廖南西，王一葦，楊 哲，紀(jì)超凡，李 艷

（1.皖南醫(yī)學(xué)院研究生院，安徽 蕪湖 241002；2.皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

近年來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在腫瘤的治療上，多以手術(shù)結(jié)合放療、化療、分子靶向治療等非手術(shù)治療相結(jié)合［1］，而腫瘤的頑固性及其治療過(guò)程中難以規(guī)避的副作用，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)有著不利的影響［2］。中醫(yī)藥可改善患者在完成抗腫瘤治療后長(zhǎng)期存在的不適癥狀，在腫瘤術(shù)后康復(fù)期的治療中有著重要作用［3］。中醫(yī)學(xué)在整體觀念下對(duì)患者身體機(jī)能的調(diào)節(jié)與治療，有著緩解術(shù)后癥狀、提高生存質(zhì)量、穩(wěn)定病灶防止復(fù)發(fā)等多方面的重要作用［2］。本文以首屆國(guó)醫(yī)大師李濟(jì)仁（以下簡(jiǎn)稱李老）治療腫瘤術(shù)后的臨床醫(yī)案為切入點(diǎn)，對(duì)其臨證處方中的藥-癥關(guān)系與用藥規(guī)律進(jìn)行總結(jié)，希冀據(jù)此進(jìn)行李老學(xué)術(shù)思想傳承研究。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 以“內(nèi)科癌病術(shù)后”“腫瘤術(shù)后”等作為關(guān)鍵詞檢索國(guó)醫(yī)大師李濟(jì)仁門診病歷系統(tǒng)，篩選出2013年1月至2018年12月期間，李老診治的腫瘤術(shù)后康復(fù)期患者病例，最終收集到205名患者的450份病案。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①有明確病理診斷的腫瘤病例，且已處于術(shù)后康復(fù)期；②病歷資料中癥狀、診斷明確、方藥完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①診斷不明確；②病歷資料缺失者。

1.3 病案數(shù)據(jù)庫(kù)的建立及數(shù)據(jù)規(guī)范化 根據(jù)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的450份病案的文字信息，建立李老治療腫瘤術(shù)后患者的醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行結(jié)構(gòu)化預(yù)處理。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法 頻次與頻率統(tǒng)計(jì)利用Excel 2016完成；關(guān)聯(lián)分析與聚類分析通過(guò)Medcase V3.2數(shù)據(jù)記錄挖掘系統(tǒng)，運(yùn)用加強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)挖掘運(yùn)算模型、Xminer運(yùn)算工具、強(qiáng)化FP-Growth關(guān)聯(lián)算法、K-means Cluster方法進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 頻數(shù)分析

2.1.1 臨床癥狀頻次頻率分析 450份腫瘤術(shù)后康復(fù)期患者的病案中，共出現(xiàn)癥狀171種，按照出現(xiàn)頻數(shù)的高低依次排列，其中頻數(shù)＞26次的癥狀共計(jì)20種，包括寐差、神疲乏力、納差、口干、夜尿頻多、咳嗽、大便秘結(jié)或稀溏、胸悶、頭暈、畏寒、疼痛、腹脹等（見(jiàn)表1）。

表1 臨床癥狀頻次分析

2.1.2 舌脈頻次頻率分析 經(jīng)統(tǒng)計(jì)的病案中，患者主要的舌質(zhì)為淡紅舌、紅舌、淡舌及紫暗舌；常見(jiàn)的舌苔為薄白苔、白膩苔及黃膩苔。主要的脈象包括細(xì)脈、弦脈、沉脈、滑脈等。詳見(jiàn)表2與表3。

表2 舌象頻次頻率分析

表3 脈象頻次頻率分析

2.1.3 藥物頻次頻率分析 在收集的處方中，共使用藥物310種，總計(jì)9 015次，其中使用頻率＞13%的藥物共有30味（見(jiàn)表4）。諸藥中，以黃芪的出現(xiàn)頻次最高，且頻率達(dá)到了87.33%。統(tǒng)計(jì)頻次排名前40的藥物功效，如表5所示，40味治療腫瘤術(shù)后的高頻藥物根據(jù)功效不同可分為9類，占比最大的為補(bǔ)益藥，其次為清熱藥，其次為活血化瘀藥。

