王永發(fā) 曾書涵 楊清滔

【摘要】 目的： 探討經(jīng)尿道環(huán)狀單極腫瘤整塊剜除術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌的療效及安全性。 方法：回顧性分析2016年9月至2018年9月使用經(jīng)尿道環(huán)狀單極腫瘤整塊剜除術(shù)治療的7例非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌患者的效果分析。 結(jié)果：本組7例手術(shù)均順利完成，1例術(shù)中發(fā)生輕度閉孔反射，無明顯出血。共切除腫瘤8枚：側(cè)壁4枚，后壁1枚，三角區(qū) 2枚，尿道內(nèi)口1枚，腫瘤直徑10～30cm。術(shù)后病理提示非肌層浸潤性尿路上皮癌6枚，低度惡性潛能的乳頭狀尿路上皮腫瘤2枚，所有基底標(biāo)本均未見腫瘤累及。術(shù)后予吡柔比星20mg即刻灌注并膀胱灌注治療6個(gè)月（每周一次共8次，每月一次共4次），每3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡，隨訪 6 ～2.4月未見復(fù)發(fā)。 結(jié)論： 經(jīng)尿道環(huán)狀單極腫瘤整塊剜除術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌安全有效，可達(dá)到等離子針狀電極及鈥激光腫瘤精準(zhǔn)整塊切除、減少轉(zhuǎn)移及種植、減少閉孔反射、病理精確分期等療效，但設(shè)備簡單易獲得，有利于在廣大基層醫(yī)院推廣和開展。

【關(guān)鍵詞】非肌層浸潤性膀胱癌;經(jīng)尿道環(huán)狀單極腫瘤整塊切除術(shù);整塊剜除

【中圖分類號(hào)】R766.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2019）10-207-01

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤，多為尿路上皮癌，在膀胱側(cè)壁及后壁最多見。根據(jù)腫瘤侵及的深度可分為非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）和肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）。對(duì)于NMIBC首選的手術(shù)方式為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）。我們?cè)谑炀氄莆諅鹘y(tǒng)TURBT 技術(shù)的基礎(chǔ)上，探索性使用現(xiàn)有環(huán)狀單極電切設(shè)備及電切技術(shù)，進(jìn)行剜除性整塊腫瘤切除的嘗試，初步取得了較好的手術(shù)效果，也未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年9月至2018年9月使用經(jīng)尿道環(huán)狀單極腫瘤整塊剜除術(shù)治療的7例非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌患者的臨床資料，男5例，女2例。年齡44～76歲，平均（61.2±1.36）歲。患者術(shù)前行泌尿系彩超、泌尿系CT平掃及增強(qiáng)掃描、膀胱鏡檢查共發(fā)現(xiàn)腫瘤8枚，膀胱腫瘤無膀胱壁外浸潤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中側(cè)壁4枚，后壁1枚，三角區(qū) 2枚，尿道內(nèi)口1枚，腫瘤直徑10～30cm，帶蒂3枚，廣基5枚。7例患者均行經(jīng)尿道環(huán)狀單極腫瘤整塊切除術(shù)，獲得包括腫瘤及基底的病理標(biāo)本進(jìn)行病理檢查及分期。

1.2 手術(shù)方法

患者取膀胱截石位，使用環(huán)狀單極電切系統(tǒng)，電切功率1.20W，電凝功率80W，電切液作為沖洗液，電視影像系統(tǒng)下進(jìn)行手術(shù)操作。置鏡進(jìn)入膀胱后，觀察膀胱內(nèi)腫瘤生長的大小、數(shù)量、形態(tài)、位置、基底部情況、與輸尿管口的關(guān)系等。環(huán)狀單極距腫瘤基底部約05cm處環(huán)形切開膀胱黏膜，推剝鈍性游離腫瘤基底至肌層，電切肌纖維，電凝止血，完整切除腫瘤及周圍部分正常膀胱黏膜組織，腫瘤標(biāo)本用沖洗器沖出，或用環(huán)狀電極自操作通道內(nèi)鉤出。腫瘤基底部電切送檢，創(chuàng)面電凝止血。留置F20號(hào)三腔尿管，如無明顯血尿可不沖洗，術(shù)后予吡柔比星20mg即刻灌注。

