楊悅 ，肖國武 ，林穎

瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction,MGD)是指瞼板腺腺體退化、腺體炎癥、腺體末端堵塞使其分泌脂質(zhì)的量與質(zhì)發(fā)生異常改變，是一種慢性、彌漫性、非特異性炎癥，其發(fā)病機(jī)制繁多而復(fù)雜，包括感染性、血管性、激素性、免疫性等。MGD降低淚膜穩(wěn)定性，出現(xiàn)眼部干澀、刺痛、紅癢、畏光、粘膩感、異物感、灼熱感、視覺質(zhì)量下降及視疲勞等癥狀[1]，是干眼癥、瞼緣炎、瞼緣炎相關(guān)性角結(jié)膜病變(blepharokeratoconjunctivitis，BKC)等的最主要病因之一。Horwath-Winter等[2]報(bào)道非干燥綜合征引起的干眼中87%由MGD引起,在亞洲MGD患病率可高達(dá)70%[3-4]。在我國MGD為主要病因的干眼癥患者占總干眼癥患者的65%,與MGD相關(guān)的干眼癥患者量則高達(dá)總量的85%[5]，Lin等[6]發(fā)現(xiàn)MGD導(dǎo)致的干眼癥在中國臺(tái)灣地區(qū)的發(fā)病率為57%～62%。而全球干眼癥、瞼緣炎已超過30%[7-8]，這其中更有一半以上的患者出現(xiàn)BKC改變[9]。探尋MGD的病機(jī)及治療方法已成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。目前國內(nèi)外MGD的治療方法主要有抗生素、糖皮質(zhì)激素、人工淚液、乙酰半胱氨酸、ω-3脂肪酸、P2Y2受體激動(dòng)劑、除螨、熱敷清潔、瞼板腺按摩疏通、強(qiáng)脈沖光、中醫(yī)針刺及雷火灸、中藥霧化及熏蒸、中藥內(nèi)服等治療[10-11]。

中醫(yī)學(xué)上，MGD歸于白澀病、瞼弦赤爛等范疇[12]，證型上多為胞瞼風(fēng)熱外襲，腠理開疏傷津；肺氣郁結(jié)、衛(wèi)表不宣、化燥傷津而致肺陰不足；風(fēng)熱侵目，疫邪留停、余熱未盡而致邪熱留戀[13]。MGD 癥狀體征復(fù)雜多樣，中醫(yī)方面沒有統(tǒng)一的對(duì)MGD病機(jī)的認(rèn)識(shí)，辨證有異，治則各異，缺少規(guī)范的中醫(yī)辨證論治標(biāo)準(zhǔn)，且白澀病、瞼弦赤爛等常常掩蓋了MGD的辨證分型論治，忽視了其共同的瞼板腺功能異常的病因病機(jī)基礎(chǔ)。本課題欲運(yùn)用證素辨證方法，研究MGD中醫(yī)證素的特征，初步明確MGD的中醫(yī)病位及病性特點(diǎn)，為MGD中醫(yī)辨證論治規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化提供參考憑據(jù)，提高中醫(yī)眼科治療MGD的系統(tǒng)性、準(zhǔn)確性和療效。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

收集2018年2月—2018年7月就診于福州東南眼科醫(yī)院(金山新院)門診，經(jīng)檢查確診為MGD的患者300名，其中男性139例，女性161例，年齡20～60歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者主訴眼干燥、澀痛、刺痛、紅癢、粘膩感、異物感、灼熱感、視疲勞及視物輕度模糊等癥狀。（2）裂隙燈下可有瞼緣充血、不規(guī)則肥厚，可有腺體末端口突出或（和）固態(tài)分泌物栓塞、周邊毛細(xì)血管擴(kuò)張，脂質(zhì)質(zhì)量混濁或量少，色黃或淡黃，可呈牙膏狀、泡沫狀，瞼結(jié)膜充血，可見囊腫及結(jié)石，角膜上皮粗糙或熒光染色陽性[14]。（3）Oculus keratograph眼表綜合分析儀檢測(cè)發(fā)現(xiàn)瞼板腺腺體迂曲、擴(kuò)張、萎縮或顆粒樣改變，腺口阻塞或（和）突出，淚河高度(tear meniscus height,TMH)＜0.2 mm，平均淚膜破裂時(shí)間（tear break-up time,BUT）＜14 s并結(jié)合患者癥狀、體征[15]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述MGD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡20～60歲的患者；（3）對(duì)本研究知情同意并簽訂同意書的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的結(jié)膜炎、嚴(yán)重的角膜炎、嚴(yán)重的瞼緣炎、青光眼及眼部術(shù)后患者；（2）有惡性腫瘤、急性感染性疾病、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、重要臟器病變及慢性疾病、傳染性疾病等的患者；（3）精神異常不能配合及長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜精神類藥物的患者；（4）孕婦及哺乳期婦女。

