宋 曦，胡躍強，陳 晶，陳 煒

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧530023）

據報道，重癥腦血管病在2周內和2周后的死亡率分別為73.4%和26.6%［1］。高齡、高溫、早期昏迷、基礎疾病、肺部感染、癲癇發(fā)作和多臟器功能障礙是發(fā)病2周內死亡的重要危險因素［2］。在救治過程中出現的心肺功能衰竭［3］、炎癥損傷、應激性血糖升高［4-5］、消化道出血［6］、血壓改變［7］、微循環(huán)障礙、與抗生素相關的真菌二重感染、營養(yǎng)代謝障礙、腸道菌群失調導致抗生素相關性腹瀉、與甘露醇相關的腎功能損害、內環(huán)境紊亂等等，均增加繼發(fā)多器官功能衰竭的幾率［8-13］，因此，降低重癥腦血管病的致殘率和病死率已成為腦血管病管理的核心任務。本研究觀察“健脾四逆法”配合西藥治療重癥腦血管病急性期的臨床療效，并設西醫(yī)治療組作對照，取得了良好的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病一區(qū)及重癥監(jiān)護病房2017年1月至2018年12月住院治療的重癥腦血管病患者60例，隨機分為2組各30例。治療組男20例，女10例，年齡62.40±11.84歲，病程2.08±1.01天；對照組男16例，女14例，年齡61.80±13.92歲，病程1.95±0.89天。兩組性別、年齡、病程等方面比較，均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 ①中醫(yī)診斷參照國家中醫(yī)藥管理局《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》［14］的“中風（中臟腑）急性期”診斷標準。診斷要點：偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。②西醫(yī)診斷參考第7版《神經病學》［15］急性腦血管病（CVD）診斷標準，診斷要點：急性起病，迅速出現局灶性或彌漫性腦損害的癥狀及體征；結合腦CT或MRI等確定責任病灶或相關的疾病證據；有卒中危險因素。腦血管病重癥分級標準參照《中國重癥腦血管病管理共識2015》［2］：患者存在神經功能重度損害，確診存在可出現呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)功能嚴重障礙的腦血管病，包括重癥缺血性腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血和腦靜脈血栓形成（CVST）等常見腦血管病，以及因病情需要行有創(chuàng)治療，如急性缺血性卒中溶栓、抗凝、血管內取栓或血管介入治療、去骨瓣減壓術以及顱內血腫清除或抽吸術。

1.3 納入標準 ①符合上述中西醫(yī)診斷標準，確診為重癥腦血管病急性期（中臟腑患者，發(fā)病1個月內）患者；②年齡40～75歲；③近3個月未參加其他臨床研究。

1.4 排除標準 ①患者家屬不同意服用中藥或對多種中藥過敏；②精神障礙或嚴重癡呆者；有卒中病史且遺留后遺癥影響觀察測評者；③因腫瘤、血液病、凝血功能障礙等疾病所致的重癥腦血管病；④活動性消化道出血。

1.5 剔除標準 ①因各種原因轉外院治療者；②因病情變化并有手術指征需轉科行手術治療者；③未按規(guī)定用藥無法判斷療效或資料不全難以判斷療效者；④患獲得性免疫缺陷綜合征等致重度免疫缺陷者。

2 治療方法

2.1 對照組 予常規(guī)治療，如控制腦水腫（甘露醇注射液）及血壓、抗感染（頭孢類抗生素）、支持治療等，必要時予機械輔助通氣，不使用中藥。

2.2 治療組 在常規(guī)治療基礎上，使用自擬健脾四逆方治療，組方：熟附片15 g，生曬參20 g，白術20 g，茯苓20 g，黃芪10 g，干姜10 g，肉桂3 g，水蛭10 g，牛膝10 g，炙甘草6 g。使用中藥免煎顆粒劑型（江陰天江藥業(yè)有限公司提供中藥免煎配方顆粒），每日1劑，分2次用溫水沖服或鼻飼。

兩組均治療4周后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①急性生理和慢性健康評估系統(tǒng)（APACHEⅡ評分）［16］。②治療前后血常規(guī)指標、血鈉、降鈣素、C反應蛋白（CRP）指標。參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中“腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準”［8］和《中藥新藥臨床研究指導原則》［17］評定神經功能缺損評分和中醫(yī)證候評分。

