舒晶晶 許俏梅 盧霞

【中圖分類號】R174+.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）10-2.35-02

體液細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是指除血液以外的各種體液，如胸水、腹水、心包液、關(guān)節(jié)液、腦脊液、支氣管肺泡灌洗液等，在完成一般性常規(guī)檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上，將沉渣制成涂片，經(jīng)瑞-吉染色后，在顯微鏡下進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察，作出檢驗(yàn)提示或診斷（報(bào)告細(xì)胞分類、腫瘤細(xì)胞、微生物、寄生蟲和結(jié)晶等）。目前這項(xiàng)檢查也越來越受到臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的重視和臨床醫(yī)生的青睞。但多數(shù)情況下，病人的病情是一個(gè)復(fù)雜的綜合體.臨床醫(yī)生在獲得病人體液標(biāo)本后，一般會送檢常規(guī)形態(tài)、生化、微生物或免疫學(xué)檢查，本文主要討論體液漿膜腔積液的相關(guān)檢查有哪些。

漿膜腔積液的常規(guī)檢查包括外觀（顏色、性狀）、有核細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及有核細(xì)胞分類。細(xì)胞計(jì)數(shù)可采用顯微鏡法和儀器法，顯微鏡法為牛鮑計(jì)數(shù)板進(jìn)行人工細(xì)胞計(jì)數(shù);而儀器法多使用的是血細(xì)胞分析儀的體液模塊，以 Sysmex XN 系列的儀器為例，紅細(xì)胞 RBC-BF 用 RBC 通道，電阻抗法，有核細(xì)胞 TC-BF 用 WDF 通道，核酸熒光染色流式細(xì)胞法。儀器法可以得到以下參數(shù)：有核細(xì)胞總數(shù)、單個(gè)核細(xì)胞絕對值和百分比、細(xì)胞絕對值和百分比、高熒光強(qiáng)度的有核細(xì)胞絕對值和百分比（HF#，HF%）。HF 提示可能存在腫瘤細(xì)胞或者間皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等，因此 HF 可用來篩查腫瘤。但我們也不能過分依賴儀器，如儀器可能會把花瓣樣淋巴細(xì)胞歸類為多個(gè)核細(xì)胞，可能會把一些輕中度核異質(zhì)細(xì)胞報(bào)告為腫瘤細(xì)胞，這些都需要檢驗(yàn)人員在工作中注意鑒別。

積液生化、免疫學(xué)檢驗(yàn)1葡萄糖、氯化物：低于血清水平，同時(shí)伴有核細(xì)胞數(shù)升高，提示感染。2、脂類：鑒別真、假性乳糜性積液。3、乳酸脫氫酶：降低提示炎癥消退，升高提示病情惡化。4、腺苷脫氨酶：結(jié)核性積液時(shí)常升高（不特異），可作為觀察抗結(jié)核藥物治療有效性的指標(biāo)。下圖的檢測流程[1]也許可以作為判斷積液來源的參考。5、蛋白：可用于鑒別積液性質(zhì)，但特異性低。6、癌胚抗原：惡性積液的非特異性指標(biāo)，積液CEA/血清CEA>10提示惡性可能，積液CEA/血清CEA<10提示良性可能。7、干擾素-γ（IFN-γ）：對診斷結(jié)核有一定意義。8、鐵蛋白：<500μg/L提示良性可能，>500μg/L提示惡性可能。以上常規(guī)檢查項(xiàng)目在國內(nèi)很多醫(yī)院都可開展，但這些項(xiàng)目的對疾病診斷的準(zhǔn)確性無法令人滿意，僅能作為監(jiān)測指標(biāo)或起提示性作用。許多學(xué)者將這些老指標(biāo)進(jìn)行重新組合和搭配，使之表現(xiàn)出更好的診斷價(jià)值。

1.血清-腹水白蛋白梯度：

傳統(tǒng)積液性質(zhì)分類以積液總蛋白 25g/L 作為主要判斷指標(biāo)，鑒別的準(zhǔn)確性較低。經(jīng)典的積液性質(zhì)的比較可羅列出多條，其中對于胸腔積液性質(zhì)的判斷，有三條比較重要：積液蛋白/血清蛋白 >05，積液 LDH/ 血清 LDH>06，積液 LDH>200U/L，對判斷滲出性胸水有較高敏感性，但鑒別腹水的準(zhǔn)確性較低。Hoefs 等人提出的 SAAG 與門脈壓力呈正相關(guān)，能較真實(shí)的反應(yīng)門靜脈壓力，根據(jù) SAAG 的值將腹水分為兩類：SAAG≥1.1g/L 為高梯度腹水（如肝硬化等），SAAG<1.1g/L 為低梯度腹水（如結(jié)核、腫瘤等）。SAAG 可使腹水分類更準(zhǔn)確，但要注意影響該指標(biāo)的影響因素，任何影響白蛋白檢測的因素均會影響 SAAG，如乳糜性腹水，球蛋白過低或過高等。2Cancer ratio plus：在以淋巴細(xì)胞為主的積液中，該比值 >30 時(shí)[3]，鑒別出惡性積液的靈敏性 97%，特異性 94%（以結(jié)核性積液的病人為對照）。3Cancer ratio：比值 >20 對滲出性胸腔積液患者的惡性程度具有較高的預(yù)測價(jià)值[2]，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在區(qū)別惡性積液與結(jié)核性積液、感染性積液方面，該指標(biāo)的靈敏性 98%，特異性 94%。4 NLR，PLR（外周血中性粒細(xì)胞數(shù)/淋巴細(xì)胞數(shù)，外周血血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞數(shù)）[4]：預(yù)測腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移。

體液標(biāo)本的基因檢測還可應(yīng)用于多種轉(zhuǎn)移性腫瘤，此處不再贅述?？赡苡捎谂R床醫(yī)生和檢驗(yàn)人員對體液標(biāo)本檢測腫瘤基因的價(jià)值認(rèn)識不夠，體液標(biāo)本的基因檢測在實(shí)驗(yàn)室開展不多，其廣闊的應(yīng)用前景會隨著檢測技術(shù)的進(jìn)步而逐漸實(shí)現(xiàn)，使之更廣泛地應(yīng)用于腫瘤個(gè)體化治療的基因檢測。

以上為本人在學(xué)習(xí)過程中的小總結(jié)，由于能力和學(xué)識有限，內(nèi)容并不全面。一些老指標(biāo)新搭配的使用以及一些分子生物學(xué)方法尚未應(yīng)用于臨床，在研究設(shè)計(jì)時(shí)選擇的陰性對照不同，可能會得到完全不同的結(jié)論，因此在推廣之前需要更多的研究數(shù)據(jù)支持，愿與各位互幫互助，共建共享，共同推動體液細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] Darooei， R.， G. Sanadgol， A. Gh-Nataj， et al. Discriminating Tub-erculous Pleural Effusion from Malignant Pleural Effusion Based on Routine Pleural Fluid Biomarkers， Using Mathematical Methods[J]. Tanaffos， 2017 16（2）： 157-165

[2] Verma， A.， J. Abisheganaden， and R.W. Light. Identifying Malignant Pl-eural Effusion by A Cancer Ratio （Serum LDH： Pleural Fluid ADA Ratio）[J]. Lung， 2016 194（1）： 147-153

[3] Verma， A.， R.S. Dagaonkar， D. Marshall， et al. Differentiating Malignant from Tubercular Pleural Effusion by Cancer Ratio Plus （Cancer Ratio： Pleural Lymphocyte Count）[J].