王 威 蓋延廷 簡新革 李彥江 檀書斌 彭方強(qiáng) 劉旻諦 宋冬雷

(冬雷腦科醫(yī)生集團(tuán) 上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院神經(jīng)外二科，上海 200125)

腦動靜脈畸形(arteriovenous malformation，AVM)自然發(fā)病率約1/10萬，發(fā)病高峰年齡為20～39歲[1]。腦AVM最常見的臨床癥狀是腦出血，全球腦AVM患者每年出血發(fā)生率為2%～4%[2]，再發(fā)出血率達(dá)到50%。Richling等[3]認(rèn)為治療腦AVM 的方法主要有血管內(nèi)栓塞、顯微手術(shù)和立體定向放射治療，上述方法可以單獨(dú)使用也可聯(lián)合應(yīng)用。如何提高AVM的治愈率一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。2015年9月～2017年10月我們對84例腦AVM采用介入栓塞治療，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組84例，男51例，女33例。年齡12～65歲，平均34歲。首發(fā)癥狀: 癲癇大發(fā)作8例，頭痛72例，耳鳴2例；2例體檢頭顱磁共振檢查偶然發(fā)現(xiàn)AVM。合并自發(fā)性腦出血33例(腦實(shí)質(zhì)出血26例、腦室出血5例、蛛網(wǎng)膜下腔出血2例)，顏面皮膚漫狀血管瘤2例。Speztler-Martin(S-M)分級:Ⅰ級10例，Ⅱ級32例，Ⅲ級22例，Ⅳ級18例，Ⅴ級2例。部位：大腦半球78例(額葉38例、顳葉21例、枕葉11例、基底節(jié)區(qū)3例、彌漫性生長5例)，小腦半球4例，腦干2例。合并原發(fā)性高血壓15例，吸煙史26例，均無相關(guān)家族史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：擇期手術(shù)，年齡7～65歲，無嚴(yán)重器質(zhì)性臟器功能障礙，經(jīng)DSA明確診斷腦AVM。

1.2 方法

常規(guī)氣管插管，全身麻醉。采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈并置入F6導(dǎo)管鞘。全腦血管造影后，根據(jù)畸形血管團(tuán)的構(gòu)筑情況，制定相應(yīng)的血管內(nèi)治療策略。供血動脈直徑<2 mm且畸形團(tuán)位于三級分支動脈以遠(yuǎn)部位，采用Onyx膠(MTI公司，美國)+1.5F-Marathon微導(dǎo)管(MTI公司，美國)單獨(dú)栓塞，畸形團(tuán)位于三級分支動脈以近部位，選擇1.7F-Echelon10微導(dǎo)管(MTI公司，美國)單獨(dú)栓塞；供血動脈直徑≥2 mm，聯(lián)合Axium彈簧圈(MTI公司，美國)和(或)Glubran膠(NBCA-MS；GEM，意大利)+Apollo可解脫微導(dǎo)管(MTI公司，美國)進(jìn)行栓塞。對于S-M Ⅲ級以內(nèi)AVM，在進(jìn)行Onyx注射時，以治愈性栓塞或提高栓塞率為目的；因血管細(xì)小或難以完全栓塞時，結(jié)合Glubran膠進(jìn)行補(bǔ)充栓塞。對S-M Ⅳ～Ⅴ級，若患者有明顯的高危出血因素(包括高流量動靜脈瘺、畸形團(tuán)內(nèi)動脈瘤等)，先進(jìn)行靶點(diǎn)栓塞，后續(xù)栓塞以減少病灶體積為目的，再次栓塞一般間隔1～2個月。當(dāng)栓塞后畸形團(tuán)殘留<20%且無進(jìn)一步栓塞可能時，一般考慮立體定向放射治療，大型非功能區(qū)AVM栓塞降低血流后會考慮顯微手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

對S-M Ⅲ級以內(nèi)的AVM，不論是否完全栓塞，術(shù)后均以適當(dāng)補(bǔ)液、激素及對癥治療為主。對S-M Ⅳ～Ⅴ級的AVM，除上述治療措施以外，給予心電監(jiān)護(hù)及控制性降低血壓6～12 h(在術(shù)前血壓基礎(chǔ)上降20%)。

2 結(jié)果

2.1 Onyx或聯(lián)合其他材料栓塞的情況

67例采用Onyx膠+1.5F-Marathon或1.7F-Echelon10不可解脫微導(dǎo)管單獨(dú)栓塞；17例聯(lián)合彈簧圈和(或)Glubran膠+Apollo可解脫微導(dǎo)管栓塞。選擇栓塞血管1～2支。注膠量0.5～7 ml，平均2.4 ml。

