莊懷銘

(廣東省揭陽市人民醫(yī)院脊柱外科，揭陽 522000)

腰椎間盤突出癥常伴隨神經(jīng)根管狹窄，導致明顯的神經(jīng)壓迫并引起腰腿疼痛，嚴重影響生活質量。經(jīng)椎間孔入路腰椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)為目前常用術式，但易引起鄰近椎體繼發(fā)病變，尤其不利于老年患者康復[1]。隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔脊柱內窺鏡(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)作為一種新型微創(chuàng)手術，可經(jīng)椎間孔進入椎管內，直接行神經(jīng)根松解和減壓，用于處理多類型的腰椎間盤突出，應用前景廣泛[2]。本研究回顧性分析我院2011年1月～2016年7月采用TESSYS治療腰椎間盤突出癥并隨訪滿6個月的137例資料，評價其療效及安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組137例，男96例，女41例。年齡42～76歲，平均63.1歲。均有腰腿痛，經(jīng)保守治療效果欠佳，不伴馬尾神經(jīng)癥狀。病程5個月～8年，中位數(shù)4年2個月。直腿抬高試驗及加強試驗均為陽性。MRI提示腰椎單節(jié)段病變，其中L3/413例，L4/589例，L5/S135例，椎間盤旁中央型突出110例，椎間孔型27例。腰椎動力位X線片提示無明顯椎體失穩(wěn)及滑脫。

病例選擇標準：經(jīng)保守治療效果差或反復發(fā)作，MRI檢查顯示單節(jié)段病變，腰椎間盤突出合并神經(jīng)根管狹窄，與臨床癥狀和體征相符，無馬尾神經(jīng)癥狀，腰椎動力位無明顯椎體失穩(wěn)及滑脫，排除并發(fā)腫瘤、結核、出血傾向、神經(jīng)元性疾病、重要臟器功能不全以及精神異常的患者。

1.2 方法

C形臂X線機實時監(jiān)控、定位。側臥位，患側向上，腰下墊軟枕。利多卡因穿刺點局部麻醉，于病變椎間盤對應的椎間隙上關節(jié)突進針，逐層麻醉，以穿刺針向病變椎間盤內注射碘海醇亞甲藍混懸液。置導絲，插入擴張導管逐級擴張軟組織，建立工作通道。置入椎間孔鏡TESSYS Multiscope(德國joimax GmbH公司)，清除致壓物，松解受壓神經(jīng)根。應用雙極射頻對纖維環(huán)撕裂口行皺縮成形術，熱凝長入纖維環(huán)裂隙內的肉芽組織和神經(jīng)末梢，電凝出血點止血。內窺鏡下確定無活動出血，硬膜囊搏動良好，撤出手術器械，縫合傷口。出手術室前觀察下肢屈伸活動及肌力，判斷有無神經(jīng)損傷。術后常規(guī)抗感染治療1～3 d。絕對臥床24 h后可在腰圍保護下行走，無術后并發(fā)癥者可在術后72 h內出院。

術前和術后6個月采用日本骨科學會(Japanese Orthpaedic Association，JOA)評分標準進行評估，滿分為29分，分數(shù)越低表示功能障礙越明顯[3]；應用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評定肢體功能恢復情況，得分越高表示功能障礙越嚴重。術后6個月隨訪時應用改良MacNab分級標準評定療效。

2 結果

137例均順利完成手術。手術時間(69.7±14.1) min，術中出血量(8.9±1.3) ml，術后臥床時間(29.7±5.1) h。1例術后下肢疼痛改善不明顯，術后1周行椎間孔鏡下翻修手術，見有殘余髓核突出壓迫神經(jīng)根，部分神經(jīng)根粘連，用碘海醇亞甲藍染色，區(qū)分病變髓核與瘢痕組織，摘除突出松動的髓核，探查神經(jīng)根松動無壓迫，硬膜囊搏動正常，旋轉工作通道檢查術野無殘留椎間盤髓核組織，雙極射頻止血，術后疼痛緩解。其余患者術后腰腿痛癥狀即刻緩解，患側直腿抬高及加強試驗均轉為陰性。典型手術前后影像學對比見圖1。

圖1 典型病例手術前后MRI對比：術前(A、B)提示L5/S1椎間盤旁中央型突出，術后6個月(C、D)提示突出的椎間盤組織完全切除，無復發(fā)

術后6個月隨訪，無復發(fā)，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。JOA評分及Oswestry功能障礙指數(shù)見表1，JOA評分顯著升高，ODI明顯下降(均P<0.01)。依據(jù)改良MacNab療效評定標準，優(yōu)98例，良32例，可6例，差1例，優(yōu)良率94.9%。

表1 手術前后JOA評分、ODI變化

2例為電話隨訪，無完整JOA和ODI數(shù)據(jù)，故排除

3 討論

神經(jīng)根管狹窄為腰椎間盤突出癥的常見合并癥，小關節(jié)狹窄、黃韌帶肥厚、關節(jié)囊增生、椎間關節(jié)肥厚性增生以及骨贅形成，均會造成神經(jīng)根管狹窄[4,5]。椎間盤突出癥的治療需要同時對椎間盤及其周圍的軟組織、部分骨性組織進行減壓[6]。傳統(tǒng)的開放手術通過直接切除病變部位的椎間盤達到減壓的目的，存在切口大、易感染、易破壞腰椎結構、增加骨折風險等弊端。近年來，微創(chuàng)脊柱外科發(fā)展迅速，絕大部分類型的腰椎間盤突出癥都可以在脊柱內窺鏡下治療。TESSYS技術采用后外側入路，應用特制環(huán)鋸擴大椎間孔，內鏡下“由外向內”進入椎管，對突出椎間盤組織進行摘除，同時探查硬膜外間隙、神經(jīng)根、側隱窩，具有安全、適應證廣、可在局麻下操作等優(yōu)點，廣泛應用于臨床[7,8]。本研究137例采用TESSYS技術治療，均順利完成手術，僅在2011年有1例因下肢疼痛癥狀無明顯緩解行椎間孔鏡下翻修手術。Nellensteijn等[9]回顧性分析123篇關于椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的文獻，TESSYS優(yōu)良率(改良MacNab標準)中位數(shù)為85%(72%～94%)。本組術前均主訴腰腿痛，直腿抬高試驗及加強試驗陽性，術后除1例外腰腿痛癥狀均即刻緩解，直腿抬高及加強試驗均轉為陰性，術后6個月隨訪，JOA評分明顯高于治療前，ODI顯著下降，無復發(fā)病例。本組1例術后癥狀緩解不明顯，分析其原因可能為：①突出物較大，椎間孔鏡內操作局限，摘除范圍小；②本例為早期病例，操作不夠熟練，髓核摘除不完全。

綜上所述，椎間孔鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥具有出血少、癥狀改善明顯、安全性高的優(yōu)點，但因術中需要反復透視，醫(yī)務工作者需充分做好職業(yè)暴露防護工作，且因椎間孔鏡下視野狹小，需及時清除出血、水霧等干擾因素，切忌盲目操作[10]；此外，本組均為單節(jié)段病變，或僅需單節(jié)段手術，有嚴重腰椎失穩(wěn)、滑脫者不可盲目施行此術。