謝荏棠 周雪明 李蘭芳 劉世禎 劉先銀 陳慶槐 陳志堅(jiān)

【摘要】目的 觀察髖臼橫韌帶及髖臼切跡為參照下髖臼假體定位法用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的價(jià)值。方法 選擇83例擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對(duì)象，按髖臼假體定位方法，分為髖臼橫韌帶及髖臼切跡為參照下髖臼假體定位42例（觀察組），定位桿徒手目測(cè)法髖臼假體定位41例（對(duì)照組）。分別測(cè)量2組外展角和前傾角，分析其是否位于安全區(qū)內(nèi)，對(duì)比髖關(guān)節(jié)假體旋轉(zhuǎn)中心與其解剖旋轉(zhuǎn)中心符合率，并觀察髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率及手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。結(jié)果 術(shù)后觀察組髖關(guān)節(jié)外展角、前傾角處于安全區(qū)內(nèi)者比例及髖關(guān)節(jié)假體旋轉(zhuǎn)中心與其解剖旋轉(zhuǎn)中心符合率均高于對(duì)照組（P均< 0.05）。術(shù)后2組患者均達(dá)到Ⅰ期愈合，觀察組無(wú)患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，對(duì)照組4例（10%）出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)前2組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后觀察組與對(duì)照組患者的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均呈上升趨勢(shì)，觀察組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均高于對(duì)照組（P均< 0.05）。結(jié)論 髖臼橫韌帶及髖臼切跡為參照下髖臼假體定位法是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)定位髖臼側(cè)假體的有效方法，能保證髖臼假體安放于安全區(qū)域，有利于患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】髖臼橫韌帶;髖臼切跡;髖臼假體;髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

【Abstract】Objective To observe the value of the fixation of acetabular prosthesis using acetabular transverse ligament and acetabular notch as reference in hip arthroplasty. Methods Eighty-three cases undergoing elective hip arthroplasty were enrolled and divided into the observation group （n = 42） and control group （n = 41） according to the method of acetabular prosthesis positioning. In the observation group， acetabular prosthesis positioning using acetabular transverse ligament and acetabular notch as the reference was employed. In the control group， visual positioning of acetabular prosthesis by the positioning rod was adopted. The abduction angle and anteversion angle were measured and assessed whether they were located in the safe zone in two groups. The coincidence rate between the rotation center of hip prosthesis and its anatomical rotation center was statistically compared between two groups. The incidence rate of dislocation of hip joint and Harris scores of hip joint before and after operation were evaluated. Results The proportion of patients with an abduction angle and anteversion angle in the safe zone and the coincidence rate between the rotation center of hip prosthesis and its anatomical rotation center in the observation group were significantly higher compared with those in the control group （all P < 0.05）. All patients in two groups achieved stage I healing. No dislocation of the hip joint occurred in the observation group， and 4 patients （10%） experienced the hip joint dislocation in the control group with no statistical significance （P > 0.05）. Preoperative Harris scores of the hip joint did not significantly differ between two groups （P > 0.05）. Postoperatively， Harris scores tended to increase in both groups. Harris scores at postoperative 1 week， 1- and 3-month in the observation group were considerably higher than those in the control group （all P < 0.05）， respectively.? Conclusions The positioning of acetabular prosthesis using acetabular transverse ligament and acetabular notch as reference is an effective method in hip arthroplasty， which can guarantee the placement of acetabular prosthesis in a safe zone and facilitate the early recovery of hip function.