2.2 Onyx膠栓塞的治療效果

術(shù)后DSA顯示畸形團(tuán)不再顯影表明即刻完全栓塞：S-MⅠ級60.0% (6/10) ，Ⅱ～Ⅲ級33.3%(18/54)，Ⅳ～Ⅴ級25.0%(5/20)，完全栓塞率34.5% (29/84)。26例(30.9%) 進(jìn)行再次或多次栓塞治療。

2.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥及隨訪

術(shù)中微導(dǎo)管斷管1例(將斷端放置在頸外動脈)，微導(dǎo)管留置1例(近端置于皮下)，術(shù)中出血1例(50% Glubran膠封堵破口成功)，術(shù)后出血4例(3例保守治療成功，死亡1例)，無新發(fā)神經(jīng)功能障礙，并發(fā)癥發(fā)生率8.3%(7/84)。83例隨訪3～30個月，中位隨訪時間7.5月，再次出血4例(腦實(shí)質(zhì)出血3例，腦室出血1例)，其中死亡1例；完全栓塞者無一例復(fù)發(fā)或再生；5例栓塞圍術(shù)期出血除1例院內(nèi)死亡外其余均恢復(fù)良好。典型病例見圖1。

3 討論

2015年Nerva等[4]對于未破裂腦AVM的隨機(jī)試驗(yàn)研究顯示，各類治療的并發(fā)癥發(fā)生率依然較高：顯微手術(shù)達(dá)到29%，介入栓塞達(dá)到17%，放射治療達(dá)到20%。由于腦AVM治療后會引起正常灌注壓突破綜合征等并發(fā)癥，腦AVM分級越高，手術(shù)風(fēng)險也就越高[5]。立體定向放射治療用于腦深部或較小的腦AVM，但見效慢，腦AVM完全消失需要1～3年，每年仍有0.9%出血率和較高的并發(fā)癥[6]。隨著影像設(shè)備及栓塞材料的發(fā)展，介入技術(shù)及并發(fā)癥預(yù)防措施的提高，血管內(nèi)栓塞成為治療腦AVM 的主要方法之一。近年來，多數(shù)學(xué)者提出治愈性栓塞[7，8]，即以完全栓塞畸形團(tuán)為目的，使畸形團(tuán)和引流靜脈不再顯影的治療理念。

圖1 男，55歲，反復(fù)發(fā)作性意識喪失:A.DSA提示左顳AVM, S-M分級Ⅱ級；B.采用Sonic可解脫微導(dǎo)管(白箭頭示前后標(biāo)記)和Echelon微導(dǎo)管(黑箭頭示前后標(biāo)記)前后放置在供血動脈近端；C.采用高壓鍋技術(shù)先在Echelon微導(dǎo)管放置彈簧圈(長箭頭所示),后用Glubran膠封堵形成塞子；D,E.近端阻塞后Onyx膠持續(xù)注射，最后彌散到整個畸形團(tuán)包括引流靜脈；F.術(shù)后即刻造影AVM完全栓塞

3.1 栓塞前策略

術(shù)前評估AVM的血管構(gòu)筑、形態(tài)學(xué)和血流動力學(xué)，制定個體化的治療方案，如血管內(nèi)栓塞和顯微外科、放射治療相結(jié)合的多種方法，以最小的代價獲得最大的利益。大型腦AVM介入栓塞治療遵循以下策略：①靶向性栓塞，主要是針對AVM的高危出血危險因素，如合并血流相關(guān)動脈瘤或畸形團(tuán)內(nèi)動脈瘤、動靜脈瘺、明顯擴(kuò)張的引流靜脈球(占位效應(yīng))等[9,10]。②顯微手術(shù)前栓塞主要是針對位于非功能區(qū)的病灶。栓塞手術(shù)中不易到達(dá)的深部供血動脈，縮小病灶體積，提供手術(shù)邊界，提高手術(shù)的安全性。本組2例S-M Ⅳ級由于畸形團(tuán)直徑超過3 cm，位于右側(cè)額葉非功能區(qū)，多次栓塞后剩余深部畸形血管，且繼續(xù)栓塞已無較好路徑，我們選擇開顱手術(shù)將其徹底切除。③放療前栓塞主要是針對位于功能區(qū)的病灶。血管內(nèi)栓塞縮小AVM體積，使其殘余畸形團(tuán)最大徑>3 cm，適于放射治療，降低復(fù)發(fā)率[11]。④治愈性栓塞，Onyx完全栓塞率只有20%～24%，嚴(yán)重并發(fā)癥率5.2%～6.8%[12，13]。本組治愈性栓塞34.5%(29/84)，尤其是S-M分級Ⅱ～Ⅲ級為33.3%(18/54)，好于國內(nèi)外絕大多數(shù)研究報道。我們認(rèn)為要獲得較高的治愈性栓塞主要取決于以下幾方面條件。①病例選擇：血管畸形分級最好在Ⅲ級以內(nèi)、非功能區(qū)、終末型供血的致密型畸形團(tuán)；②供血動脈：微導(dǎo)管容易到達(dá)畸形團(tuán)內(nèi)、供血動脈較為平滑且允許Onyx返流2～3 cm，特別是可解脫微導(dǎo)管的使用讓返流不再是難題，也提高了治愈率；③對于Ⅲ級以上病人最好采用分次分期栓塞，遵循先外圍后中心的原則；④一些病人由于供血動脈較為粗大，術(shù)中控制Onyx膠的返流較為困難，過去為防止黏管需要早早拔除微導(dǎo)管，而此時Onyx膠還未在畸形團(tuán)內(nèi)獲得滿意彌散,現(xiàn)在采用近端阻斷增壓技術(shù)(高壓鍋技術(shù))結(jié)合可解脫注膠微導(dǎo)管在導(dǎo)管近端、解脫點(diǎn)的遠(yuǎn)端聯(lián)合使用彈簧圈和(或)Glubran膠打一塞子，然后注膠可獲得事半功倍的效果[14～16]，本組17例采用該技術(shù)和材料獲得一次治愈。

