田飛，范小良，余澤鋒，邊振宇，智云龍，季成，李茂強，朱六龍

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院 骨科，浙江 杭州 310006）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨科常見疾病類型，因內(nèi)側(cè)脛骨平臺承擔(dān)負荷在60%以上，導(dǎo)致患者以內(nèi)側(cè)損傷為主；而內(nèi)外側(cè)負荷差異及合并骨質(zhì)疏松狀態(tài)，容易引起膝關(guān)節(jié)不均勻沉降[1]。已有研究[2]顯示，內(nèi)側(cè)間室KOA患者行腓骨近端截骨手術(shù)治療，可早期減輕疼痛癥狀，改善患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能，并有助于避免行關(guān)節(jié)置換。而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)用于治療半月板損傷和游離體繼發(fā)活動受限的KOA患者，效果確切。國外學(xué)者[3]提出，將截骨手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡結(jié)合治療內(nèi)側(cè)間室KOA，取得了令人滿意的效果，但國內(nèi)應(yīng)用此類方案治療的相關(guān)前瞻性研究相對較少。本文旨在探討關(guān)節(jié)鏡下截骨手術(shù)方案對內(nèi)側(cè)間室KOA患者療效及滿意度的影響，為尋找更佳的手術(shù)方案積累循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取我院2016年1月－2017年6月收治的內(nèi)側(cè)間室KOA患者共140例，以隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組各70例。納入標準：①符合“骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）”診斷標準[4]；②主要表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)間室病變癥狀；③年齡18～70歲；④單側(cè)病變；⑤術(shù)前X線提示膝內(nèi)翻畸形；⑥Kellgren-Lawrence X線分級Ⅱ～Ⅲ級[4]；⑦保守治療無效；⑧方案經(jīng)倫理委員會批準，且患者及家屬知情同意。排除標準：①合并其他關(guān)節(jié)疾病；②膝關(guān)節(jié)外翻畸形伴外側(cè)間隙變窄；③既往有膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)史；④存在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)禁忌證；⑤明確外傷史；⑥全身嚴重感染；⑦嚴重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；⑧造血系統(tǒng)疾??；⑨心腦肝腎功能障礙；⑩臨床資料不全。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

對照組采用常規(guī)腓骨近端截骨手術(shù)治療，即腰麻或硬膜外麻醉下擺放仰臥位，作腓骨后外側(cè)切口，首先確定腓骨位置，于腓骨頭下略偏后方7～10 cm處縱行切開，切口長度3～5 cm。依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，經(jīng)腓骨長肌和比目魚肌間隙進入顯露腓骨。截除2 cm長的腓骨段，兩側(cè)以骨蠟封堵，注意避免腓淺神經(jīng)及分支損傷。試驗組患者采用關(guān)節(jié)鏡下腓骨近端截骨手術(shù)治療，即腰麻或硬膜外麻醉下經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，依次探查各個腔室，對損傷及退變半月板進行修整，清除全部游離體，同時刨除存在炎癥反應(yīng)、明顯增生肥厚滑膜、滑膜皺襞組織及關(guān)節(jié)軟骨，磨除增生明顯骨贅，再以克氏針于軟骨下鉆孔；如存在髕骨半脫位趨勢，則在鏡下完成外側(cè)支持帶松解。充分灌洗并清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)雜質(zhì)后進行腓骨近端截骨手術(shù)，操作同對照組。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 觀察指標

術(shù)后隨訪6個月，觀察以下指標：①內(nèi)側(cè)間隙計算公式為內(nèi)側(cè)髁與內(nèi)側(cè)脛骨平臺中點連線距離，按X線片縮小比例相乘；②下肢力線評價依據(jù)外翻角[5]；③關(guān)節(jié)活動功能評價依據(jù)WOMAC評分和Lysholm評分[5]；④血清基質(zhì)金屬蛋白酶-1（matrix metalloproteinase-1，MMP-1）和基質(zhì)金屬蛋白酶-3（matrix metalloproteinase-3，MMP-3）檢測采用ELISA法，檢測儀器選擇Roche Cobas C710型全自動生化分析儀；⑤記錄術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)無力發(fā)生例數(shù)，計算百分比。

1.4 術(shù)后滿意度評價標準

非常滿意：疼痛完全緩解，自覺關(guān)節(jié)活動功能明顯好轉(zhuǎn)；滿意：疼痛明顯緩解，但行走后可感輕微疼痛；一般：疼痛較術(shù)前緩解，但活動后可感疼痛；差：疼痛未見明顯緩解[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析選擇SPSS 22.0軟件；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后滿意度比較