表4 藥物頻次頻率分析

表5 頻次排名前40的藥物功效分類統(tǒng)計(jì)

2.2 臨床癥狀與藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 為最大限度挖掘潛在的藥物組合與用藥規(guī)律，根據(jù)本次數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果，將支持度最小設(shè)定為8%，置信度最小為23%，對(duì)病案進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。其中支持度是癥狀與藥物在病例中同時(shí)出現(xiàn)的概率，置信度是衡量關(guān)聯(lián)規(guī)則的可信程度。結(jié)合表6與圖1可以發(fā)現(xiàn)，在所有處方中，與常見(jiàn)癥狀關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的藥物包括黃芪、半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草。這四味藥正是構(gòu)成了李老治療腫瘤術(shù)后的基礎(chǔ)方。因此在關(guān)聯(lián)分析中與各類癥狀均呈較高的相關(guān)性。此外，黃精與患者出現(xiàn)的神疲乏力癥狀也呈現(xiàn)出一定相關(guān)性。

表6 臨床癥狀與藥物外關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.3 藥物聚類結(jié)果與分析 經(jīng)聚類分析得到5個(gè)核心藥物聚類組合（見(jiàn)表7）。第一列組方為扶正抗癌，清熱解毒方；第二列為活血化瘀，緩消癥塊方；第三列為理氣健脾方；第四列為調(diào)氣和血，滋陰補(bǔ)腎方；第五類為益氣養(yǎng)陰清熱方。

表7 聚類分析結(jié)果

3 討論

本研究以首屆國(guó)醫(yī)大師李濟(jì)仁教授2013—2018年450份腫瘤術(shù)后康復(fù)期患者的病案為研究對(duì)象，挖掘分析數(shù)據(jù)，探究李老對(duì)腫瘤術(shù)后康復(fù)期患者的辨治思路和用藥特點(diǎn)。

3.1 頻數(shù)分析結(jié)果 綜合分析病案中統(tǒng)計(jì)得到臨床癥狀及舌脈的結(jié)果可知，腫瘤術(shù)后康復(fù)期患者的癥狀以虛證多見(jiàn)，如寐差、神疲乏力、納差等，而舌脈之象亦可佐證。已有學(xué)者對(duì)李老主張的腫瘤患者本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)進(jìn)行研究［4］，李老認(rèn)為腫瘤術(shù)后康復(fù)期的患者，其病機(jī)本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)、正虛邪戀，而臨床證型則以氣血不足證、氣陰虧虛證較為多見(jiàn)，病理因素主要涉及熱毒、氣滯、血瘀、濕濁等。頻數(shù)分析結(jié)果與之相應(yīng)，在處方中主要以黃芪為君藥，輔以炒白術(shù)、黨參、當(dāng)歸、墨旱蓮等補(bǔ)虛藥為主，佐以清熱解毒抗癌、活血化瘀之藥。

李老非常重視人體正氣在腫瘤術(shù)后患者康復(fù)過(guò)程的作用，將補(bǔ)益藥作為治療的基礎(chǔ)，而清熱解毒藥通過(guò)抗癌作用祛除患者周身未盡之邪，最后通過(guò)通利經(jīng)脈氣血，為正氣復(fù)蘇創(chuàng)造條件。以補(bǔ)益藥、清熱藥、活血藥的靈活配伍，既可利用藥性增強(qiáng)正氣、祛邪通脈，亦能促使患者被手術(shù)、放療或化療所損傷的正氣復(fù)蘇，達(dá)到補(bǔ)益扶助正氣、清熱祛邪、活血通絡(luò)的效果。