【Key words】Acetabular transverse ligament;Acetabular notch;Acetabular prosthesis;

Hip arthroplasty

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療慢性髖關(guān)節(jié)病變、免疫系統(tǒng)相關(guān)髖關(guān)節(jié)疾病等所致疼痛、強(qiáng)直或功能缺失的一種有效手段，能有效緩解疼痛癥狀，改善患髖功能，保持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，調(diào)整畸形[1-2]。有研究顯示，術(shù)中髖臼假體安放位置不當(dāng)會(huì)誘發(fā)術(shù)后假體松動(dòng)、髖關(guān)節(jié)脫位，致使聚乙烯磨損加速，影響患者預(yù)后，故髖臼假體精準(zhǔn)定位至關(guān)重要[3]。目前臨床上常用髖臼假體定位方法有徒手目測(cè)法、解剖標(biāo)志參照法等。有報(bào)道稱，徒手目測(cè)法可重復(fù)性差，在術(shù)者自身技術(shù)、患者體位擺放偏差等因素影響下其準(zhǔn)確率不高;而傳統(tǒng)解剖標(biāo)志參照法術(shù)中定位標(biāo)志不易暴露，手術(shù)難度大[4]。另有報(bào)道指，定位髖臼假體前傾角時(shí)參考髖臼橫韌帶進(jìn)行，術(shù)后脫位發(fā)生率達(dá)0.6%[5]。參照髖臼切跡在輔助定位髖關(guān)節(jié)假體旋轉(zhuǎn)中心中具有重要作用，但目前關(guān)于參照兩者定位髖臼假體的相關(guān)報(bào)道較少。為此，本文深入探討以髖臼橫韌帶及髖臼切跡為參照下髖臼假體定位法用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2016年2月至2018年2月在我院83例擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：具有髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征、擬行單髖初次置換術(shù)、耐受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)肢體既往有髖部手術(shù)史或存在神經(jīng)肌肉系統(tǒng)病變者，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖臼形態(tài)嚴(yán)重變形者，伴陳舊性髖關(guān)節(jié)脫位、骨腫瘤者，合并嚴(yán)重心、肝、腎及血液、免疫系統(tǒng)等原發(fā)性疾病及精神疾患者。按髖臼假體定位方法，將采用髖臼橫韌帶及髖臼切跡為參照下髖臼假體定位的42例設(shè)為觀察組，髖臼假體行定位桿徒手目測(cè)法定位的41例設(shè)為對(duì)照組。2組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見(jiàn)表1。本研究為回顧性分析，所有患者在術(shù)前均已簽署知情同意書(shū)。所有手術(shù)均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

二、手術(shù)方法

1. 髖臼橫韌帶及髖臼切跡為參照下髖臼假體定位

觀察組患者取垂直側(cè)臥位，手術(shù)床與地面平行，采用髖部后外側(cè)入路。髖臼假體選用Depuy Duraloc型非骨水泥髖臼杯（美國(guó)強(qiáng)生）。定位髖臼假體：待關(guān)節(jié)囊、髖臼緣部分臼唇切除后行髖臼拉鉤植入，清理髖臼橫韌帶和髖臼切跡周?chē)錾琴樇败浗M織，使髖臼橫韌帶和髖臼切跡充分顯露。借助定位桿基礎(chǔ)上術(shù)者目測(cè)患者身體縱軸線約前傾15°、與手術(shù)床面約外展45°，對(duì)髖臼銼方位進(jìn)行判斷。參照髖臼橫韌帶，定位髖臼銼開(kāi)口平面下緣方向，判斷其是否平行于髖臼橫韌帶，并參照術(shù)中髖臼銼前傾角狀況，再次判斷是否調(diào)整髖臼假體前傾角。參照髖臼切跡，定位髖臼切跡中點(diǎn)與髖臼銼中心點(diǎn)，判斷兩者距離是否為25 mm，依據(jù)術(shù)中髖臼銼旋轉(zhuǎn)中心狀況，評(píng)估是否調(diào)整髖臼假體旋轉(zhuǎn)中心。選擇合適髖臼假體型號(hào)，按照磨削時(shí)髖臼銼位置，置入髖臼假體后再次定位髖臼切跡、髖臼橫韌帶與髖臼假體，并判斷三者之間的位置關(guān)系，確定髖臼假體安放位置是否滿意。術(shù)后，取患者平臥位，將枕頭置入雙下肢間以確?；贾庹钩手辛⑽唬A(yù)防屈曲內(nèi)收內(nèi)旋。同時(shí)，予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患肢SaO2，行持續(xù)低流量吸氧。術(shù)后24 h開(kāi)始肌內(nèi)注射低分子肝素5 000 U，每日1次，出院后改口服利伐沙班 10 mg，每日1次，共30 d，以預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后1 ～ 2 d，鼓勵(lì)患者適當(dāng)行床邊坐起運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3 d，指導(dǎo)患者借步行器行走。

