李 強 朱 曦 么改琦

(北京大學第三醫(yī)院危重醫(yī)學科，北京 100191)

保留經(jīng)口氣管插管接受機械通氣治療的ICU患者，需要給予適度的鎮(zhèn)靜治療，以減少不適感，增加患者對氣管插管的耐受性，減少應激反應和耗氧量，降低代謝率。同時，適度鎮(zhèn)靜還可以降低患者對于ICU治療環(huán)境的恐懼感和焦慮感，減少或消除其在ICU治療期間的痛苦記憶。目前臨床上用于ICU患者的鎮(zhèn)靜藥物主要包括咪達唑侖、右美托咪定和丙泊酚[1]。右美托咪定的藥物作用特點為鎮(zhèn)靜深度淺，沒有呼吸抑制作用，可誘導正常睡眠周期[2]，提高機械通氣患者的睡眠質(zhì)量[3]。咪達唑侖和丙泊酚可以誘導較右美托咪定更深的鎮(zhèn)靜水平[4]。這3種臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物均具有不同的副作用：右美托咪定和丙泊酚對循環(huán)影響大，常出現(xiàn)低血壓[5]；咪達唑侖對循環(huán)影響相對較小，但可能導致延遲蘇醒，延長呼吸機使用時間。對于不同鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合應用能否達到理想的鎮(zhèn)靜效果，減少單獨使用某種鎮(zhèn)靜藥物的副作用，目前文獻報道較少。本研究回顧性分析2016年12月～2017年6月我科全麻術(shù)后患者100例資料，探討右美托咪定聯(lián)合咪達唑侖在ICU短時間機械通氣患者中的鎮(zhèn)靜效果和安全性，以及是否可以在達到滿意的鎮(zhèn)靜效果的同時，降低鎮(zhèn)靜藥物帶來的不良反應。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入選標準：①年齡>18歲；②全麻術(shù)后，保留經(jīng)口氣管插管，需要機械通氣；③機械通氣時間<48 h，順利拔除氣管插管；④開始鎮(zhèn)靜劑使用前，血壓>90/60 mm Hg，心率>60次/min；⑤鎮(zhèn)靜同時給予酒石酸布托啡諾注射液0.6～0.8 mg/h靜脈泵入鎮(zhèn)痛治療。

排除標準：①神經(jīng)外科手術(shù)后；②嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病(嚴重腦外傷，急性腦梗死，急性顱內(nèi)出血)；③急性肝功能衰竭(Child-Pugh C級)；④使用肌松劑；⑤臨床資料不全(本研究相關(guān)數(shù)據(jù)均采集自我院電子病歷系統(tǒng)和ICU電子特護記錄)；⑥鎮(zhèn)靜方案與本研究不符。

共入選100例，其中普外科術(shù)后25例，骨科術(shù)后22例，泌尿科術(shù)后16例，產(chǎn)科術(shù)后16例，胸外科術(shù)后10例，婦科術(shù)后8例，血管介入科術(shù)后3例。鎮(zhèn)靜方案由ICU主管醫(yī)師根據(jù)自身用藥習慣決定，包括右美托咪定聯(lián)合咪達唑侖鎮(zhèn)靜(Dex+Mid)30例，右美托咪定鎮(zhèn)靜(Dex)25例，咪達唑侖鎮(zhèn)靜(Mid)26例，丙泊酚鎮(zhèn)靜(Pro)19例。4組年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、轉(zhuǎn)入ICU后24小時急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)評分比較見表1，有可比性。

表1 4組一般資料比較

Dex+Mid：右美托咪定聯(lián)合咪達唑侖鎮(zhèn)靜組；Dex：右美托咪定鎮(zhèn)靜組；Mid：咪達唑侖鎮(zhèn)靜組；Pro：丙泊酚鎮(zhèn)靜組

APACHEⅡ：急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ

1.2 鎮(zhèn)靜方法

具體鎮(zhèn)靜方法：右美托咪定200或400 μg，咪達唑侖30、50或60 mg加入生理鹽水或5%葡萄糖，配至50 ml；丙泊酚(得普利麻)為50 ml原液。所有鎮(zhèn)靜藥物均由微量輸液泵持續(xù)靜脈泵入。鎮(zhèn)靜過程中，由ICU?？漆t(yī)生和?？谱o士根據(jù)患者鎮(zhèn)靜深度和循環(huán)等指標調(diào)整鎮(zhèn)靜劑泵入速度和鎮(zhèn)靜深度，鎮(zhèn)靜目標為使患者達到安靜無躁動，心率、血壓正常，即Richmond躁動鎮(zhèn)靜量表(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)評分為-3～-1(由ICU?？谱o士評分并記錄)。

1.3 觀察指標

①鎮(zhèn)靜深度：鎮(zhèn)靜后4～6 h的RASS評分>0分、-2～0分(淺鎮(zhèn)靜)、<-2分(深鎮(zhèn)靜)[6]的例數(shù)。②鎮(zhèn)靜期間及鎮(zhèn)靜停止后24 h內(nèi)譫妄、低血壓、心動過緩發(fā)生率，其中譫妄由ICU?？谱o士用ICU意識模糊評估法(confusion assessment method for intensive care unit，CAM-ICU)評定；低血壓指既往無高血壓者收縮壓低于90 mm Hg，既往有高血壓者較入院基礎(chǔ)收縮壓下降>40%，或需要快速補液或血管活性藥物維持血壓；心動過緩指入院和轉(zhuǎn)入ICU時無竇性心動過緩，鎮(zhèn)靜期間心率降低至<60次/min。③機械通氣時間：ICU主管醫(yī)師根據(jù)患者意識狀態(tài)、生命體征、血氣分析、胸片等綜合判斷撤離機械通氣時機。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

