sinus cavity exposed after opening bone window

圖8 清理后完整暴露的上頜竇腔黏膜Fig.8 Completely exposure of maxillary sinus cavity mucosa after debridement

圖9 黏膜瓣復(fù)位后的切口Fig.9 Incision after flap reduction

1.4.2 上頜竇自然口入路手術(shù)手術(shù)方法參考韓德民等[4]中鼻道上頜竇開窗術(shù)，以生理鹽水腎上腺素棉片收縮手術(shù)側(cè)總鼻道及中鼻道黏膜，切除有病變的鉤突組織，根據(jù)病變情況選擇性切除影響上頜竇引流的篩泡以及中鼻甲病變組織，適當(dāng)擴(kuò)大上頜竇自然口，在內(nèi)鏡下將上頜竇竇腔內(nèi)病變組織清除干凈，盡量保留可逆轉(zhuǎn)的黏膜或竇內(nèi)正常組織，用5%碳酸氫鈉對(duì)上頜竇腔進(jìn)行沖洗，膨脹海綿填塞中鼻道。

1.4.3 聯(lián)合入路手術(shù)手術(shù)方法為上頜竇自然口入路手術(shù)加鼻腔外側(cè)壁保留黏膜瓣的下鼻道入路手術(shù)，術(shù)中充分顯露竇腔各骨壁，徹底清除真菌團(tuán)塊及不可逆病變竇腔黏膜，5%碳酸氫鈉對(duì)上頜竇腔進(jìn)行沖洗，復(fù)位保留的黏膜瓣。一塊膨脹海綿固定下鼻道黏膜瓣，另一塊膨脹海綿填塞中鼻道。

1.5 術(shù)后處理

48 h內(nèi)取出鼻腔填塞物，然后對(duì)患側(cè)鼻腔沖洗直至傷口愈合。術(shù)后全身應(yīng)用激素及抗菌素1周，口服抗過敏藥物2～4周，局部使用鼻噴激素1～2個(gè)月。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）[5]中的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

2 結(jié)果

3組患者術(shù)后病理均證實(shí)為真菌感染，上頜竇黏膜慢性炎癥改變。84例患者全部治愈。術(shù)后隨訪半年以上，患者血涕、面部脹痛、頭痛或鼻腔異味癥狀逐步消失，鼻內(nèi)鏡復(fù)查見術(shù)腔愈合好，上皮化良好，各鼻道無異常分泌物，術(shù)腔病變無殘留，無鼻腔粘連、前鼻孔狹窄、鼻淚管損傷或其他并發(fā)癥，下鼻道黏膜瓣愈合良好（圖10）。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查鼻竇CT，上頜竇腔無病變殘留及復(fù)發(fā)，下鼻道黏膜瓣愈合良好，見圖11。

圖10 術(shù)后鼻內(nèi)鏡圖片F(xiàn)ig.10 Postoperative nasal endoscopy

圖11 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月鼻竇CT對(duì)比Fig.11 CT comparison of sinus before and 6 months after operation

3 討論

真菌（fungus）別稱霉菌，在自然界中廣泛存在，一般情況下致病力較弱，部分真菌只在一定條件下致病。FRS因個(gè)體差異大，故臨床表現(xiàn)發(fā)病過程及預(yù)后也各有不同。常見FRS可分為侵襲型和非侵襲型兩類。非侵襲型FRS可以只發(fā)生在鼻竇，病變一般局限于單竇，以上頜竇發(fā)病率最高。上頜竇分為上壁、下壁、前壁、內(nèi)側(cè)壁及后外側(cè)壁，共5個(gè)壁，發(fā)生于上頜竇的病變，醫(yī)生不可能通過上壁、下壁入路進(jìn)行手術(shù)，更無法從后外側(cè)入路，故內(nèi)側(cè)壁及前壁入路就成為必須的選擇。傳統(tǒng)的Caldwell-Lu入路為通過前壁的主要手術(shù)方式，因其對(duì)眶下神經(jīng)或其分支的損傷可導(dǎo)致術(shù)后面部或牙齒麻木，還可引起口腔上頜竇瘺、面頰腫脹或繼發(fā)黏液囊腫，并且對(duì)上頜竇自然口未予開放、下鼻道造口易閉鎖，極有可能造成手術(shù)失敗。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，鼻內(nèi)鏡上頜竇內(nèi)側(cè)壁入路成為有效的主要治療手段[6]，術(shù)中既可徹底清除鼻腔、鼻竇內(nèi)的病變組織或受累的骨質(zhì)，充分開放竇口，建立良好的引流，又可徹底改變真菌生存的低氧環(huán)境，恢復(fù)鼻竇的正常生理功能。國(guó)內(nèi)外學(xué)者在多項(xiàng)研究[7-9]中表明，鼻內(nèi)鏡上頜竇手術(shù)中，上頜竇的頂壁及后壁在術(shù)中暴露比較充分，內(nèi)側(cè)壁通過30°或70°鼻內(nèi)鏡可以觀察，但由于手術(shù)中出血以及手術(shù)器械的限制，前壁、內(nèi)側(cè)壁及底部成為手術(shù)術(shù)野的死角，容易導(dǎo)致病變殘留。因此，術(shù)前根據(jù)不同的病變部位選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，在治療真菌性上頜竇炎中顯得尤為重要。