兩組患者術(shù)后滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)前后內(nèi)側(cè)間隙和外翻角比較

兩組術(shù)后內(nèi)側(cè)間隙和外翻角均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者術(shù)后內(nèi)側(cè)間隙和外翻角比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者手術(shù)前后WOMAC和Lysholm評分比較

試驗組患者術(shù)后WOMAC和Lysholm評分均明顯優(yōu)于對照組和術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者手術(shù)前后血清MMP-1和MMP-3水平比較

試驗組患者的術(shù)后血清MMP-1和MMP-3水平均明顯低于對照組和術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表2 兩組患者術(shù)后滿意度比較 例（%）Table 2 Comparison of the postoperative satisfaction after operation between the two groups n（%）

表3 兩組患者手術(shù)前后內(nèi)側(cè)間隙和外翻角比較（±s）Table 3 Comparison of the medial space and valgus angle before and after operation between the two groups（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后內(nèi)側(cè)間隙和外翻角比較（±s）Table 3 Comparison of the medial space and valgus angle before and after operation between the two groups（±s）

外翻角/（°）術(shù)前 術(shù)后 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值對照組（n=70）3.26±1.04 4.91±1.56 3.02 0.012 184.34±9.21 178.70±8.97 2.77 0.026試驗組（n=70）3.33±1.07 4.70±1.50 2.87 0.019 185.50±9.76 177.81±8.73 2.90 0.014 t值 0.31 0.43 0.27 0.37 P值 0.764 0.672 0.789 0.715內(nèi)側(cè)間隙/mm組別

表4 兩組患者手術(shù)前后WOMAC評分和Lysholm評分比較（分，±s）Table 4 Comparison of the WOMAC scores and Lysholm scores before and after operation between the two groups（score，±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后WOMAC評分和Lysholm評分比較（分，±s）Table 4 Comparison of the WOMAC scores and Lysholm scores before and after operation between the two groups（score，±s）

Lysholm評分術(shù)前 術(shù)后 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值對照組（n=70）66.32±10.90 50.87±7.83 4.17 0.000 54.23±6.89 70.56±8.83 4.66 0.000試驗組（n=70）65.80±10.77 33.52±5.15 4.97 0.000 53.80±6.82 84.71±10.39 5.34 0.000 t值 0.17 4.17 0.26 4.33 P值 0.873 0.000 0.802 0.000 WOMAC評分組別

表5 兩組患者手術(shù)前后MMP-1和MMP-3水平比較（μg/L，±s）Table 5 Comparison of the levels of MMP-1 and MMP-3 before and after operation between the two groups（μg/L，±s）

表5 兩組患者手術(shù)前后MMP-1和MMP-3水平比較（μg/L，±s）Table 5 Comparison of the levels of MMP-1 and MMP-3 before and after operation between the two groups（μg/L，±s）

MMP-3術(shù)前 術(shù)后 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值對照組（n=70）3.49±0.90 1.87±0.34 3.95 0.000 46.13±5.49 24.70±3.62 4.86 0.000試驗組（n=70）3.54±0.94 0.99±0.18 4.48 0.000 45.45±5.42 18.38±2.17 5.20 0.000 t值 0.49 5.99 0.31 4.62 P值 0.624 0.000 0.765 0.000 MMP-1組別

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組和試驗組患者術(shù)后出現(xiàn)早期膝關(guān)節(jié)無力2和1例，發(fā)生率分別為2.86%和1.43%，兩組早期膝關(guān)節(jié)無力發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.33，P=0.305）。

3 討論

腓骨近端截骨術(shù)治療以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛為主的KOA已被證實效果確切[6]。而根據(jù)以往報道總結(jié)，主要理論如下：①腓骨移植安全性已被廣泛驗證[7]；②腓骨承載全身1/6負荷傳導(dǎo)，截除后小腿肌肉向遠端牽拉腓骨形成杠桿結(jié)構(gòu)，撬起股骨內(nèi)髁降低內(nèi)側(cè)平臺壓力，進而達到有效解除內(nèi)側(cè)間隙疼痛的目的[8]；③中老年人群因存在骨質(zhì)疏松狀態(tài)，承重行走下可導(dǎo)致骨小梁微骨折及塌陷發(fā)生，脛骨外側(cè)平臺因腓骨支撐塌陷程度較輕或未塌陷，而內(nèi)側(cè)則相對塌陷較早，故膝內(nèi)側(cè)疼痛更為明顯，還可進一步形成膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形；而截除腓骨后，能夠?qū)崿F(xiàn)內(nèi)外側(cè)脛骨平臺壓力再平衡，緩解或消除膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛癥狀，從而達到延緩病情進展的目的[9]。

