李夢(mèng)瑩 陳亞偉 張 莉 徐夢(mèng)陽(yáng) 賈 航 婁 靜 郭燦燦 李修嶺 蘭 玲

當(dāng)今社會(huì)，醫(yī)患關(guān)系緊張成為一個(gè)全行業(yè)性問(wèn)題，醫(yī)療糾紛不斷成為困擾醫(yī)療衛(wèi)生工作健康、有序發(fā)展的嚴(yán)重問(wèn)題[1]。2018年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)調(diào)查顯示，2016年全國(guó)發(fā)生醫(yī)療糾紛9萬(wàn)起，62%的醫(yī)務(wù)人員發(fā)生過(guò)不同程度的醫(yī)療糾紛，在傷醫(yī)問(wèn)題上，66%的醫(yī)師經(jīng)歷過(guò)不同程度的醫(yī)患沖突[2]。在緊張的醫(yī)患關(guān)系大環(huán)境影響下，醫(yī)生易產(chǎn)生認(rèn)同感和警惕心，加重心理壓力，主觀上造成對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度的不良認(rèn)知[3]，再加上緊張繁忙的診療工作，長(zhǎng)期超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，這種心身的雙重壓力會(huì)增加其職業(yè)倦怠的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-10]。同時(shí)，已產(chǎn)生職業(yè)倦怠的醫(yī)生因其工作熱情度、情緒控制力和交流期望值等的下降，易造成醫(yī)患之間溝通不暢、摩擦出現(xiàn)和患者不滿，可能進(jìn)一步加重醫(yī)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度的不良認(rèn)知[11]。如此惡性循環(huán)，勢(shì)必帶來(lái)巨大的社會(huì)問(wèn)題，加劇醫(yī)患矛盾。

本研究分別對(duì)醫(yī)生進(jìn)行職業(yè)倦怠程度、對(duì)醫(yī)患雙方進(jìn)行醫(yī)患關(guān)系緊張度認(rèn)知的量化評(píng)價(jià)，并行相關(guān)性分析，旨在闡明上述問(wèn)題，提出有針對(duì)性的干預(yù)措施。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用分層整群隨機(jī)抽樣方法，選取某省級(jí)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院300名臨床醫(yī)生為調(diào)查對(duì)象，共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷300份，回收281份，有效265份，有效率94.3%。以上述265名醫(yī)生為基點(diǎn)，隨機(jī)選擇其主管住院患者3名為患方調(diào)查對(duì)象，共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷795份，回收782份，有效782份，有效率100.0%。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法

采用問(wèn)卷調(diào)查方法進(jìn)行研究，內(nèi)容包括：(1)醫(yī)生群體基線情況：包括工作科室、性別、年齡和職稱(chēng)。(2)職業(yè)倦怠程度的量化評(píng)價(jià)：應(yīng)用Maslach倦怠量表(Maslach burnout inventory-general survey，MBI-GS)[12]從去人格化、情感耗竭和個(gè)人成就感三個(gè)維度對(duì)醫(yī)生進(jìn)行職業(yè)倦怠程度評(píng)價(jià)。評(píng)分采用利克特7 級(jí)評(píng)分法[13]：去人格化3分以下為低度倦怠，3分～9分為中度倦怠，9 分以上為高度倦??；情感耗竭9分以下為低度倦怠，9分～13 分為中度倦怠，13分以上為高度倦??；個(gè)人成就感30分以上為低度倦怠，18分～30分為中度倦怠，18分以下為高度倦怠。本次調(diào)查去人格化、情感耗竭和個(gè)人成就感的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.81、0.87和0.82，具有較高信度。(3)醫(yī)患關(guān)系緊張度認(rèn)知的量化評(píng)價(jià)：醫(yī)患關(guān)系調(diào)查問(wèn)卷(patient-doctor relationship questionnaire，PDRQ)包括醫(yī)生部分(difficult doctor-patient relationship questionnaire-10，DDPRQ-10)和患者部分(patient-doctor relationship questionnaire-15，PDRQ-15)，分別用于評(píng)價(jià)醫(yī)生和患者/家屬對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度的認(rèn)知情況[14]。楊慧等[15-17]對(duì)其進(jìn)行修訂形成了適合中國(guó)的針對(duì)醫(yī)生的DDPRQ-8和針對(duì)患者的PDRQ-13。DDPRQ-8分值越高預(yù)示醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中感受到的困難越大，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張度越高；以理論最高總分50%的分值24分作為分界，高于或等于該分值提示醫(yī)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度認(rèn)知不良，低于該分值提示認(rèn)知良好。PDRQ-13評(píng)分越高表明患者在醫(yī)患關(guān)系中感受到的體驗(yàn)越差，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張度越高；以理論最高總分50%的分值32.5分作為分界，高于或等于該分值提示患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度認(rèn)知不良，低于該分值提示認(rèn)知良好。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用卡方檢驗(yàn)法，對(duì)醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度的認(rèn)知情況作比較分析；采用Spearman秩相關(guān)分析法和卡方檢驗(yàn)法對(duì)醫(yī)生的職業(yè)倦怠程度與對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度的認(rèn)知作相關(guān)性分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 醫(yī)生基線情況