1.3 研究方法

中醫(yī)癥候采集：由主治醫(yī)師以上級(jí)別中醫(yī)眼科醫(yī)師，參照《中醫(yī)眼科學(xué)》[12]和《中醫(yī)診斷與鑒別診斷》[16]收集記錄門診符合標(biāo)準(zhǔn)的MGD患者的四診資料。

證素分析：根據(jù)朱文鋒《證素辨證學(xué)》[17]累加各個(gè)患者中醫(yī)癥候的證素權(quán)值積分，癥候?yàn)橹髟V或重時(shí)乘以1.5，癥候輕時(shí)乘以0.7，100為閾值，證素權(quán)值積分≥100即為辨證要素，權(quán)值積分≥150即為嚴(yán)重辨證要素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入權(quán)值閾值超過100的病性、病位證素權(quán)值，計(jì)數(shù)資料采用頻率統(tǒng)計(jì)表示。

2 結(jié)果

2.1 MGD患者病位證素特征

記錄權(quán)值積分≥100的病位證素共5種，分別為脾、胃、肝、腎、表，共計(jì)頻次334，每個(gè)患者的病位證素種類≥1種，其中脾、胃、肝出現(xiàn)頻次比例＞10%，三種證素占總病位證素頻次91.82%，脾的頻次最高，其余病位證素按頻次從高到低依次為胃、肝、表、腎。記錄權(quán)值≥150的嚴(yán)重病位證素共4種，按頻次降序依次為脾、表、肝、胃。五臟病位證素頻次占75.45%，六腑證素占18.18%，表里證素占6.37%（表 1）。

表1 瞼板腺功能障礙患者病位證素特征

2.2 MGD患者病性證素特征

記錄權(quán)值積分≥100的病位證素共8種，分別為風(fēng)、濕、火、燥、氣虛、陰虛、血虛、血熱，共計(jì)頻次439，每個(gè)患者的病位證素種類≥1種，其中濕、火、氣虛出現(xiàn)頻次比例＞10%，三者占總病位證素頻次86.44%，濕的頻次最高，其余病位證素按頻次從高到低依次為火、氣虛、血虛、風(fēng)、燥、陰虛、血熱。記錄權(quán)值≥150的嚴(yán)重病性證素共5種，按頻次降序依次為濕、氣虛、火、血虛、風(fēng)。實(shí)性病性證素5種，頻次占75.63%，虛性證素3種，頻次占25.37%（表2）。

表2 瞼板腺功能障礙患者病性證素特征

2.3 MGD患者病位證素與病性證素組合特征

各個(gè)患者病位和病性證素組合頻率按降序 （表3），將證素有機(jī)結(jié)合得出證名診斷，其中脾+濕、脾+氣虛、脾+濕+火、脾+胃+濕+火、肝+火、氣虛+血虛、脾+胃+濕、表+風(fēng)+火這8種病位病性證素組合占總患者90.33%，是瞼板腺功能障礙常見證型。MGD病位證素多為不超過2種，3種以上病位證素少見，單一病位證素中脾虛濕困、脾氣虛弱、濕熱蘊(yùn)脾、肝火上炎最為常見，雙病位證素中脾胃濕熱、濕困脾胃多見，無病位證素中常見氣血兩虛，脾與濕、火及氣虛聯(lián)系緊密，胃與濕及火關(guān)系密切，肝與火組合常見；病性證素多為1～2種，單一病性證素中常見脾虛濕困、脾氣虛弱、肝火上炎、濕困脾胃，雙病性證素中常見濕熱蘊(yùn)脾、脾胃濕熱、氣血兩虛、風(fēng)熱外襲，濕與脾胃關(guān)系密切，火與脾胃肝組合常見，氣虛和脾相關(guān)，風(fēng)和表常同時(shí)出現(xiàn)，氣虛血虛可單獨(dú)出現(xiàn)。