2 結(jié)果

本組7例手術(shù)均順利完成，1例術(shù)中發(fā)生輕度閉孔反射，未發(fā)生膀胱穿孔，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。術(shù)中無明顯出血，術(shù)后幾乎不需膀胱沖洗。共切除腫瘤8枚：側(cè)壁4枚，后壁1枚，三角區(qū) 2枚，尿道內(nèi)口1枚，腫瘤直徑10～30cm。手術(shù)時(shí)間5～33min，平均 （203 ±87）min。切除的腫瘤標(biāo)本完整取出，術(shù)后病理完整。病理提示非肌層浸潤性尿路上皮癌6枚，低度惡性潛能的乳頭狀尿路上皮腫瘤2枚，所有基底標(biāo)本均未見腫瘤累及。術(shù)后參照中國泌尿外科疾病診斷治療指南[1]行常規(guī)膀胱灌注化療，每3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡，隨訪 6～2.4月未見復(fù)發(fā)。

3 討論

TURBT 手術(shù)是治療膀胱腫瘤的經(jīng)典術(shù)式，對(duì)非肌層浸潤性尿路上皮癌取得良好的療效，有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn) ，但術(shù)中對(duì)腫瘤施行分塊切除，無法貫徹?zé)o瘤原則，易導(dǎo)致腫瘤播散轉(zhuǎn)移及種植[2]，細(xì)碎的標(biāo)本組織經(jīng)過電凝燒灼，不利于病理準(zhǔn)確分期，且對(duì)側(cè)壁腫瘤進(jìn)行切除時(shí)易引起閉孔神經(jīng)反射，并發(fā)膀胱穿孔破裂甚至盆腔內(nèi)血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來開展并備受推崇的經(jīng)尿道激光膀胱腫瘤切除術(shù)（HOLRBT）和經(jīng)尿道等離子雙極針狀電極膀胱腫瘤切除術(shù)，在膀胱腫瘤精準(zhǔn)切除、減少種植、降低閉孔反射等并發(fā)癥發(fā)生及精確病理分期等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[3]，但需使用高功率鈥激光及等離子雙極針狀電極等特殊設(shè)備，購置設(shè)備費(fèi)用高昂，不利于廣泛開展，特別在廣大基層醫(yī)院，且增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們探索性使用現(xiàn)有環(huán)狀單極電切設(shè)備及電切技術(shù)，進(jìn)行剜除性整塊腫瘤切除的嘗試。術(shù)中采取距離腫瘤05cm正常膀胱黏膜環(huán)形電凝切開至固有層，具有封閉腫瘤周圍血管的作用，減少術(shù)中出血，同時(shí)對(duì)切除范圍進(jìn)行標(biāo)記。然后電切環(huán)沿固有層推剝腫瘤基底，進(jìn)行鈍性分離，電切纖維條索，包繞腫瘤從而達(dá)到整塊完整剜除，也可達(dá)經(jīng)尿道激光膀胱腫瘤切除術(shù)（HOLRBT）和經(jīng)尿道等離子雙極針狀電極膀胱腫瘤切除術(shù)之效果，也未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。腫瘤組織的完整性避免傳統(tǒng)TURBT 的碎小的標(biāo)本，病理醫(yī)師較難判斷腫瘤的準(zhǔn)確病理分期，對(duì)后續(xù)治療方案具有積極指導(dǎo)意義。當(dāng)然這一嘗試雖然也取得不錯(cuò)的治療效果，但同樣存在對(duì)于較大的腫瘤（直徑>30cm）整塊切除后，標(biāo)本取出較困難，需對(duì)其進(jìn)行再次分割后取出;對(duì)位于前、頂壁腫瘤，操作難度較大需要依賴嫻熟的電切技術(shù)。且因病例數(shù)量少，缺乏大樣本對(duì)照研究驗(yàn)證，可能存在很多尚未認(rèn)識(shí)到的問題，然而因設(shè)備簡單易得，不需購置高端設(shè)備，經(jīng)濟(jì)適用，有利于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，便于在廣大基層醫(yī)院推廣和開展，具有較高的探索價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1] 黃健，梁朝朝，周利群等膀胱癌診斷治療指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：37-38.

[2] 閆偉，喬廬東，杜震，等.經(jīng)尿道雙極等離子針狀電極腫 瘤整塊切除術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌的臨床分析[J].中華泌尿外科雜志，2017，37（9）：672—675.

[3] 張旭輝，王東文，楊森，等.經(jīng)尿道激光膀胱腫瘤整塊切除術(shù) 72例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（4）：326—328.