2. 定位桿徒手目測(cè)法髖臼假體定位

對(duì)照組患者取垂直側(cè)臥位，定位髖臼假體時(shí)利用定位桿徒手目測(cè)法。術(shù)者磨削髖臼，定位桿目測(cè)，與患者身體縱軸線約前傾 15°，與手術(shù)床面約外展45°，明確髖臼銼方位。按照磨削時(shí)髖臼銼位置，置入髖臼假體。髖臼假體型號(hào)和廠家、手術(shù)入路方式、術(shù)后處理同觀察組一致。

三、觀察內(nèi)容

1. 外展角和前傾角處于安全區(qū)內(nèi)情況

采用Lewinneck放射學(xué)定義方法，術(shù)后2周內(nèi)利用醫(yī)學(xué)影像學(xué)信息系統(tǒng)，行患側(cè)標(biāo)準(zhǔn)髖關(guān)節(jié)正位X線測(cè)量，髖臼假體兩側(cè)淚滴點(diǎn)最低點(diǎn)與其橢圓長(zhǎng)軸連線夾角即為髖臼外展角，髖臼假體橢圓短軸與長(zhǎng)軸夾角（γ），并應(yīng)用Liaw法計(jì)算髖臼前傾角（β），公式：β=tan/sinγ[6]。外展角安全區(qū)范圍為30° ～ 50°，前傾角安全區(qū)范圍為5° ～ 25°。每例連續(xù)測(cè)量3次，結(jié)果取平均值。

2. 髖關(guān)節(jié)假體旋轉(zhuǎn)中心與髖關(guān)節(jié)解剖旋轉(zhuǎn)中心的符合率

采用Ranawat法判斷髖關(guān)節(jié)解剖旋轉(zhuǎn)中心與髖關(guān)節(jié)假體的旋轉(zhuǎn)中心是否一致。

3. Harris髖關(guān)節(jié)功能

參考Harris人工髖置換術(shù)療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估2組術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，并于患者出院后電話隨訪3個(gè)月，分析2組患者在術(shù)后1周及術(shù)后1、3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，包括功能、活動(dòng)范圍、畸形、疼痛4個(gè)方面[7]?？偡?00分，分為4個(gè)等級(jí)：70分以下為差，70 ～ 79分為可，80 ～ 89分為良，90分或以上為優(yōu)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，組間比較行t檢驗(yàn)，2組間不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析;計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、術(shù)后觀察組與對(duì)照組患者的髖關(guān)節(jié)外展角和前傾角處于安全區(qū)內(nèi)情況比較

術(shù)后觀察組髖關(guān)節(jié)外展角及前傾角處于安全區(qū)內(nèi)者比例均高于對(duì)照組（P均< 0.05），見(jiàn)表2。

二、術(shù)后觀察組與對(duì)照組患者的髖關(guān)節(jié)假體旋轉(zhuǎn)中心與髖關(guān)節(jié)解剖旋轉(zhuǎn)中心符合率比較

術(shù)后觀察組髖關(guān)節(jié)假體旋轉(zhuǎn)中心位于髖關(guān)節(jié)解剖旋轉(zhuǎn)中心有33例（79%），對(duì)照組有19例（46%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 9.210，P = 0.002）。