表3 病位和病性證素組合特征

3 討論

3.1 瞼板腺功能障礙病位證素特征

從上述結(jié)果得出MGD常見病位證素按頻率為脾、胃、肝，其中脾最高，嚴(yán)重病位證素亦是脾明顯高于其他病位證素?！蹲C治準(zhǔn)繩》記載了眼部肉輪與脾相關(guān)，乃“中央戊己辰戍丑未之土，脾主肉，故曰肉輪”。足太陰目病辨證要點(diǎn)表現(xiàn)為：太陰目病，脾氣不運(yùn)，胃家不實(shí)，頭痛如壓，肉輪浮腫而軟或紅腫硬而干爛結(jié)痂，梗痛羞明，多眵多淚，氣輪血絲細(xì)碎，脾胃不能運(yùn)化水濕，陽氣受抑不能升，氣機(jī)遏郁不暢，瞼腺陰濁難降而阻塞。足太陰經(jīng)氣不足，脾不能化生氣血，不能潤(rùn)養(yǎng)肉輪胞瞼，致使瞼脂量少瘀阻。五輪學(xué)說結(jié)合《醫(yī)學(xué)入門》記載，胞瞼屬“肉輪”，上胞瞼屬脾，下胞瞼屬胃，而MGD病位在胞瞼，說明其與脾胃功能失調(diào)關(guān)系緊密。《素問·至真要大論》“諸濕腫滿,皆屬于脾”說明了瞼脂渾濁、腺口阻塞臃腫與脾有關(guān)?！秾徱暚幒匪疲骸胺蚰恐休?，各應(yīng)乎臟，臟有所病，必現(xiàn)于輪……脾有病則發(fā)于肉輪”。脾為后天之本，與MGD關(guān)系密切，《蘭室秘藏》曰：“五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目”。李東垣脾胃學(xué)說中也提到脾有病變則五臟之精無法上歸于目?！堆劭崎_光易簡(jiǎn)秘本》中記載著“下乃脾臟之病，見于下瞼，如紅筋壅盛，而大小眥與上胞，淡淡紅筋，是脾臟之病，宜用脾經(jīng)之藥”，說明了瞼緣充血要從脾論治。王學(xué)珍等[18]發(fā)現(xiàn)MGD大多兼有脾胃病,以健脾益氣補(bǔ)血為主。趙培源等[19]認(rèn)為水濕所致脾虛濕盛常見于足太陰目病。姚芳蔚[20]認(rèn)為眼干澀疲勞，睜眼困難，不能久視，頭暈眼花，可由脾胃運(yùn)化功能下降引起。這些都揭示出脾和MGD之間的重要聯(lián)系。

MGD與胃關(guān)系密切。眼分八廓，分屬于臟腑，而八廓的定位，普遍認(rèn)為分屬于六腑及心包命門?！蹲C治準(zhǔn)繩》、《龍樹眼論》等認(rèn)為地廓為上下胞瞼，分屬胃，又名水谷廓?！瓣柮髂坎?，胃家之證實(shí)，陽熱之氣極盛，肉輪紅赤腫硬……熱上遏于瞼腺，蘊(yùn)結(jié)瞼脂津液而阻塞，因此當(dāng)辨為陽明目病”，說明了MGD眼瞼紅腫痛，瞼脂渾濁或阻塞，結(jié)膜充血，分泌物多且黃，畏光流淚刺痛，眶周疼痛等癥狀都與胃有著密不可分的關(guān)系。

MGD與肝有重要聯(lián)系。厥陰目病，逆陰而陽，陰盡陽生，陽熱之氣上逆則，頭痛如劈，眼脹目痛，波及眼眶，風(fēng)輪起翳，白睛紅赤，目磣澀痛，眼目澀癢。朱震亨有云“實(shí)者眼目腫痛，肝經(jīng)風(fēng)熱之甚也”，解釋了瞼板腺阻塞致眼瞼腫痛可由肝經(jīng)風(fēng)熱所致，當(dāng)散肝經(jīng)風(fēng)熱；《目病諸候》里“目澀候”說明了目為臟腑精華及經(jīng)脈聚集之處，肝熱肝風(fēng)可致上液之道病變，使瞼板腺功能異常而引起眼干澀灼熱疼痛；《龍樹菩薩眼論》記載：“若眼因勞乏，眼即赤痛淚出，或睛痛，有時(shí)發(fā)動(dòng)，乍好乍惡，或時(shí)生翳者，名為勞熱，從肝鬲虛熱，兼風(fēng)所起，宜急療之，跟腳漸牢，即難驅(qū)遣”，記述了眼疲勞，肝虛火上炎瞼脂引起反復(fù)發(fā)作的眼灼痛流淚；《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“肝為淚，肝主泣”“肝主筋，而筋之精又為黑睛”“肝受血而能視”“肝和則能辨五色矣”這些都說明了眼是肝的官竅外候，肝與目之間病理生理聯(lián)系緊密；《龍樹眼論》里“肝實(shí)熱，則目痛如刺，目中多赤痛淚出”敘述了MGD瞼弦赤爛、BKC等眼表紅赤的病機(jī)；李建良等[21]亦認(rèn)為中醫(yī)清瀉肝火結(jié)合人工淚液等治療MGD引起的干眼癥效果令人滿意。