針對(duì)術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查明確上頜竇竇口無病變、自然口無堵塞，且鼻竇CT檢查明確病變僅局限于上頜竇竇腔的前壁、內(nèi)側(cè)壁及下壁的患者，筆者采用鼻腔外側(cè)壁保留黏膜瓣的下鼻道入路。淚前隱窩入路因具有充分暴露上頜竇腔、并能同時(shí)為進(jìn)入翼腭窩、眶底壁和顳下窩提供手術(shù)徑路等特點(diǎn)，在治療上頜竇前壁、內(nèi)壁及底壁病變中得到廣泛應(yīng)用。淚前隱窩入路手術(shù)[10]切口為鼻腔外側(cè)壁的下鼻甲前緣上方，術(shù)中需將下鼻甲附著根部剪斷，以下鼻甲附著鼻腔外側(cè)壁根部為標(biāo)志，去除上頜竇內(nèi)壁，以鼻淚管鼻腔開口為標(biāo)志，開放骨性鼻淚管同時(shí)去除骨質(zhì)，游離鼻淚管下端形成膜性鼻淚管-下鼻甲瓣，切除病灶，復(fù)位膜性鼻淚管-下鼻甲瓣，黏膜切口對(duì)位縫合。但對(duì)于真菌性上頜竇炎而言，此術(shù)式的手術(shù)創(chuàng)傷偏大。鼻內(nèi)鏡下經(jīng)下鼻道上頜竇開窗術(shù)亦是上頜竇內(nèi)側(cè)壁入路常選的方式，該術(shù)式為使下鼻道得到充分暴露，需行下鼻甲向內(nèi)側(cè)反轉(zhuǎn)骨折移位，開窗位置需在明確鼻淚管開口前提下，結(jié)合上頜竇腔病變來作出選擇，術(shù)后下鼻道開窗部位遺留永久開口。本研究中，鼻腔外側(cè)壁保留黏膜瓣的下鼻道入路手術(shù)切口位于鼻腔外側(cè)壁，自下鼻甲前緣附著處后上方下鼻道外側(cè)壁向下至鼻底部，無需將下鼻甲切除，也無需處理鼻淚管，既可充分暴露上頜竇腔，又可避免對(duì)下鼻甲及鼻淚管損傷，從而能最大限度保持鼻腔、鼻竇正常結(jié)構(gòu)功能，手術(shù)視野清楚并且創(chuàng)傷更小。因上頜竇黏液纖毛清除方向始終朝向自然竇口，即使行下鼻道開窗術(shù)后依然不會(huì)改變，故傳統(tǒng)的上頜竇下鼻道開窗術(shù)后遺留的骨性窗口對(duì)術(shù)后竇腔的引流無任何實(shí)質(zhì)作用。鼻腔外側(cè)壁保留黏膜瓣的下鼻道入路手術(shù)，在術(shù)中病變切除后，將下鼻甲及保留的黏膜瓣復(fù)位，覆蓋于上頜竇內(nèi)壁的骨窗，無需縫合，僅需膨脹海綿壓迫黏膜瓣48 h后即可拔除。既可避免下鼻道開窗術(shù)后人為造孔引起的鼻腔鼻竇氣流的改變，又可使患者免受淚前隱窩入路方式對(duì)黏膜瓣進(jìn)行的縫合，更符合微創(chuàng)的手術(shù)理念。在鼻腔外側(cè)壁保留黏膜瓣的下鼻道入路手術(shù)切開黏膜時(shí)使用針形電刀，針形電刀的電凝切割為線性切口，能明顯減少切口出血，得到近乎無血的視野。由于針尖銳利、切口整齊并且造成的組織消融極小，能達(dá)到最佳的微創(chuàng)效果，術(shù)后愈合好，也不易引起局部組織攣縮、瘢痕[11]。因此，本研究中，鼻腔外側(cè)壁保留黏膜瓣的下鼻道入路手術(shù)高效、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，鼻腔鼻竇損傷小，更有利于術(shù)后保持鼻竇正常的引流，并能有效減少患者手術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生。但采取此種手術(shù)入路術(shù)前需行鼻內(nèi)鏡檢查，明確上頜竇竇口無病變、自然口無堵塞，才能避免術(shù)后上頜竇引流不暢；鼻竇CT檢查明確病變僅局限于上頜竇竇腔的前壁、內(nèi)側(cè)壁及下壁，從而能有效避免因清除病變不徹底而引起的殘留及復(fù)發(fā)。