本研究納入臨床內(nèi)、外、婦、兒、眼、耳鼻喉、急診和ICU等共22個(gè)科室，共265名醫(yī)生。其中男172人(64.9%)，女93人(35.1%)，平均(39.6±8.76)歲。住院醫(yī)師20人(7.6%)，主治醫(yī)師111人(41.9%)，副主任醫(yī)師61人(23.0%)，主任醫(yī)師73人(27.5%)。

2.2 醫(yī)生總體的職業(yè)倦怠程度

醫(yī)生總體的職業(yè)倦怠程度較重，在去人格化、情感耗竭和個(gè)人成就感三個(gè)維度上，均有近50%的醫(yī)生達(dá)到中度耗竭以上水平，比例分別為53.2%、50.9%和48.7%，其中處于重度情感耗竭水平的醫(yī)生比例分別為21.5%、34.7%和12.8%，見(jiàn)表1。

表1醫(yī)生的職業(yè)倦怠程度[n(%)]

職業(yè)倦怠維度低度中度重度去人格化124(46.8)84(31.7)57(21.5)情感耗竭130(49.1)43(16.2)92(34.7)個(gè)人成就感136(51.3)95(35.9)34(12.8)

2.3 醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度認(rèn)知的比較情況

醫(yī)生普遍對(duì)醫(yī)患關(guān)系持消極態(tài)度，幾乎所有科室的醫(yī)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度認(rèn)知的評(píng)分接近24分，40.91%的科室評(píng)分高于24分，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張，尤以呼吸內(nèi)科、急診科和胃腸外科為著，見(jiàn)表2和圖1。而患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度的認(rèn)知較醫(yī)生樂(lè)觀，所有科室的患者評(píng)分均低于32.5分，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系良好，整體呈平穩(wěn)趨勢(shì)，見(jiàn)表2和圖2。將醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度的認(rèn)知情況按比例進(jìn)行卡方分析，結(jié)果顯示，醫(yī)生和患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度的認(rèn)知存在顯著差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

科室醫(yī)生部分(DDPRQ-8)患者部分(PDRQ-13)神經(jīng)內(nèi)科24.93±9.1519.09±1.54消化內(nèi)科25.29±9.2418.00±3.76呼吸內(nèi)科30.67±4.7418.58±4.95心血管內(nèi)科22.82±4.4216.79±3.64腎病風(fēng)濕科21.33±6.3017.08±4.15血液內(nèi)科24.08±6.0218.78±5.74內(nèi)分泌科20.60±3.7617.82±3.97腫瘤內(nèi)科21.21±4.7919.45±6.42胃腸外科25.75±5.3314.31±1.67甲狀腺乳腺外科24.07±6.0214.33±1.97泌尿外科20.62±3.9915.33±2.74肝膽外科21.64±6.0215.67±2.23骨外科18.70±6.0215.37±1.93胸外科23.00±7.8013.54±0.59神經(jīng)外科25.08±8.0813.95±1.47心外科22.33±4.7214.30±1.59婦產(chǎn)科20.50±6.0615.13±2.59兒科23.36±6.3614.85±2.19耳鼻喉科20.90±6.9717.90±3.42眼科21.27±7.8015.65±2.29ICU科24.30±4.9522.67±4.07急診科26.07±6.1720.05±4.26