3.2 圍栓塞手術(shù)期并發(fā)癥的防治

3.2.1 腦出血 栓塞術(shù)中、術(shù)后均可能發(fā)生腦出血這種嚴(yán)重并發(fā)癥，常見原因包括：①微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲操作不當(dāng)，導(dǎo)致血管破裂；②栓塞時推注壓力過大，使畸形血管團(tuán)破裂；③拔管時畸形血管團(tuán)明顯移位，導(dǎo)致血管斷裂；④引流靜脈急性或慢性閉塞，導(dǎo)致殘余畸形團(tuán)靜脈引流不暢；⑤栓塞術(shù)后正常灌注壓突破(normal perfusion pressure breakthrough,NPPB)，引發(fā)腦出血。預(yù)防方法：①微導(dǎo)絲不要進(jìn)入畸形團(tuán)內(nèi)，否則易致出血。一旦發(fā)生出血，迅速推注50% NBCA封堵出血部位。②若有多支供血動脈，不必強(qiáng)求僅通過一支供血動脈獲得大范圍的栓塞，以避免栓塞晚期需要很大的推力才能使Onyx繼續(xù)彌散，通過多支路徑栓塞更為安全。③術(shù)中應(yīng)緩慢推注Onyx膠防止向靜脈擴(kuò)散，若出現(xiàn)向靜脈彌散立即停止推注，等待20 s后再繼續(xù)。如果引流靜脈不再顯影，必須將畸形團(tuán)徹底栓塞，一旦有殘留應(yīng)立即開顱手術(shù)切除，本組1例畸形團(tuán)大部分栓塞后發(fā)現(xiàn)引流靜脈發(fā)生明顯滯留，雖然dynaCT未見出血，但為防止NPPB現(xiàn)象發(fā)生，我們采取立即手術(shù)徹底切除AVM。④術(shù)前預(yù)判治愈性栓塞的病人最好使用可解脫導(dǎo)管，以免拔管時造成血管破裂出血，否則分期栓塞比較安全。⑤對于大型高流量病灶，每次栓塞治療后應(yīng)注意控制性降壓處理，以降低腦出血的危險。

3.2.2 微導(dǎo)管黏管 一般在使用不可解脫微導(dǎo)管進(jìn)行注膠時會發(fā)生黏管現(xiàn)象，為防止拔管導(dǎo)致血管破裂而將微導(dǎo)管留置血管內(nèi)，此時體外將微導(dǎo)管尾端剪斷，在壓住股動脈穿刺點(diǎn)后拔出動脈鞘，然后拉緊微導(dǎo)管，皮下盡量靠近股動脈剪斷微導(dǎo)管，微導(dǎo)管即刻縮回動脈腔內(nèi)，加壓包扎穿刺點(diǎn)。預(yù)防對策：①注膠時間一般控制在20 min以內(nèi)，盡量同時在空白路途和透視圖下注膠，嚴(yán)密觀察膠的返流，一旦返流超過2 cm應(yīng)考慮拔管；②盡量使用可解脫微導(dǎo)管。

腦AVM的栓塞療效除與栓塞材料、栓塞技術(shù)有關(guān)外，還與腦AVM結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和個體差異性密切相關(guān)，尤其還無法完全掌握腦AVM栓塞術(shù)中和術(shù)后發(fā)生的腦血流動力學(xué)改變，因此，期待栓塞徹底治愈大型腦AVM還相當(dāng)困難，需要更多的基礎(chǔ)研究和臨床探索。