3.2 關(guān)聯(lián)分析結(jié)果 臨床癥狀及藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示，對(duì)于腫瘤術(shù)后患者復(fù)雜多樣的臨床癥狀，李老以黃芪、半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草為基礎(chǔ)方，該方在統(tǒng)計(jì)中同樣顯示出了高置信度及支持度，這一點(diǎn)與臨床實(shí)際相符。李老認(rèn)為，針對(duì)腫瘤頑固、難治愈的特點(diǎn)，腫瘤術(shù)后患者多屬正氣不足、邪氣有余，治療上必須以扶正祛邪為基本治則。上述四藥組成的基礎(chǔ)方中，李老常常在劑量上重用黃芪，這是新安醫(yī)學(xué)“固本培元派”的用藥思想體現(xiàn)。通過(guò)溫養(yǎng)氣血、培補(bǔ)脾腎元?dú)?，激發(fā)人體生命的原動(dòng)力，抵御外邪，增強(qiáng)抵抗力，治療疾病［5］。此方在用藥上緊扣氣化失調(diào)的病機(jī)，針對(duì)腫瘤術(shù)后患者氣化失常而出現(xiàn)的乏力、便秘、胸悶、咳嗽、頭暈等癥狀，以黃芪為君藥，用量宜大，方能充分發(fā)揮補(bǔ)氣兼行氣的功效，使氣機(jī)通暢；而針對(duì)患者氣虛血瘀導(dǎo)致的腹痛、肢體疼痛、胃脘脹滿等癥，則以“氣為血之帥，血為氣之母”為要旨，充分利用黃芪開通瘀滯、活血止痛、補(bǔ)氣生血的作用。白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮這三味藥物均屬于抗癌藥，三藥同用，使清利濕熱、解毒抗癌之效倍增。現(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí)此三味藥可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)［6］。三藥與黃芪相互作用，合而為“攻補(bǔ)兼施”之意，使正氣得復(fù)，余邪得除，氣血得暢。李老在腫瘤術(shù)后患者的治療中時(shí)刻注意整體觀念，靈活運(yùn)用異病同治法，臨床收效顯著。

3.3 聚類分析結(jié)果 聚類分析的結(jié)果提示5個(gè)聚類組合方，充分體現(xiàn)了李老治療腫瘤術(shù)后康復(fù)期患者的辨治思路。諸多處方均以黃芪為君藥，但配伍不同時(shí)，其功效亦各有別。第一類以黃芪配伍諸類抗癌藥，以促進(jìn)患者正氣修復(fù)，鞏固前期治療結(jié)果，防止復(fù)發(fā)為基本目的。第二類主要針對(duì)正虛邪實(shí)，痰瘀互結(jié)證的腫瘤術(shù)后患者，以當(dāng)歸、川芎配伍黃芪取其補(bǔ)氣活血之功，同時(shí)配伍全蝎、威靈仙、三棱、莪術(shù)等軟堅(jiān)散結(jié)之品，以祛瘀化痰、通絡(luò)止痛。第三類為健脾理氣方，提示針對(duì)主要癥狀中腹脹、胃脘脹滿等高頻癥狀。第四類及第五類主要為氣陰雙補(bǔ)方，組方參二至丸、益胃湯、四君子湯等經(jīng)典方，益氣養(yǎng)陰，主要針對(duì)便秘、自汗、口干、神疲乏力等臨床癥狀。五類方雖配伍不同，但與頻數(shù)及關(guān)聯(lián)分析中的結(jié)果相互印證，進(jìn)一步證實(shí)了李老把握腫瘤術(shù)后康復(fù)期正虛邪戀的特點(diǎn)，堅(jiān)持扶正祛邪的根本治療思想。

綜上所述，通過(guò)挖掘臨床數(shù)據(jù)分析，不難發(fā)現(xiàn)李老在腫瘤術(shù)后患者的治療中，將扶正與抗癌相結(jié)合，處處反映出新安醫(yī)學(xué)特有的固本培元、扶正祛邪思想。他在自身經(jīng)驗(yàn)方的基礎(chǔ)上，辨證地運(yùn)用健脾理氣、益氣滋陰等治法，發(fā)揮中醫(yī)藥對(duì)腫瘤術(shù)后患者的干預(yù)作用，有效彌補(bǔ)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在腫瘤術(shù)后治療上的不足。