冠心病是臨床常見心血管疾病，多發(fā)于中老年人群，男性多于女性，以腦力勞動(dòng)者居多。我國(guó)冠心病發(fā)病率、病死率總體呈上升趨勢(shì)，預(yù)計(jì)到2020年，心血管疾病危害將上升至第1位，并發(fā)展為我國(guó)最重要的公共衛(wèi)生問題[1-3]。研究表明：冠心病病人多伴軀體性疼痛，這種疼痛是精神失調(diào)的高危因素[4]，其結(jié)果可能導(dǎo)致病人焦慮、抑郁、睡眠障礙，進(jìn)而引發(fā)其他心血管疾病[5-6]。因此，在冠心病治療過程中，對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)及不良情緒控制尤為重要。正念訓(xùn)練作為一種心理干預(yù)療法，不僅對(duì)抑郁癥、焦慮癥有明顯效果，還對(duì)提高病人主觀幸福感有一定作用，已被廣泛應(yīng)用到臨床研究[7-9]。本研究對(duì)冠心病病人進(jìn)行正念訓(xùn)練聯(lián)合院外延續(xù)護(hù)理，取得了較好效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年5月—2017年4月在我院心內(nèi)科住院的95例病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人符合臨床冠心病診斷與治療指南中的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②年齡>18歲；③病人自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往患有精神疾病或認(rèn)知障礙；②服用精神類藥物或接受心理治療者；③視力、聽力嚴(yán)重減退者；④患者嚴(yán)重心律失常或合并其他臟器的嚴(yán)重疾病者；⑤心功能等級(jí)為Ⅳ級(jí)的心功能不全者；⑥入院后擬行介入治療或既往有心臟介入治療者；⑦治療及隨訪過程中病人因其他原因中斷治療或參與其他治療方案者。將病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組病人43例，對(duì)照組病人52例。兩組病人干預(yù)前年齡、性別、疾病分類、文化程度、心功能等級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。本研究已獲得徐州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組病人干預(yù)前一般情況比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

給予心內(nèi)科常規(guī)治療、護(hù)理及隨訪。具體內(nèi)容包括心理護(hù)理、飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、病情觀察、對(duì)癥護(hù)理、用藥護(hù)理、排便護(hù)理和健康教育；病人出院后1個(gè)月內(nèi)，管床醫(yī)生或責(zé)任護(hù)士?jī)芍軐?duì)病人進(jìn)行1次電話、門診或家庭隨訪，隨訪內(nèi)容主要為病人出院后生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量、焦慮狀況、抑郁狀況和正念水平。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加正念訓(xùn)練內(nèi)容，并在病人出院后給予院外延續(xù)康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.2.1 成立正念訓(xùn)練小組

小組成員包括護(hù)士長(zhǎng)、管床醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，成員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，并考核合格。病人入院后由責(zé)任護(hù)士或管床醫(yī)師負(fù)責(zé)調(diào)查病人基本情況。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)質(zhì)量控制，評(píng)價(jià)正念訓(xùn)練小組對(duì)正念訓(xùn)練及院外延續(xù)康復(fù)指導(dǎo)的執(zhí)行情況和病人生活及健康情況。

