邱 穎 白東升 葉 輝 郝春生 李 龍 牛志尚 宋晉秋 張晨捷 王宏揚 劉曉萌

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院泌尿外科，北京 100020)

卵睪型性發(fā)育異常(既往稱真兩性畸形)是指體內同時并存卵巢和睪丸兩種性腺組織的性分化異常疾病，是性發(fā)育異常(disorder of sex development，DSD)的少見類型，約占全部DSD的10%[1,2]。其病因復雜，染色體、外生殖器等表型多樣，同一病因在不同個體往往表型不同，同時，家長對該病認知有限，故如何早期診斷、恰當的性別確認及合理的外科治療，是需要解決的復雜問題。性腺探查病理活檢是明確內生殖器中性腺成分的金標準，近年來，腹腔鏡下性腺活檢、切除、固定等手術廣泛應用于臨床，為卵睪型性發(fā)育異常的合理診療提供了基礎。本研究回顧性分析我院2015年1月～2018年10月13例卵睪型性發(fā)育異常的腹腔鏡手術過程及結果，總結診治經驗。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，年齡6個月～3歲9個月(中位年齡1歲8個月)。7例社會性別為男性，均以“尿道下裂合并隱睪”為主訴，其中單側隱睪5例，雙側隱睪2例，Ⅱ度尿道下裂1例，Ⅲ度和Ⅳ度尿道下裂各3例；6例社會性別為女性，以“外陰異?！睘橹髟V。均無相關疾病家族史，母親孕期無放射線和毒物、藥物接觸史。

術前均行染色體檢查，其中7例46,XX，3例46,XY，2例46,XY/46,XX，1例46,XY/45,XO。術前行腹盆部+腹股溝或陰囊超聲、CT檢查，13例26側中，超聲探及性腺回聲18側(69.2%)，CT探及21側(80.8%)。

腹腔鏡性腺探查及活檢術選擇標準：①外生殖器形態(tài)異常，影像學檢查提示或腹腔鏡探查術中發(fā)現(xiàn)性腺異常；②染色體核型、外生殖器形態(tài)、社會性別不符。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡探查及活檢方法 均行腹腔鏡性腺探查術。氣管插管麻醉，臍部切口0.5 cm，置入5 mm trocar和30°腹腔鏡，建立CO2氣腹(壓力10～12 mm Hg，進氣量3 L/min)。臍水平左、右側鎖骨中線處各置5 mm trocar。腹腔鏡下無損傷抓鉗輔助探查腹盆腔。雙側性腺包括腹盆腔、腹股溝管、陰囊內者均活檢，用剪刀和抓鉗切取組織直徑約3 mm送檢，電鉤止血，必要時取陰囊切口協(xié)助取腹股溝及陰囊內性腺活檢；單側性腺如腹腔鏡下可疑兩種不同的組織，分別鉗取活檢。同時探查膀胱后方尋找是否存在子宮結構。

1.2.2 后續(xù)治療 腹腔鏡性腺探查術后，根據患兒社會性別、外生殖器表型、性腺探查結果、激素水平、染色體核型、家長意愿等綜合因素，請內分泌科及兒童保健(心理)醫(yī)師協(xié)助對患兒的生理和心理狀態(tài)進行全面評估，必要時提交醫(yī)院倫理委員會討論，協(xié)助患兒家長共同決定撫養(yǎng)性別，確定治療方案，包括腹腔鏡下性腺切除(切除與術后撫養(yǎng)性別不符的性腺)，睪丸固定(腹腔鏡下松解精索輸精管后，取陰囊切口經腹股溝管下降固定)，外生殖器整形(尿道成形術或陰蒂短縮成形術等)和(或)激素支持治療[3,4]。

2 結果

13例腹腔鏡性腺探查及活檢時間50～115 min，平均65 min。正常睪丸微扁橢圓，表面光滑瓷白色，與附睪體及輸精管相連；正常卵巢呈扁卵圓形，灰紅色，表面光滑，可見輸卵管傘樣結構。發(fā)育不良的睪丸和卵巢體積小(圖1A)，色澤暗淡偏灰黃色，位于盆腔兩側。性腺重合造成一側卵睪形成(圖2A)，病理多可見睪丸位于性腺中央，卵巢出現(xiàn)在性腺兩極。13例26側性腺中，6側位于陰囊或腹股溝管可觸及，均為睪丸組織；20側位于盆腔不可觸及性腺中，卵巢9側，睪丸2側，卵睪9側。其中6例術中探查可見發(fā)育不良的子宮，多呈條索狀被腹膜覆蓋。病理結果：雙側卵睪2例，一側卵巢、一側睪丸6例(圖1B)，一側卵睪(圖2B)、一側睪丸2例，一側卵巢、一側卵睪3例。

