張光宇　葉敏　張文波　謝鋒　賴湘　梁明禮　劉曉平　劉文浩　羅興達(dá)　曾志文

【摘要】 目的：分析熒光素鈉引導(dǎo)腦膠質(zhì)瘤顯微切除術(shù)對腦膠質(zhì)瘤的臨床療效。方法：選取筆者所在科室2017年9月-2018年7月收治的11例腦膠質(zhì)瘤患者進(jìn)行觀察，所有患者均行熒光素鈉引導(dǎo)腦膠質(zhì)瘤顯微切除術(shù)治療，觀察患者全切率、次全切率、手術(shù)時間、術(shù)后隨訪2～8個月，記錄患者生活質(zhì)量評分（KPS）。結(jié)果：11例患者中全切9例，全切率為81.82%，次全切2例，次全切率為18.18%;患者平均手術(shù)時間（3.3±0.5）h，術(shù)后隨訪2～8個月，患者的KPS評分為（82.8±4.5）分。結(jié)論：熒光素鈉引導(dǎo)腦膠質(zhì)瘤顯微切除術(shù)提高了腫瘤全切率，手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快，改善了患者生活質(zhì)量，再者該方法簡單、安全、經(jīng)濟(jì)，值得腦膠質(zhì)瘤患者選用。

【關(guān)鍵詞】 腦膠質(zhì)瘤; 熒光素鈉; 顯微切除術(shù); 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.09.063 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）09-0-03

腦膠質(zhì)瘤屬于顱腦原發(fā)性腫瘤，因脊髓、大腦內(nèi)的膠質(zhì)細(xì)胞因子引起。臨床發(fā)病率較低，但是惡性度高，患者生存期短，預(yù)后較差[1]。因先天遺傳、環(huán)境因素共同作用導(dǎo)致膠質(zhì)細(xì)胞有分裂增生，或生成新生血管，腫瘤細(xì)胞不斷擠壓周圍組織或分泌血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子損傷腦組織，產(chǎn)生占位效應(yīng)，引起腦組織水腫、癲癇、惡心嘔吐、視物模糊、視覺喪失、功能障礙等癥狀，威脅患者生命安全。主要通過臨床表現(xiàn)、輔助檢查、術(shù)后病理檢查進(jìn)行綜合診斷，手術(shù)是臨床治療腦膠質(zhì)瘤、延長患者生存期的基本治療方法，但是膠質(zhì)瘤組織具有侵襲性生長特點(diǎn)，邊界與正常腦組織難以辨別，難以徹底切除病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，影響手術(shù)效果[2-3]。隨著熒光顯像技術(shù)在臨床應(yīng)用的增多，可以清除辨別正常組織，便于完全切除腫瘤，減少對正常組織的切除，提高手術(shù)安全性、有效性。筆者所在科室2017年6月購入蔡司顯微鏡，具備熒光造影功能，2017年9月-2018年7月筆者所在科室共有11例膠質(zhì)瘤患者采用術(shù)中熒光素鈉輔助下腦膠質(zhì)瘤顯微切除，取得效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2017年9月-2018年7月收治的11例行熒光素鈉引導(dǎo)下顯微切除術(shù)治療的腦膠質(zhì)瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合WHO關(guān)于腦膠質(zhì)瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診;（2）患者表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓、肢體運(yùn)動障礙、癲癇、言語障礙等癥狀;（3）患者身體狀況允許進(jìn)行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝、腎、心、肺等功能不全;（2）凝血功障礙;（3）精神疾病、免疫性疾病、心血管疾病;（4）哮喘類過敏性疾病;（5）對熒光素鈉過敏者;（6）孕婦。其中男8例，女3例;年齡25～74歲，平均（48.5±5.3）歲;術(shù)前3.0 MRI診斷均考慮膠質(zhì)瘤病變。磁共振病灶位置：右額葉病灶1例，右顳葉、基底節(jié)病灶1例，左額葉病灶4例，左顳頂枕交界處病灶1例，右頂葉病灶1例，左顳葉病灶2例，雙額葉病灶1例。所有患者均被告知治療情況，接受熒光素鈉膠質(zhì)瘤顯微切除手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