正常狀態(tài)下，人體重心往往偏向膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，這被認為是導(dǎo)致KOA發(fā)生于內(nèi)側(cè)間隙的重要原因；內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)退變后，軟骨磨損及下方骨質(zhì)塌陷，可造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻角度減少，引起重力線內(nèi)移，最終導(dǎo)致惡性循環(huán)發(fā)生[10]。而患者行腓骨截骨手術(shù)后應(yīng)力線外移，脛骨外側(cè)承受更多負荷，長期應(yīng)力刺激下外側(cè)脛骨皮質(zhì)增厚，髓內(nèi)松質(zhì)骨骨小梁增粗變多，脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨密度降低[11]。本研究中，兩組術(shù)后內(nèi)側(cè)間隙和外翻角均明顯優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05），提示患者術(shù)后均可見下肢力線外移和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬，進一步證實以上觀點。已有研究[12]顯示，腓骨截骨術(shù)后，療效維持主要與其對脛骨解剖結(jié)構(gòu)重塑和軟組織平衡狀態(tài)恢復(fù)作用有關(guān)。此外，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，腓骨近端截骨手術(shù)醫(yī)源性創(chuàng)傷程度小，操作簡單，且患者術(shù)后早期即可康復(fù)；但需要注意該術(shù)式屬于關(guān)節(jié)外手術(shù)，對于關(guān)節(jié)內(nèi)病變療效欠佳，部分患者治療后關(guān)節(jié)活動功能改善欠明顯[13]。

近年來，國外學(xué)者[14]提出，在常規(guī)腓骨近端截骨手術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合關(guān)節(jié)鏡，即在直視下完成以下操作，包括：①清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；②修復(fù)退行關(guān)節(jié)軟骨和半月板；③于裸露關(guān)節(jié)表面骨質(zhì)鉆孔，以促進軟骨再生；④進一步消除關(guān)節(jié)內(nèi)致痛因子或雜質(zhì)；⑤清除可誘發(fā)炎性反應(yīng)的增生滑膜；⑥行外側(cè)支持帶松解有助于降低髕股關(guān)節(jié)高接觸應(yīng)力，緩解關(guān)節(jié)疼痛，加快關(guān)節(jié)功能改善。有學(xué)者[15]報道提示，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療合并半月板撕裂和游離體的KOA患者總體效果良好；據(jù)此推斷，與腓骨截骨手術(shù)結(jié)合，可在擴大手術(shù)適應(yīng)證范圍的同時，增加內(nèi)側(cè)間室KOA患者的臨床收益。

本研究中，試驗組術(shù)后WOMAC和Lysholm評分均明顯優(yōu)于對照組和術(shù)前（P＜0.05），提示內(nèi)側(cè)間室KOA患者行微創(chuàng)截骨手術(shù)治療，有助于改善肢體關(guān)節(jié)功能和改善總體療效，這一優(yōu)勢的形成，與關(guān)節(jié)鏡下可有效清理關(guān)節(jié)內(nèi)病變密切相關(guān)；但兩組術(shù)后滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后內(nèi)側(cè)間隙和外翻角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），同時兩組早期膝關(guān)節(jié)無力發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明微創(chuàng)截骨手術(shù)與常規(guī)截骨手術(shù)在術(shù)后滿意度、關(guān)節(jié)力線恢復(fù)效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險方面較為接近。筆者認為，因納入樣本量較小，以上結(jié)果仍有待進一步更大規(guī)模的隨機對照研究證實。

已有研究[16]顯示，MMPs表達水平與KOA患者軟骨損傷程度及遠期預(yù)后具有相關(guān)性。MMP-1和MMP-3活性增強能夠加快關(guān)節(jié)內(nèi)膠原病理性降解進程，同時血清水平提高亦是病情進展的重要獨立危險因素。本研究中，試驗組術(shù)后血清MMP-1和MMP-3水平均明顯低于對照組和術(shù)前（P＜0.05），證實微創(chuàng)截骨手術(shù)方案有助于降低內(nèi)側(cè)間室KOA患者血清MMPs水平，能夠減輕術(shù)后炎性繼發(fā)損傷。筆者認為，這可能是該方案療效更佳的原因，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體清除、退行關(guān)節(jié)軟骨及半月板修復(fù)均有助于降低術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)部異常炎性刺激，進一步改善臨床預(yù)后。

綜上所述，微創(chuàng)截骨手術(shù)方案治療內(nèi)側(cè)間室KOA，能夠有效緩解相關(guān)癥狀，改善肢體活動功能，且有助于降低血清MMPs水平，價值優(yōu)于常規(guī)截骨手術(shù)方案。