13例均按照術前社會性別繼續(xù)撫養(yǎng)。腹腔鏡探查術后30～65 d再次手術，中位時間48 d。按男性撫養(yǎng)者，切除輸卵管、卵巢組織及發(fā)育不良的子宮，行睪丸固定；按女性撫養(yǎng)者，切除睪丸、附睪、輸精管組織等。盡量保留與社會性別相符的性腺，性腺探查明確為卵睪的，盡量保留與社會性別相符的性腺部分；如卵睪發(fā)育小且兩種性腺成分混雜分界不清、對側性腺與社會性別相符，則行卵睪全切。術后1～3天出院。未見出血、感染等近期并發(fā)癥及固定之睪丸回縮、萎縮等遠期并發(fā)癥。

7例尿道下裂在腹腔鏡性腺探查術后6～9個月行尿道成形術，其中2例術后2周拔除導尿管時發(fā)現(xiàn)尿道瘺，術后半年行尿瘺修補手術成功；6例“外陰異?！痹诟骨荤R性腺探查術后6～9個月行陰蒂短縮成形術。13例隨訪3～24個月，平均14.5月。外生殖器發(fā)育基本正常，排尿良好，無社會性別與生長發(fā)育不協(xié)調問題。2例行睪丸下降固定者超聲隨訪睪丸發(fā)育良好，位置正常。

圖1 “外陰異常”患兒，社會性別女性，術中見雙側性腺位于盆腔(A)(黑色箭頭為左側卵巢，其外側見輸卵管及傘端，白色箭頭為右側睪丸)，病理(B)左側(a)鏡下主要為卵巢間質成分，表面局灶可見襯覆苗勒管上皮的管腔裂隙，證實為卵巢，右側(b)見主要為大量曲細精管成分，證實為睪丸(HE染色 ×100) 圖2 尿道下裂合并右側隱睪患兒，術中見右側性腺位于盆腔(A)，似有分界，質地偏硬，色澤較暗，取部分活檢，病理(B)見部分為卵巢間質及發(fā)育各期的卵泡(a)，部分為睪丸曲細精管成分(b)，證實為卵睪(HE染色 ×40)

3 討論

3.1 病因

性發(fā)育異常是指由于染色體畸變或基因突變等原因會引起性別分化過程異常，從而導致染色體性別、性腺性別、表現(xiàn)型性別及社會性別之間的不一致[1]，涉及性別導向決定的調控及其性腺分化發(fā)育的一系列級聯(lián)程序，是由多種相關基因參與的復雜過程。任何環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導致性腺及性器官異常發(fā)育分化，導致臨床出現(xiàn)性發(fā)育異常[5]。卵睪型性發(fā)育異常是指體內同時并存卵巢和睪丸兩種性腺組織的一種性分化異常疾病，存在于3種染色體核型類別中[2,6]。本組性染色體性發(fā)育異常3例，包括2例46，XY/46，XX和1例46，XY/45，XO；46，XY性發(fā)育異常3例；46，XX性發(fā)育異常7例。

3.2 外科評估

卵睪型性發(fā)育異常的外科評估包括以下方面：

3.2.1 外生殖器表型及有無伴發(fā)畸形等 卵睪型性發(fā)育異?；純嚎捎袕哪行曰脚曰煌潭鹊谋憩F(xiàn)。其外生殖器可為男性陰莖(可能為尿道下裂、小陰莖或陰莖下彎)和睪丸(可表現(xiàn)為隱睪，或僅有一側，或為卵睪)，或女性男性化表現(xiàn)(陰蒂肥大)，外生殖器模糊?？砂凑誔rader分類標準對外生殖器發(fā)育情況進行評估[7]，為術后性別選擇提供依據。本組男性患兒均有不同程度的尿道下裂，合并隱睪，女性外陰異常，表現(xiàn)為陰蒂肥大。

3.2.2 性腺的觸診和影像學評估 睪丸可下降于陰囊或腹股溝，睪丸成分越多的性腺越有可能下降。影像學檢查包括CT和超聲，但其對診斷的參考價值有限，最終的性腺性質仍依賴于活檢。

3.2.3 性腺活檢 腹腔內性腺可能為睪丸、卵巢或卵睪。腹腔鏡下可清晰、全面探查腹盆腔，尋及性腺并活檢。卵睪常位于正常卵巢位置，卵巢和(或)卵睪的卵巢組織多正常發(fā)育且可見黃體，而卵睪體內的睪丸組織常不同程度發(fā)育不良[8]。性腺畸形按照Hinman法分類：雙側型，雙側均為卵睪，約占30%；單側型，一側為卵睪，對側為睪丸或卵巢，約占50%；片側型，一側為睪丸，一側為卵巢，約占20%[9]。本組性腺探查結果上述三型分別為2例(15.4%)、5例(38.5%)、6例(46.2%)。Krob等[10]對283例性發(fā)育異?；純盒行韵倩顧z，卵睪所占比例最多(達44%)，其次是卵巢(占21%)、睪丸(占12.5%)。本組分別為34.6%(9/26)、34.6%(9/26)和30.8%(8/26)，卵睪占比略低，而卵巢、睪丸較多，可能與樣本量尚小有關。