麻醉前先對患者進(jìn)行熒光素鈉（歷設(shè)得，美國Alcon Laboratories，Inc，國藥準(zhǔn)字H20130649）過敏測試。測試方法：10%熒光素鈉溶（歷設(shè)得，10%熒光素鈉5 ml，0.5 g/瓶）液取適量與0.9%氯化鈉注射液稀釋為1%熒光素鈉稀釋液，用一次性注射器靜脈注射5 ml，觀察患者血壓、呼吸、心率有無異常，詢問患者有無嘔吐、惡心、頭暈等異常癥狀。15 min后無異常癥狀后按照5 mg/kg取10%熒光素鈉溶液靜脈注射，確保給藥與硬腦膜剪開間隔時間為1.5 h。全身麻醉成功后，根據(jù)術(shù)前頭顱磁共振圖像確定腫瘤的位置及設(shè)計手術(shù)入路和切口（圖1），常規(guī)開顱，剪開硬腦膜后，顯微鏡通過在普通模式和激活YE560熒光模式下觀察腫瘤的邊界，根據(jù)腫瘤的邊界和腫瘤與功能區(qū)的關(guān)系，確定切除范圍（圖2）。具體為腫瘤未到達(dá)功能區(qū)的進(jìn)行腫瘤及周邊非功能區(qū)組織的擴(kuò)大切除，腫瘤鄰近功能區(qū)則沿腫瘤的邊界進(jìn)行切除，腫瘤侵犯功能區(qū)則進(jìn)行腫瘤的次全切除。并將切除組織進(jìn)行快速冰凍病理檢查，快速活檢。在手術(shù)過程中通過普通模式和熒光模式的切換確認(rèn)腫瘤的范圍（圖3、圖4）;腫瘤切除完全后，再次在熒光模式下觀察手術(shù)殘腔有無熒光顯影并對非功能區(qū)殘留黃熒光組織進(jìn)行補(bǔ)充切除（圖5）;切除下來的黃熒光組織標(biāo)本送常規(guī)病理檢查。術(shù)后徹底清洗術(shù)腔，避免發(fā)生血管痙攣。徹底止血后縫合硬膜。術(shù)后復(fù)查MRI增強(qiáng)，通過病理學(xué)檢查聯(lián)合MRI增強(qiáng)或CT檢查判定全切率（圖6）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者全切率、次全切率、手術(shù)時間;術(shù)后隨訪2～8個月，記錄患者生活質(zhì)量評分（KPS）。KPS評分用于評價患者生活質(zhì)量，滿分100分，得分越高，表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

11例患者送檢組織標(biāo)本病理結(jié)果全部提示膠質(zhì)瘤：其中5例病理提示膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，WHO Ⅳ級;1例膠質(zhì)瘤WHO Ⅲ級，IDH-1野生型;1例彌漫性星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤（WHOⅢ級），IDH突變型;1例間變形少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤WHOⅢ級;2例星形細(xì)胞瘤，WHOⅡ級;1例少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，WHOⅡ級，IDH1突變和1p/19q共缺失。

術(shù)后全切9例，全切率為81.82%，次全切2例，次全切率為18.18%;患者平均手術(shù)時間（3.3±0.5）h;術(shù)后隨訪2～8個月，其中1例患者失訪，其余患者的KPS評分為（82.8±4.5）分。

3 討論

腦膠質(zhì)瘤是一種惡性度較高的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，腫瘤侵襲性強(qiáng)、病死率高，治療難度大，預(yù)后差[4]。手術(shù)治療聯(lián)合放化療是臨床治療腦膠質(zhì)瘤的主要方法，手術(shù)治療可以延長患者生存期[5-6]。但是膠質(zhì)瘤細(xì)胞的惡性度高、侵襲性強(qiáng)，傳統(tǒng)手術(shù)難以辨別正常組織、病變組織，不能準(zhǔn)確辨別腫瘤邊界，容易誤切正常腦組織，導(dǎo)致過多切除正常腦組織或殘留病灶，損傷神經(jīng)功能，影響術(shù)后康復(fù)，特別是當(dāng)腫瘤位于基底節(jié)、丘腦區(qū)域時，切除不徹底或過多切除會影響術(shù)后的恢復(fù)，引起癱瘓，嚴(yán)重者生活不能自理，給患者及其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。