圖1 醫(yī)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度的認(rèn)知評(píng)分(DDPRQ-8)

圖2 患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度的認(rèn)知評(píng)分(PDRQ-13)

表3醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度的認(rèn)知情況

醫(yī)患關(guān)系緊張度認(rèn)知良好例數(shù)百分比(%)不良例數(shù)百分比(%)醫(yī)生(n=265)14855.8511744.15患者(n=782)75997.06232.94

注：χ2=290.178,P<0.01

2.4 醫(yī)生的職業(yè)倦怠程度對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度認(rèn)知的影響

整體分析顯示，醫(yī)生的職業(yè)倦怠程度與對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度的認(rèn)知有相關(guān)性。Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果提示，醫(yī)生的去人格化、情感耗竭與對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度的不良認(rèn)知呈正相關(guān)(r=0.548，P<0.001；r=0.574，P<0.001)，見(jiàn)圖3A和圖3B，醫(yī)生的個(gè)人成就感與對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度的不良認(rèn)知呈負(fù)相關(guān)(r=-0.255，P<0.001)，見(jiàn)圖3C。

分級(jí)分析顯示，伴有低度職業(yè)倦怠的醫(yī)生大多對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度認(rèn)知良好，在去人格化、情感耗竭和個(gè)人成就感三個(gè)維度認(rèn)知良好的醫(yī)生比例分別達(dá)77.4%、79.2%和65.4%；而高度職業(yè)倦怠的醫(yī)生普遍對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度認(rèn)知不良，三個(gè)維度的醫(yī)生比例分別達(dá)80.7%、70.7%和58.8%。卡方檢驗(yàn)結(jié)果提示，醫(yī)生在不同程度的職業(yè)倦怠下，對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度認(rèn)知的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表4。

圖3 醫(yī)生職業(yè)倦怠程度與對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度認(rèn)知的相關(guān)性

表4醫(yī)生在職業(yè)倦怠分級(jí)程度下對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度的認(rèn)知情況[n(%)]

職業(yè)倦怠程度醫(yī)患關(guān)系緊張度認(rèn)知良好不良合計(jì)χ2值P值去人格化低度96(77.4)28(22.6)124(100.0)中度41(48.8)43(51.2)84(100.0)55.9690.000高度11(19.3)46(80.7)57(100.0)情感耗竭低度103(79.2)27(20.8)130(100.0)中度18(41.9)25(58.1)43(100.0)58.4390.000高度27(29.3)65(70.7)92(100.0)個(gè)人成就感低度14(41.2)20(58.8)34(100.0)中度45(47.4)50(52.6)95(100.0)10.8140.004高度89(65.4)47(34.6)136(100.0)

3 討論

臨床醫(yī)生的職業(yè)倦怠水平較高，不容忽視[18-19]。本研究針對(duì)綜合醫(yī)院醫(yī)生職業(yè)倦怠狀況進(jìn)行了調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)在去人格化、情感耗竭和個(gè)人成就感三個(gè)維度，均有近50%的醫(yī)生達(dá)到中度耗竭以上水平，比例分別為53.2%、50.9%和48.7%，其中達(dá)1/3以上的醫(yī)生處于重度情感耗竭水平。同時(shí)，本研究還針對(duì)醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度的認(rèn)知進(jìn)行了評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生普遍對(duì)醫(yī)患關(guān)系持較消極態(tài)度，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系不良。相反，患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系的態(tài)度明顯樂(lè)觀，普遍認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系良好，與醫(yī)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度的不良認(rèn)知存在偏差，這與以往研究結(jié)果一致[20-22]。醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度在認(rèn)知上的差異，為醫(yī)患溝通埋下隱患、造成障礙[23]，是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張和醫(yī)患矛盾沖突的重要原因[24-26]。