1.2.2.2 給予病人正念訓(xùn)練

根據(jù)國(guó)外正念訓(xùn)練模式制訂正念訓(xùn)練計(jì)劃內(nèi)容[11]，并結(jié)合正念訓(xùn)練小組意見及我院臨床實(shí)際情況適當(dāng)修改，最終確定病人正念訓(xùn)練分8 d進(jìn)行。①第1天，建立干預(yù)關(guān)系，向病人講解冠心病相關(guān)知識(shí)和正念行為訓(xùn)練宗旨、內(nèi)容、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，使病人更好地接受干預(yù)。②第2天，進(jìn)行吃葡萄干練習(xí)和軀體感覺掃描，使病人如實(shí)體驗(yàn)自身感覺。吃葡萄干練習(xí)：將葡萄干放在手中，想象自己從遙遠(yuǎn)的星球來到地球，將注意力集中在其中一個(gè)葡萄干上，觀察葡萄干顏色、褶皺；聞葡萄干氣味；擠壓、轉(zhuǎn)動(dòng)葡萄干以感受其聲音；將葡萄干輕輕放入口中，有口水時(shí)再慢慢咀嚼，感受其變化；感受葡萄干從口腔進(jìn)入喉嚨、食道的過程。軀體感覺掃描：病人聽從指導(dǎo)語引導(dǎo)，盡量在清醒時(shí)進(jìn)行身體掃描練習(xí)，將注意力依次集中于身體各部分，覺察所能感受到的任何感覺；如練習(xí)過程中注意力不集中，需及時(shí)將注意力重新拉回專注的地方。③第3天，進(jìn)行軀體感覺掃描和正念呼吸訓(xùn)練，使病人感受呼吸時(shí)氣體進(jìn)出。正念呼吸訓(xùn)練：選擇舒適的姿勢(shì)，坐、靠或躺均可，將注意力集中于呼吸上，可采用平衡呼吸法、腹式呼吸法、交替鼻孔呼吸法等，也可簡(jiǎn)單、盡可能地深深緩慢呼吸，目的是使病人可以“觀看”自己的呼吸，而試著不去加以控制。④第4天，進(jìn)行正念呼吸訓(xùn)練和正念活動(dòng)訓(xùn)練，使病人正確認(rèn)知壓力。正念活動(dòng)訓(xùn)練：病人在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行符合自己行為的訓(xùn)練，以幫助病人正確認(rèn)識(shí)疾病及壓力。⑤第5天，進(jìn)行正念活動(dòng)訓(xùn)練和正念心理掃描，使病人能覺察內(nèi)心活動(dòng)。正念心理掃描：病人取舒適而警醒的坐姿；身體端然，內(nèi)心放松；先做2次或3次深呼吸，深深吸氣，緩慢呼氣，全然體驗(yàn)呼吸給身體帶來的感受，跟隨呼吸的自然節(jié)奏，病人想象站在溪流邊，觀看來來往往的念頭和情緒之流，留意念頭的起和落；重新回到呼吸，回到身體。其目的是感覺身體作為一個(gè)整體，坐著，呼吸著。⑥第6天，進(jìn)行正念五官訓(xùn)練，即從視覺、觸覺、味覺、聽覺、嗅覺5方面指導(dǎo)病人用平和且無雜念的態(tài)度感知外界，使病人正念感受不同氣味和進(jìn)食。⑦第7天和第8天，鞏固以上正念練習(xí)成果，鼓勵(lì)病人繼續(xù)進(jìn)行正念訓(xùn)練，持續(xù)獲得身心健康。病人住院期間每天下午進(jìn)行訓(xùn)練，每次訓(xùn)練80～100 min。

1.2.2.3 給予病人院外延續(xù)康復(fù)指導(dǎo)

建立微信群，利用微信交流平臺(tái)向出院后病人有計(jì)劃地推送冠心病自我日常管理知識(shí)，與病人保持溝通。①飲食：為病人制訂推薦食譜，指導(dǎo)病人養(yǎng)成低鹽、低脂、低熱量飲食習(xí)慣。②運(yùn)動(dòng)：為病人制訂運(yùn)動(dòng)處方，其間需根據(jù)病人病情變化及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)量，指導(dǎo)病人運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行伸展性準(zhǔn)備活動(dòng)。③急救：推送冠心病發(fā)作時(shí)的急救措施，讓病人外出運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶急救卡及急救藥物等。④自我心理調(diào)節(jié)：強(qiáng)調(diào)心理調(diào)節(jié)對(duì)冠心病病人的重要意義，糾正病人錯(cuò)誤認(rèn)知，及時(shí)疏導(dǎo)病人不良情緒。⑤家庭正念訓(xùn)練：指導(dǎo)病人進(jìn)行家庭正念訓(xùn)練，以緩解抑郁、焦慮等不良情緒。⑥互動(dòng)交流：通過微信平臺(tái)，加強(qiáng)護(hù)患雙向交流，提高病人對(duì)自身健康的重視程度，提高病人健康意識(shí)，提醒病人定期復(fù)查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)兩組病人入院后及隨訪滿1個(gè)月時(shí)睡眠質(zhì)量、抑郁狀況、焦慮狀況、正念水平及生活質(zhì)量進(jìn)行比較。①睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表[12](Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表用于評(píng)定病人最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，由19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目組成，其中，19個(gè)自評(píng)條目共包括7個(gè)因子作為計(jì)分題目，總分 21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。經(jīng)檢驗(yàn)，該量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.90，Cronbach′s α系數(shù)為0.98。②抑郁狀況：采用抑郁自評(píng)量表[12](Self-rating Depression Scale，SDS)進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表共20個(gè)條目，評(píng)定的時(shí)間范圍強(qiáng)調(diào)為過去1周，各得分相加得到總粗分，用粗分乘以1.25后，取整數(shù)，即得到標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分滿分100分。經(jīng)檢驗(yàn)，該量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.96， Cronbach′s α系數(shù)為0.87。③焦慮狀況：采用焦慮自評(píng)量表[12](Self-rating Anxiety Scale，SAS)進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表共20個(gè)條目，用于評(píng)定過去1周的焦慮主觀感受，各得分相加得到總粗分，用粗分乘以1.25后，取整數(shù)，即得到標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分滿分100分。經(jīng)檢驗(yàn)，該量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.93， Cronbach′s α系數(shù)為0.81。④正念水平：采用正念注意知覺量表[12](Mindful Attention Awareness Scale，MAAS)進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表為單維度結(jié)構(gòu)，共15個(gè)條目，要求病人根據(jù)自己在最近1周內(nèi)的實(shí)際情況選擇最適合自己的描述等級(jí)。每題賦值1～6分，得分越高表示病人對(duì)當(dāng)下的知覺和注意水平越高。經(jīng)檢驗(yàn)，該量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.91， Cronbach′s α系數(shù)為0.89。⑤生活質(zhì)量：采用西雅圖心絞痛表[12](Seattle Angina Questionnaire，SAQ)進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表是測(cè)評(píng)冠心病病人疾病及治療對(duì)身體機(jī)能、心理健康和生活質(zhì)量等方面影響的綜合指標(biāo)，包括5個(gè)維度、19個(gè)條目，滿分100分，評(píng)分越高說明病人機(jī)能狀態(tài)及生活質(zhì)量越好。經(jīng)檢驗(yàn)，該量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.84， Cronbach′s α系數(shù)為0.99。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前兩組病人睡眠質(zhì)量、抑郁狀況、焦慮狀況、正念水平及生活質(zhì)量比較(見表2)