三、術(shù)后觀察組與對(duì)照組患者的髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率比較

術(shù)后2組患者均達(dá)到Ⅰ期愈合，觀察組無(wú)患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，對(duì)照組4例（10%）出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.055）。

四、手術(shù)前后觀察組與對(duì)照組患者的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較

因處理與時(shí)間效應(yīng)存在交互作用（F = 37.124，P < 0.001），故組間比較采用簡(jiǎn)單效應(yīng)檢驗(yàn)。術(shù)前2組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后觀察組與對(duì)照組患者的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均呈上升趨勢(shì)，觀察組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均高于對(duì)照組（P均< 0.05），見(jiàn)表3。

討論

髖臼假體位置在判斷髖部活動(dòng)范圍、髖臼假體生物力學(xué)特性、髖關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定性中起著重要作用。現(xiàn)階段髖臼假體定位方法較多，其中以髖臼橫韌帶及髖臼切跡為參照下髖臼假體定位法應(yīng)用廣泛[8-9]。Zingg等[10]報(bào)道，約99.7%行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者存在髖臼橫韌帶，其在髖臼假體輔助定位中發(fā)揮著重要作用。髖臼橫韌帶為髖臼緣較為恒定的軟組織標(biāo)志，處于髖臼切跡下緣位置，將髖臼下緣缺口連接呈圓形面，處于站立位時(shí)，將髖臼緣最高點(diǎn)設(shè)定為12點(diǎn)，髖臼橫韌帶大部分處于3點(diǎn)和6點(diǎn)之間，其缺失率僅為0.3%[11]。髖臼切跡是髖臼骨性固有標(biāo)志，為髖臼下緣弧形缺口，位置恒定。有學(xué)者測(cè)量正常髖臼的旋轉(zhuǎn)中心和髖臼切跡之間的位置，發(fā)現(xiàn)髖臼切跡長(zhǎng)度與髖臼切跡中點(diǎn)至旋轉(zhuǎn)中心距離呈正相關(guān)，證實(shí)髖臼切跡與旋轉(zhuǎn)中心間距離相對(duì)恒定，故立足于解剖學(xué)角度，髖臼切跡在髖臼旋轉(zhuǎn)中心輔助定位中起著重要作用[12]。

本研究顯示，觀察組外展角及前傾角處于安全區(qū)內(nèi)所占比例均高于對(duì)照組，證實(shí)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中依靠定位桿目測(cè)定位髖臼假體存在一定誤差，參照髖臼橫韌帶及髖臼切跡定位髖臼假體，能確保髖臼假體放置于安全范圍內(nèi)。髖臼外展角和前傾角、髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心是現(xiàn)階段衡量髖臼假體植入是否合理的關(guān)鍵因素，其中前傾角可確保髖關(guān)節(jié)屈曲過(guò)程中髖臼假體對(duì)股骨頭的有效覆蓋，其角度變化與髖部?jī)?nèi)、外旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度有關(guān);前傾角增大時(shí)，會(huì)降低髖臼假體前緣阻擋作用，增加髖部屈曲活動(dòng)范圍，可見(jiàn)前傾角在屈曲運(yùn)動(dòng)中能維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[13]。外展角與術(shù)后髖關(guān)節(jié)撞擊征、內(nèi)襯磨損、髖骨-假體接觸面積有關(guān)，理想角度下可使應(yīng)力均勻分布，促使內(nèi)襯磨損率及假體松動(dòng)發(fā)生率下降[14]。目前關(guān)于髖臼假體位置的安全范圍是臨床研究焦點(diǎn)，一般認(rèn)為外展30° ～ 50°，前傾10° ～ 25°時(shí)髖臼假體方位最為理想[5]。本研究將Lewinnek安全區(qū)作為髖臼假體角度參考值，筆者認(rèn)為，髖臼橫韌帶及髖臼切跡為參照下髖臼假體定位法，可在不完全顯露情況下精確置入髖臼假體，保證術(shù)后髖臼假體前傾角和外展角多位于Lewinnek安全區(qū)范圍內(nèi)。髖臼假體定位準(zhǔn)確，可降低脫位發(fā)生率，有資料顯示臼杯處于Lewinnek“安全區(qū)”內(nèi)的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者約占79%，當(dāng)影像外展45°、前傾15°時(shí)可提高髖臼93%穩(wěn)定性，最大限度降低脫位發(fā)生率[16]。本文中觀察組未出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位現(xiàn)象，可能與髖臼假體安放角度有關(guān)。