4組間鎮(zhèn)靜后4～6 h的鎮(zhèn)靜深度、機械通氣時間和低血壓發(fā)生率有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，譫妄和心動過緩發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)，見表2。Dex+Mid組達淺鎮(zhèn)靜水平患者比例明顯高于Mid組(P=0.004)；Mid組機械通氣時間明顯長于Dex+Mid組、Dex組、Pro組(P=0.010、0.000、0.003)；Dex組低血壓發(fā)生率最高。

Dex+Mid組右美托咪定靜脈泵入速度為(0.57±0.03)μg/(kg·h)，Dex組為(0.60±0.04)μg/(kg·h)。Dex+Mid組咪達唑侖靜脈泵入速度為(0.48±0.12)mg/(kg·h)，Mid組為(0.57±0.06)mg/(kg·h)。

表2 4組鎮(zhèn)靜效果和不良反應發(fā)生率比較

Dex+Mid：右美托咪定聯(lián)合咪達唑侖鎮(zhèn)靜組；Dex：右美托咪定鎮(zhèn)靜組；Mid：咪達唑侖鎮(zhèn)靜組；Pro：丙泊酚鎮(zhèn)靜組

3 討論

ICU接受機械通氣患者病情復雜，常合并多種慢性疾病，在鎮(zhèn)靜藥物選擇方面，要考慮患者的原發(fā)病和合并疾病。對這些患者采取什么鎮(zhèn)靜方案、鎮(zhèn)靜深度如何把握是近年來逐漸引起ICU醫(yī)生關(guān)注的問題。目前ICU常用的鎮(zhèn)靜藥物種類不多，主要包括咪達唑侖、丙泊酚和右美托咪定等鎮(zhèn)靜藥物。接受機械通氣的重癥患者選擇鎮(zhèn)靜藥物時既應考慮充分鎮(zhèn)靜降低患者的不適感和應激反應程度，同時也要考慮鎮(zhèn)靜過深可能導致患者蘇醒延遲機械通氣時間延長，過度抑制嗆咳反射，循環(huán)波動大，出現(xiàn)譫妄等與鎮(zhèn)靜相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率增加。

由于每種鎮(zhèn)靜藥物均具有自身的作用特點和可能導致的不良反應，因而我們考慮聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜藥物，達到同樣鎮(zhèn)靜目標時，可以通過不同藥物的疊加作用，降低每種藥物的使用劑量，從而降低藥物的不良反應。我們在短時間機械通氣患者中聯(lián)合應用咪達唑侖和右美托咪定鎮(zhèn)靜，這兩種藥物說明書中無聯(lián)合應用配伍禁忌，聯(lián)合應用是希望達到目標鎮(zhèn)靜深度時，這兩種藥物的使用劑量小于單一應用其中一種鎮(zhèn)靜藥物，減少單一使用咪達唑侖鎮(zhèn)靜過深、延遲蘇醒和譫妄發(fā)生率高的副作用，也減少單一使用右美托咪定鎮(zhèn)靜時導致患者循環(huán)波動過大的副作用。

本研究右美托咪定聯(lián)合咪達唑侖鎮(zhèn)靜組76.7%(23/30)可達淺鎮(zhèn)靜水平，明顯高于單一使用咪達唑侖[38.5%(10/26)]，而與單一使用右美托咪定[72.0%(18/25)]和單一使用丙泊酚[52.6%(10/19)]無統(tǒng)計學差異。聯(lián)合用藥組鎮(zhèn)靜后出現(xiàn)低血壓的比例[20.0%(6/30)]也低于單一使用右美托咪定[48.0%(12/25)]，說明聯(lián)合用藥后降低右美托咪定給藥速度可以降低低血壓的發(fā)生率。聯(lián)合用藥降低咪達唑侖單位時間內(nèi)使用劑量，加之鎮(zhèn)靜時間較短，因而并未明顯加深聯(lián)合用藥組鎮(zhèn)靜深度，聯(lián)合用藥組機械通氣時間與單獨使用右美托咪定或丙泊酚鎮(zhèn)靜組相比并未明顯延長，而較單獨使用咪達唑侖鎮(zhèn)靜明顯縮短，主要也是由于聯(lián)合用藥組咪達唑侖的使用劑量降低。

與單一用藥組比較，聯(lián)合鎮(zhèn)靜組達到淺鎮(zhèn)靜深度的比例高，未延長機械通氣時間，鎮(zhèn)靜效果滿意，低血壓發(fā)生率低。我們認為，通過右美托咪定和咪達唑侖聯(lián)合用藥的方式，減低給藥速度，可以充分發(fā)揮藥物的優(yōu)勢作用，降低不良反應的發(fā)生率，同時達到理想的鎮(zhèn)靜深度。右美托咪定和咪達唑侖聯(lián)合鎮(zhèn)靜適用于ICU短時間機械通氣患者。

有關(guān)右美托咪定和咪達唑侖聯(lián)合鎮(zhèn)靜效果的研究，既往文獻報道不多，需要更多的病例來驗證這兩種藥物聯(lián)合在ICU短時間接受機械通氣患者中使用時的鎮(zhèn)靜效果和安全性。