針對(duì)竇口鼻道復(fù)合體有病變，鼻竇CT檢查提示病變范圍僅位于上頜竇腔后外側(cè)壁，筆者采取上頜竇自然口入路即可達(dá)到最佳效果。通常上頜竇自然口位于篩漏斗的后下，鉤突尾端易將其覆蓋，術(shù)中需將有病變的鉤突選擇全切或部分切除。上頜竇自然口處理可依據(jù)竇腔的情況采取相應(yīng)的方法，清除竇腔真菌團(tuán)塊及分泌物后，若竇腔黏膜僅有蒼白水腫，只需清理病變、保留可逆黏膜，無需再處理竇口，術(shù)后使用抗組胺藥物治療；若竇口黏膜有病變致竇口狹窄需開放并擴(kuò)大竇口，此時(shí)需避免環(huán)形咬除竇口骨質(zhì)，應(yīng)保留大部分竇口后下方黏膜。因?yàn)楦]口邊緣黏膜損傷可引起瘢痕增生，進(jìn)而導(dǎo)致竇口狹窄甚至閉鎖，亦可導(dǎo)致上頜竇黏膜黏液纖毛的清除傳輸途徑遭到破壞，從而引起上頜竇腔潴留分泌物。上頜竇自然開口將竇腔分泌物引流于中鼻道內(nèi)，鼻內(nèi)鏡中鼻道入路上頜竇手術(shù)是最早開展、并得到廣泛應(yīng)用的鼻內(nèi)鏡手術(shù)入路之一，其優(yōu)勢(shì)在于該術(shù)式可充分處理竇口鼻道復(fù)合體病變，開放上頜竇自然口，解除阻塞，上頜竇竇腔內(nèi)的病變可一并處理；術(shù)式也易學(xué)易掌握，能在0°鏡下完成對(duì)竇口的開放。

患者鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)變異多，臨床處理應(yīng)當(dāng)具體情況具體分析，對(duì)于中鼻道病變合并上頜竇腔廣泛病變時(shí)，聯(lián)合入路顯得尤為重要[12]。當(dāng)病變位于侵及上頜竇后外側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁、下壁及前壁，并且上頜竇開口附近亦有病變時(shí)，筆者采取聯(lián)合入路。相對(duì)于單純的中鼻道自然口入路，既可消除視野死角，又可充分暴露上頜竇各壁，可以充分地清除上頜竇病變，而且手術(shù)器械能達(dá)到上頜竇腔的理想部位并徹底清理病變；同時(shí)對(duì)上頜竇自然口病變的清除開放，可促進(jìn)術(shù)后竇腔引流，能治療疾病并避免術(shù)中及術(shù)后殘留。近年來，被臨床醫(yī)師廣泛應(yīng)用于累及上頜竇竇口和竇腔前、內(nèi)、底壁及后外側(cè)壁等復(fù)合病變的切除[13]。

鉤突作為竇口鼻道復(fù)合體的重要結(jié)構(gòu)，對(duì)上頜竇具有天然屏障作用。切除鉤突后，此屏障作用亦會(huì)隨之消失，外界氣流直接對(duì)中鼻道和鼻腔外壁造成沖擊，諸如變應(yīng)原、細(xì)菌及病毒等可夾在外界氣流中，隨著沖擊直接進(jìn)入竇腔[14]。在手術(shù)清除病變后切除鉤突，擴(kuò)大上頜竇自然口，保留無病變的竇腔黏膜，對(duì)鼻竇的健康亦有重要作用[15]。因此，在治療非侵襲性上頜竇真菌病時(shí)手術(shù)，選擇合適的手術(shù)入路就可最大限度地保留正常組織結(jié)構(gòu)的功能并治療疾病。本研究中84例患者均能徹底清除病灶，無復(fù)發(fā)。故筆者認(rèn)為，術(shù)前根據(jù)病變部位及范圍選擇手術(shù)方式個(gè)體化治療真菌性上頜竇炎，能充分暴露上頜竇竇腔，有效清除病變，避免損傷正常的鼻腔結(jié)構(gòu)，既微創(chuàng)又徹底去除病灶，并且能恢復(fù)鼻腔鼻竇引流通暢和通氣。