本研究顯示，觀察組術(shù)后髖關(guān)節(jié)假體旋轉(zhuǎn)中心與髖關(guān)節(jié)解剖旋轉(zhuǎn)中心的符合率明顯高于對(duì)照組，證實(shí)髖臼橫韌帶及髖臼切跡為參照下髖臼假體定位法在輔助定位髖臼假體旋轉(zhuǎn)中心中發(fā)揮著重要作用。術(shù)中構(gòu)建髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，以此為股骨杠桿運(yùn)動(dòng)支點(diǎn)，能改善髖臼應(yīng)力傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)，預(yù)防或減少內(nèi)襯磨損，增加髖關(guān)節(jié)外展肌力矩，增加髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，在髖關(guān)節(jié)外展功能改善及穩(wěn)定性增加方面發(fā)揮著重要作用;髖關(guān)節(jié)假體旋轉(zhuǎn)中心方位是影響術(shù)后假體與髖骨和周?chē)浗M織應(yīng)力分布的關(guān)鍵因素，臨床上要求其與髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心一致，可確保髖臼假體準(zhǔn)確定位，維持髖臼假體正常包容性，促使患肢功能早日恢復(fù)[17]。髖臼橫韌帶及髖臼切跡為參照下髖臼假體定位法可確保髖臼假體旋轉(zhuǎn)中心位置和髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心位置符合，預(yù)防髖臼假體旋轉(zhuǎn)中心向內(nèi)上象限位移及髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心向外下象限位移，防止髖關(guān)節(jié)外展功能受限及坐骨神經(jīng)受壓所致下腰痛、坐骨神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，2組患者髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率并無(wú)明顯區(qū)別，可能與樣本量偏小等因素有關(guān)。

本研究同時(shí)顯示，2組術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均呈上升趨勢(shì)，且觀察組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的Harris評(píng)分均高于對(duì)照組，證實(shí)髖臼橫韌帶及髖臼切跡為參照下髖臼假體定位法能促進(jìn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者髖部功能早期康復(fù)。究其原因，術(shù)后人工關(guān)節(jié)的重建可在一定程度上促使人體重力傳導(dǎo)方向、大小改變，而在術(shù)后恢復(fù)時(shí)假體與骨組織長(zhǎng)入會(huì)誘發(fā)骨質(zhì)重塑，引起應(yīng)力遮擋及骨界面機(jī)械性損傷，若處理不及時(shí)，則會(huì)引起假體松動(dòng);以髖臼橫韌帶及髖臼切跡為參照下髖臼假體定位法，可確保假體無(wú)早期松動(dòng)，有利于患者髖部功能早期康復(fù)[18]。

綜上所述，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中以髖臼橫韌帶及髖臼切跡作為解剖標(biāo)志，對(duì)髖臼假體的精確植入起到了可靠的參照作用，與正常髖臼生物力學(xué)特性吻合，無(wú)需廣泛暴露，重復(fù)性強(qiáng)，有利于患者早期康復(fù)，值得在臨床推廣。但本研究收集病例數(shù)偏少，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，主要觀察術(shù)后近期療效，術(shù)后遠(yuǎn)期療效并不明確，故今后需深入調(diào)查研究以驗(yàn)證結(jié)果。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-03-09）

（本文編輯：林燕薇）