熒光素鈉是一種穩(wěn)定性好、安全性高的熒光試劑，屬于診斷用藥，易溶于水、無氣味，熒光素鈉可以通過被破壞的血腦屏障進(jìn)入到腫瘤組織內(nèi)，在熒光顯微鏡下觀察腫瘤為黃綠色熒光，與正常腦組織區(qū)別，診斷腫瘤組織位置、范圍。通過熒光素鈉顯影情況可以判定血腦屏障破壞程度，血腦屏障破壞越嚴(yán)重，顯影效果越明顯。顯微鏡熒光模式下可清晰地觀察到腫瘤范圍，從而指導(dǎo)施術(shù)者開展手術(shù)，提高腫瘤全切率。術(shù)前對患者進(jìn)行熒光素鈉過敏測試，配制合適比例的熒光素鈉溶液[8-9]，將熒光素鈉稀釋液經(jīng)靜脈注射后在熒光顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)正常組織無黃染，腫瘤核心區(qū)域呈深黃色，周圍呈淺黃色，腫瘤邊界清晰。明確病灶部位后行腫瘤切除術(shù)可以減少對正常腦組織的損傷，保護(hù)腦組織。加之術(shù)中采用顯微鏡可以清楚觀察腦內(nèi)結(jié)構(gòu)，減少對腦血管及周圍正常組織的損傷，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)安全性。本研究中11例患者全切率為81.82%，病灶完全切率高。熒光素鈉技術(shù)通過提高全切率為術(shù)后放化療提供了前提條件，非功能區(qū)進(jìn)行腫瘤全切可以防止殘留病灶，避免術(shù)后復(fù)發(fā)[10]。腫瘤病灶位于重要功能區(qū)時全切會損傷正常神經(jīng)功能，采取次全切可以降低手術(shù)傷害，僅僅切除功能區(qū)深黃色區(qū)域能夠清除主要病灶，保留功能區(qū)附近淡黃色區(qū)域，保留部分神經(jīng)功能，減輕手術(shù)創(chuàng)傷。本文中次全切2例，次全切率為18.18%，術(shù)后病理檢查結(jié)果與腫瘤深染色區(qū)基本符合[11-12]。術(shù)后隨訪，患者的KPS評分達(dá)到（82.8±4.5）分，提示患者生活質(zhì)量明顯改善，說明熒光素鈉染色引導(dǎo)腦膠質(zhì)瘤顯微切除術(shù)的效果顯著。手術(shù)時間短，減少住院費(fèi)用，手術(shù)效果顯著。

綜上所述，熒光素鈉引導(dǎo)腦膠質(zhì)瘤顯微切除術(shù)提高了對腦膠質(zhì)瘤的完全切出率，對病灶診斷、定位準(zhǔn)確，減少對腦組織功能的損傷。術(shù)后患者恢復(fù)快，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高手術(shù)安全性、有效性。

參考文獻(xiàn)

[1]徐偉，張繼偉，李長華，等.熒光素鈉染色引導(dǎo)腦膠質(zhì)瘤顯微切除術(shù)的臨床觀察[J].疑難病雜志，2016，15（3）：253-255，259.

[2] Yu Z Y，Xie G F，Zhou G T，et al.NVP-BEZ235，a novel dual PI3K-mTOR inhibitor displays anti-glioma activity and reduces chemoresistance to temozolomide in human glioma cells[J].Cancer Letters，2015，367（1）：58-68.

[3]何昊.熒光素鈉引導(dǎo)的腫瘤切除術(shù)對腦膠質(zhì)瘤的臨床效果研究[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2016，13（5）：57-59.

[4]上海交通大學(xué).上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科引進(jìn)雙熒光顯微鏡輔助神經(jīng)腫瘤手術(shù)[J].上海交通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2017，37（5）：698.

[5] Pan W R，Li G，Yang X X，et al.Revealing the Potential Pathogenesis of Glioma by Utilizing a Glioma Associated Protein-Protein Interaction Network[J].Pathology Oncology Research：POR，2015，21（2）：455-462.

[6]沈海萍，吳秋月.術(shù)中磁共振導(dǎo)航顯微鏡下腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)的手術(shù)配合[J].護(hù)理與康復(fù)，2016，15（4）：395-396.

[7]龔光文，田軍，吳云兆，等.MRS在鑒別單發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤與腦膠質(zhì)瘤中的臨床價值[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（12）：75-76.

[8]申學(xué)明，劉寧，許紅旗，等.神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下顯微外科手術(shù)治療丘腦膠質(zhì)瘤療效觀察[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，32（5）：435-437.

[9] Ulasov I，Borovjagin AV，Kaverina N，et al.MT1-MMP silencing by an shRNA-armed glioma-targeted conditionally replicative adenovirus（CRAd） improves its anti-glioma efficacy in vitro and in vivo[J].Cancer Letters，2015，365（2）：240-250.

[10]劉岱，吉華平.腫瘤切除術(shù)聯(lián)合卡莫司汀緩釋植入劑治療高級別腦膠質(zhì)瘤的臨床研究[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2017，25（7）：429-433.

[11]單體華，李宏.顯微外科手術(shù)在腦膠質(zhì)瘤患者中的應(yīng)用效果觀察[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2018，9（7）：44-46.

[12] Salloum R，De Wire M，Lane A，et al.Patterns of progression in pediatric patients with high-grade glioma or diffuse intrinsic pontine glioma treated with Bevacizumab-based therapy at diagnosis[J].Journal of Neuro-Oncology，2015，121（3）：591-598.