3.2 瞼板腺功能障礙病性證素特征

本研究表明病性證素中虛實(shí)夾雜，以濕、火、氣虛最常見，其中濕的頻率最高，嚴(yán)重病性證素頻率亦是濕最高?！秾徱暚幒酚涊d“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦氣分伏隱，脾肺濕熱”說明MGD單純眼干澀而不紅腫屬脾肺濕熱；“赤爛者土木之病也，赤者木中火癥，爛者土之濕癥”說明MGD瞼緣紅赤甚或潰爛與脾濕肝熱有關(guān)。上述證素中以脾濕為主，其運(yùn)化水液功能異常會(huì)導(dǎo)致瞼脂濕濁?；鹋cMGD病理的聯(lián)系密切?！端貑栃C(jī)原病式》中認(rèn)為火熱一旦怫郁而致玄府郁閉，使氣血津液不能升降，營(yíng)衛(wèi)不能外宣，就可因火熱郁結(jié)的微甚而影響瞼板腺功能，如張子和提出“目不因火則不病”；《銀海指南》中強(qiáng)調(diào)“六淫致目病，以風(fēng)火為多見，風(fēng)或挾熱，眵粘眊臊，赤腫羞明”。臨床上運(yùn)用清熱潤(rùn)燥祛風(fēng)療法治療MGD取得不錯(cuò)的療效[22-24]。氣虛對(duì)MGD影響巨大，《中醫(yī)眼科學(xué)》中“氣之與眼，作用甚大”，氣虛若在脾，則中氣不足，津液運(yùn)化不利可加重上述濕濁；水谷不化，精少氣衰，水谷精微無法化生為瞼脂而引起MGD。血對(duì)眼有載氣、養(yǎng)目的作用，氣血生化同源，血為氣母，能載氣，氣血津液同行于脈管內(nèi)，遍布全身，通于五臟六腑，氣血正常的輸布不僅保證了眼目供血充足，還能使精氣和津液更好地濡養(yǎng)眼目。《中國醫(yī)學(xué)百科全書·中醫(yī)眼科學(xué)》中將能往來出于眼目經(jīng)絡(luò)脈道的氣和輕清精微，定義為真氣真血，目之所以能視萬物，辨五色，離不開體內(nèi)真氣真血的滋養(yǎng)。玄府是氣出入升降的道路和門戶，《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》提到玄府閉塞可致畏光羞明，而瞼板腺亦包涵在玄府的概念之中。鐘渠[25]認(rèn)為玄府“輕則畏光流淚，重則盲而不見”、史金虎[26]認(rèn)為“熱氣怫郁，氣血虛弱等可使目中玄府閉塞”則是說明了瞼板腺是玄府的延伸，而畏光流淚是MGD的常見癥狀，與玄府氣機(jī)功能關(guān)系密切。

3.3 瞼板腺功能障礙病位病性證素組合特征

MGD病位病性證素組合虛實(shí)夾雜，將證素有機(jī)結(jié)合后得出脾+濕即脾虛濕困出現(xiàn)頻率最多，其他常見證名診斷有脾+氣虛即脾氣虛弱、脾+濕+火即濕熱蘊(yùn)脾、脾+胃+濕+火即脾胃濕熱、肝+火即肝火上炎、氣虛+血虛即氣血兩虛、脾+胃+濕即濕困脾胃、表+風(fēng)+火即風(fēng)熱外襲。

綜上所訴，MGD病位主要在脾、胃、肝，病性以濕、火、氣虛為主，常見證型為脾氣虛弱、濕熱蘊(yùn)脾、脾胃濕熱、肝火上炎、氣血兩虛、濕困脾胃、風(fēng)熱外襲。脾氣虛弱、濕熱蘊(yùn)結(jié)可能為最重要的病因病機(jī)，治療原則應(yīng)以健脾理氣疏肝，清熱利濕為主。MGD的證素特征在不同年齡、地域、季節(jié)節(jié)氣可能有所不同，需要進(jìn)一步調(diào)查探討。