3.3 性別選擇與手術治療

目前國際上普遍主張，一旦發(fā)現(xiàn)嬰幼兒外生殖器模糊、疑似性發(fā)育異常，應盡早進入診斷程序。治療時性別取向恰當與否對患者身心健康極為重要，一般認為2～3歲前確定性別可避免發(fā)生心理異常[11]。本組初次手術中位年齡1歲8個月，病理提示性腺性質呈多樣化。

性別選擇主要依據外生殖器表型、探查發(fā)現(xiàn)的性腺優(yōu)勢、社會性別、惡性腫瘤的風險、后期潛在的生育能力[12]，以及明確的性發(fā)育異常的診斷，幫助家長共同確定術后撫養(yǎng)性別，選擇合適的外生殖器整形手術方式。腹腔鏡探查手術中應根據外生殖器的條件保留適當的性腺組織，以期能形成有功能的性發(fā)育。其中外生殖器發(fā)育情況、性腺性別、社會性別在患兒的性別決定方面更為重要，通常情況下，陰莖形態(tài)是外科整形手術的基礎，也是患兒成年后正常性生活的前提條件。性腺功能必須重點評估。另外，社會性別和患兒的心理狀態(tài)也是不容忽視的重要因素。本組患兒就診年齡6個月～3歲9個月(中位年齡1歲8個月)，性腺探查后根據上述因素綜合評估，均選擇術前社會性別繼續(xù)撫養(yǎng)。如何選擇手術時機仍然存在很大的爭議。大多數學者認為應在嬰幼兒期完成性別選擇和后續(xù)治療，但近年對性別選擇手術后患兒的調查顯示，成年后的患者有可能出現(xiàn)心理性別與社會性別不協(xié)調，故認為應讓患兒在性別意識基本成熟后根據自身的性別傾向來選擇手術方案[13]，但這在國內目前環(huán)境下并不能為大多數家長接受，故大多數低齡性發(fā)育異?；純涸诮邮茉u估和診斷后一般仍延續(xù)由醫(yī)生和家長代為性別選擇的模式。

近年來，腹腔鏡手術在性發(fā)育異常診療中起到越來越重要的作用[14,15]，腹腔鏡在卵睪型性發(fā)育異?；純旱膽弥饕谛韵偬讲椤⑿韵偾谐凸潭ǖ葞讉€方面。常規(guī)檢查包括影像學檢查，并不能明確性腺位置和成分，而腹腔鏡用微創(chuàng)的方式，能夠對腹腔、盆腔進行全面清晰的探查，可辨清睪丸、卵巢及卵睪等性腺組織[14,16]，能更準確、更直觀鉗取組織，行進一步的組織學檢查。Steven等[17]對比腹腔鏡和超聲對性發(fā)育異?；純号枨粌让缋展芙Y構的評估效果，結果顯示，40%的患兒超聲無法明確探查或與腹腔鏡探查結果不符。影像學檢查可作為術前參考，但不具備腹腔鏡探查的精確性和全面性。在隨后的性腺切除或固定手術中，腹腔鏡能夠精確地切除及保留性腺，分離組織時也可避免損傷周圍組織。Mizuno等[18]報道于單孔腹腔鏡下行性腺探查及活檢，效果良好，可減小損傷和瘢痕。

性腺探查后應同期或二次手術行相應的性腺切除、固定手術和外生殖器整形手術，其中性腺切除和固定可在腹腔鏡下完成。行外生殖器整形的時間選擇需要兼顧早期整形的心理意愿，以及外生殖器短小及組織脆弱對手術技術的限制，需要在兩者之間尋求平衡。尿道成形手術方法選擇與尿道下裂相同，因性發(fā)育異常合并重度尿道下裂多見，術后發(fā)生尿道瘺、尿道狹窄、尿道憩室等并發(fā)癥的幾率相對較高，本組2例術后出現(xiàn)尿道瘺，通過二次手術修補尿瘺成功。術后仍須長期隨訪外生殖器發(fā)育情況。

總之，卵睪型性發(fā)育異常的腹腔鏡手術診療包括性腺探查活檢、性腺切除與固定等，不但為患兒的診斷和性別選擇提供性腺組織學依據，且在后期的手術治療中發(fā)揮重要作用。腹腔鏡手術方案應依據外生殖器表型、性腺優(yōu)勢、社會性別等綜合評估，謹慎決定。由于腹腔鏡性腺探查術式開展時間所限，尚缺乏對性發(fā)育障礙患兒術后長期隨訪資料，尤其是其生理和心理發(fā)育方面的長期隨訪，值得進一步研究。