表2 干預(yù)前兩組病人睡眠質(zhì)量、抑郁狀況、焦慮狀況、正念水平及生活質(zhì)量比較 分

2.2 干預(yù)后兩組病人睡眠質(zhì)量、抑郁狀況、焦慮狀況正念水平及生活質(zhì)量比較(見表3、表4)

表3 干預(yù)后兩組病人睡眠質(zhì)量、抑郁狀況、焦慮狀況及正念水平比較 分

表4 干預(yù)后兩組病人生活質(zhì)量比較 分

3 討論

本研究利用正念行為訓(xùn)練配合院外延續(xù)護(hù)理對(duì)冠心病病人進(jìn)行干預(yù)，通過與心內(nèi)科常規(guī)治療、護(hù)理進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：干預(yù)后，觀察組病人睡眠質(zhì)量得到改善，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒得到控制，正念水平提高，其與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，觀察組病人在正念行為訓(xùn)練配合院外延續(xù)護(hù)理后，生活質(zhì)量總分及活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度和疾病認(rèn)知程度5個(gè)維度得分也均高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

冠心病病人多伴軀體性疼痛，臨床治療是一個(gè)長(zhǎng)期服藥或終生服藥的過程，且復(fù)發(fā)率高，疼痛、長(zhǎng)期服藥和高復(fù)發(fā)率是病人產(chǎn)生負(fù)性情緒的高危因素，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[13]。同時(shí)，冠心病病人睡眠質(zhì)量差和抑郁、焦慮等負(fù)性情緒也是導(dǎo)致冠心病致死的重要因素[14]。有研究指出：輕微抑郁癥和某些精神障礙可使冠心病和心力衰竭病人預(yù)后不良[15]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式逐步向新的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)護(hù)人員開始從心理、精神及社會(huì)支持層面對(duì)疾病發(fā)生機(jī)制、機(jī)理進(jìn)行剖析，并嘗試在對(duì)心血管疾病臨床診療時(shí)運(yùn)用教育、運(yùn)動(dòng)、激勵(lì)和放松等多種調(diào)節(jié)方式提高疾病治療、護(hù)理效果[16]。正念訓(xùn)練主要從病人軀體覺知開始干預(yù)，并始終將其作為錨點(diǎn)，通過指導(dǎo)病人對(duì)機(jī)體不舒適狀態(tài)覺知進(jìn)而感知自身想法、思維等。這種訓(xùn)練不僅可以提高病人本人對(duì)自己生理狀態(tài)真實(shí)的正念注意知覺，增強(qiáng)病人自我控制感，使軀體進(jìn)入放松狀態(tài)，進(jìn)而讓病人對(duì)自身軀體狀況做出及時(shí)、準(zhǔn)確的判斷，還可以緩解病人抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，促進(jìn)病人睡眠質(zhì)量提高，減少冠心病復(fù)發(fā)[17]。同時(shí)，研究中考慮到病人住院時(shí)間短暫，病人及家屬不可能完全掌握正念訓(xùn)練和冠心病相關(guān)知識(shí)，故研究者將院外延續(xù)護(hù)理與正念行為訓(xùn)練相配合，以填補(bǔ)病人及家屬對(duì)冠心病和正念訓(xùn)練知識(shí)的不足，幫助病人提高對(duì)冠心病發(fā)作的認(rèn)識(shí)，正確處理疾病復(fù)發(fā)狀況，提高病人生活質(zhì)量。