醫(yī)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度的不良認(rèn)知，可能會(huì)對(duì)醫(yī)生的心理狀態(tài)造成影響，對(duì)患者、家屬、單位、科室以及日常工作等產(chǎn)生抵觸和反感，從而可能加重醫(yī)生的職業(yè)倦怠感。反之，較高的職業(yè)倦怠程度嚴(yán)重影響醫(yī)生的生活質(zhì)量、工作熱情和心身健康，從而可能造成診療效率低下、服務(wù)質(zhì)量下降、犯錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)增加[10,27-29]和醫(yī)患溝通不暢等，甚至醫(yī)患矛盾產(chǎn)生，從而可能惡化醫(yī)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度的不良認(rèn)知[30]。

那么，醫(yī)生的職業(yè)倦怠程度是否與對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度的認(rèn)知互為影響呢？目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)醫(yī)生職業(yè)倦怠與對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度認(rèn)知關(guān)系的研究極少，有研究認(rèn)為醫(yī)生職業(yè)倦怠程度的升高會(huì)引起醫(yī)患關(guān)系緊張[31-32]，但因缺少對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度認(rèn)知的量化評(píng)價(jià)，故無(wú)法對(duì)二者進(jìn)行相關(guān)性分析。本研究通過(guò)DDPRQ-8評(píng)分，使醫(yī)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度的認(rèn)知情況得以量化，并同職業(yè)倦怠程度進(jìn)行了相關(guān)性分析。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生職業(yè)倦怠程度與對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度的認(rèn)知顯著相關(guān)，在去人格化、情感耗竭和個(gè)人成就感三個(gè)維度，職業(yè)倦怠程度較輕的醫(yī)生均超過(guò)六成認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系良好，隨著職業(yè)倦怠程度的加重，醫(yī)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度的認(rèn)知趨于惡化。這提示醫(yī)生的職業(yè)倦怠水平與其對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度的認(rèn)知存在相互影響，改善其中一方的現(xiàn)狀，均有可能促進(jìn)另一方狀況的改良，后續(xù)我們還將對(duì)此進(jìn)行深入研究和探討。

總之，應(yīng)高度重視醫(yī)生職業(yè)倦怠程度與對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度認(rèn)知間的不利影響，建議如下：(1)提高醫(yī)生對(duì)職業(yè)倦怠的認(rèn)知度，普及醫(yī)生對(duì)職業(yè)倦怠的自評(píng)率，及時(shí)了解自身的職業(yè)倦怠程度；(2)對(duì)存在職業(yè)倦怠的醫(yī)生，自身應(yīng)盡早尋求心理疏導(dǎo)，采取減壓方式，院方應(yīng)及時(shí)給與人文關(guān)懷，建立減壓措施，多手段控制職業(yè)倦怠的產(chǎn)生和加重[33]；(3)醫(yī)生應(yīng)正確認(rèn)識(shí)醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度的認(rèn)知差異，知曉患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系的感受往往較醫(yī)生更為樂(lè)觀，相互了解、彼此尊重，為醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知趨同提供前提和保障，從而解除重構(gòu)和諧醫(yī)患關(guān)系的障礙[34]；(4)提高醫(yī)生溝通能力，完善醫(yī)患糾紛機(jī)制，正確引導(dǎo)社會(huì)對(duì)醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛的輿論導(dǎo)向。以上措施可能降低醫(yī)生的職業(yè)倦怠程度，使醫(yī)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度的認(rèn)知趨于良好，從而可能降低造成醫(yī)患關(guān)系緊張的醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的改善。

綜上所述，醫(yī)生是醫(yī)患關(guān)系的主體之一，對(duì)于維持正常的醫(yī)患關(guān)系起到至關(guān)重要的作用。目前，我國(guó)醫(yī)生的職業(yè)倦怠程度處于較高水平，且與對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度的認(rèn)知相關(guān)。因此，改善醫(yī)生不良的醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知，可以考慮從改善醫(yī)生的職業(yè)倦怠程度入手，這為良好醫(yī)患關(guān)系的重建和維持提供了新途徑。