3.2 療效標準（自擬） ①臨床療效標準?；救荷窠浌δ苋睋p評分減少91%～100%，病殘程度為0級；顯效：神經功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度為1～級；有效：神經功能缺損評分減少18%～45%；無效：神經功能缺損評分減少≤17%或升高。②中醫(yī)證候療效。痊愈：中醫(yī)證候評分下降≥85%；顯效：中醫(yī)證候評分下降70%～84%；有效：中醫(yī)證候評分下降30%～69%；無效：中醫(yī)證候評分下降＜30%。

3.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料采用成組資料t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

3.4 結果

3.4.1 兩組療效比較 觀察期間，治療組剔除脫落病例2例，對照組剔除脫落病例6例。兩組臨床療效及中醫(yī)證候療效比較見表1、表2。

3.4.2 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較 見表3。

表1 兩組臨床療效比較（例）

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較（例）

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05；下同

治療后12.56±2.51①②16.89±0.93①組別治療組對照組n 28 24治療前21.08±1.47 20.85±2.23

3.4.3 兩組治療前后血常規(guī)及血鈉、降鈣素、CRP水 平比較 見表4。

表4 兩組治療前后血常規(guī)及血鈉、降鈣素、CRP水平比較

表4 兩組治療前后血常規(guī)及血鈉、降鈣素、CRP水平比較

組別n治療組28對照組24時間治療前治療后治療前治療后白細胞計數（×109/L）18.52±0.56 10.56±1.51①②17.92±2.74 13.87±0.67①血鈉（mmol/L）160.38±4.51 138.85±5.89①②158.43±6.35 145.76±5.94①降鈣素（μg/L）2.96±0.25 0.53±0.14①②2.84±0.29 1.46±0.31①CRP（mg/L）89.12±9.76 48.36±3.28①②89.54±8.76 56.93±4.69①

3.4.4 不良反應 兩組治療前后均未見肝腎功能不良反應。

4 討 論

重癥腦血管病在中醫(yī)屬于中風（中臟腑），為臨床重癥、難癥，在唐宋以前，中風以“外風”學說“內虛邪中”立論，唐宋以后，以“內風”積損勞倦立論，不論“外風”還是“內風”導致疾病的發(fā)生，都離不開“本虛”的病機。清·鄭欽安《醫(yī)法圓通》言“陽衰在何處，風邪即中何處”，在治療上提出“治之但扶其真元，內外兩邪皆能絕滅。是不治邪而實以治邪，未治風而實以祛風”的治療新主張，揭示了急危重癥的病機本質，機體處于“內陰外陽，陰陽格拒”的病理狀態(tài)時，應通過扶陽恢復氣之本源和“內陽外陰”的狀態(tài)。筆者結合歷代醫(yī)家論述及多年臨床經驗，創(chuàng)立“健脾四逆方”運用于重癥腦血管病患者的救治，方中熟附片性味辛熱，入脾腎兩經，溫壯元陽，生曬參甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃益肺，與熟附子合用為君藥，補充脾腎先天后天之陽氣，推動溫煦得法。干姜、白術為臣，干姜入心脾肺經，溫中散寒，助熟附子通陽通脈；白術歸脾胃經，喜涼燥惡濕溫，健脾燥濕醒脾，加強益氣助運之力；黃芪為臣藥，味甘，可升可降，益氣固脫之力強盛，入三陰經固守元氣；佐以甘淡茯苓，健脾滲濕，苓術相配，則健脾祛濕之功益著。肉桂為佐藥，歸心脾肝腎經，降而兼升，能走能守，補火助陽，引火歸源，配伍入肝腎經的牛膝活血通經，引火下行，通利三焦之氣，水蛭為佐藥，破血逐瘀，清化瘀血痰濁。炙甘草為使藥，一則益氣補中，以治虛寒之本，二則緩和干姜、附子峻烈之性，三則調和藥性，使藥力持久。中醫(yī)藥參與治療重癥腦血管疾病有其獨到優(yōu)勢，能降低患者致殘率，提高生存質量［18-19］，具有副作用小、多靶點、治療費用低等優(yōu)點。本研究結果顯示健脾四逆方通過健脾溫陽化痰，輔助補充脾腎先天和后天之陽氣，推動溫煦得法，清散瘀血、痰濁、水濕，恢復脈道功能，從而祛瘀生新，改善內環(huán)境紊亂，調節(jié)水液代謝平衡，抑制炎癥反應，保護胃腸功能，防治腸道菌群移位，降低死亡率，具有良好療效［20-22］。此外，還應針對性運用中西醫(yī)結合的手段開展重癥腦血管病的一級、二級預防工作，在積極救治原發(fā)病的同時，預防并發(fā)癥，從而有效降低重癥腦血管病的發(fā)病率及死亡率。