王睿清 倪 偉

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 上海 200032

1 醫(yī)理探微

“龍火”、“雷火”屬于中醫(yī)特色理論，知其然者在臨床中大有妙用。言明“龍火”前得先闡明“相火”，“相火”是相對“君火”而言的。因心為君主之官，故心陽即是“君火”，除“君火”以外皆是“相火”。金元四大家之一的朱丹溪有專篇《相火論》以描述“相火”之生理、病理。《格致余論?相火論》：“具于人者，寄于肝腎二部，肝屬木而腎屬水也……肝腎之陰，悉具相火”。由此觀之，朱丹溪指出肝腎二臟專司相火。故狹義的相火是指肝腎火，后世醫(yī)家借用周易八卦闡發(fā)，將兩者統(tǒng)稱為“龍雷之火”或“雷龍之火”。如鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分杏猩羁陶J識，主要引坎卦為解：“坎為水，屬陰，血也，而真陽寓焉……真陽二字，一名相火，一名命門火，一名龍雷火，一名無根火，一名陰火，一名虛火?！比粼偌毞?，則肝火為雷火，因肝于后天八卦配震卦，震為雷；腎火為龍火，因腎為水臟，龍為水中之物，所謂龍潛淵中。龍性暴烈，易動難馴；震為雷，雷霆萬鈞。因此，相火妄動常指這兩者[1]。從醫(yī)理來看，肝腎同源，腎水既虧，肝失滋榮，雷火勢必隨腎中龍火上燔，而成燎原之勢。筆者曾以引火湯合風引湯治療龍雷火盛1例，取得良效，茲報告如下。

2 病案實錄

王某，男，72歲。初診日期：2019年2月26日。

患者有高血壓病史10年余，血壓最高150/95 mmHg，平素口服氯沙坦鉀氫氯噻嗪片1粒qd，有2型糖尿病病史，口服泰白1gbid＋達美康60 mgqd＋拜糖平50mgtid，血壓、血糖控制尚可。有膽囊炎、膽囊結(jié)石病史。

患者于2019年2月20日無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳痰量多色黃，翌日出現(xiàn)胸中煩熱不可名狀，徹夜難眠，體溫37.4℃，即至上海市第六人民醫(yī)院急診，胸部CT示：1右肺中葉、兩肺下葉炎癥；2左肺上葉舌段輕度支氣管擴張；3左肺尖陳舊性病變。血常規(guī)示：WBC4.4?10^9/L，N%58.5%，CRP16.39 mg/L，肝腎功能、電解質(zhì)均正常。予莫西沙星聯(lián)合頭孢西丁鈉抗感染、蘭蘇、喘定化痰平喘治療后體溫平，咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，但胸中煩熱之狀依然如故，遂來我科住院診治?？滔掳Y見：體溫平，時有咳嗽咳痰，痰白量少，口干明顯，口不苦，胸中煩熱，急躁易怒，胃納欠佳，大便略溏，小便調(diào)。舌紅少津，苔少(前中部)微黃(舌根部)，左右脈皆弦而有力。辨為腎水虧耗，龍火亢盛。當大滋腎水，引火歸元。投以引火湯加減：熟地60克、巴戟天15克、茯苓12克、麥冬15克、五味子6克、生龍骨15克、生牡蠣15克。7劑。

二診：服藥后諸癥未減，舌脈同前，且服藥第6日晨起鼻衄約10 ml鮮血。冥想苦思，該患者急躁易怒，且脈弦有力，當屬肝中相火妄動，雷火不藏，木火刑金，損傷肺絡(luò)。遂辨證為腎水大虧，水不涵木，龍雷火盛，治以滋水涵木，降龍雷之火。投以引火湯合風引湯加減：熟地60克、巴戟天15克、茯苓12克、麥冬15克、五味子6克、制大黃18克、干姜3克、肉桂3克、生龍骨30克、生牡蠣30克、生甘草9克、寒水石30克、滑石30克、赤石脂15克、紫石英15克、生石膏60克。7劑。未曾料，服藥1日后患者頓感胸中豁然，煩熱消退大半，當夜淺睡眠約5小時，余癥悉減?；颊邠袢粘鲈海瑖谄涑鲈汉箝T診隨訪。

3 臨證體悟

細考相火一詞，首出《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問?天元紀大論》曰：“少陽之上，相火主之”，故相火應(yīng)配屬少陽?！端貑?天元紀大論》曰：“相火以位”?！兑讉?系辭下》：“天地之大德曰生，圣人之大寶曰位”，位即政權(quán)。是以相火如古時宰相一般行使處理各種事務(wù)——即陽氣的溫煦、氣化、推動、防御等功能。

《難經(jīng)·六十六難》曰“三焦者，元氣之別使也”，即三焦通行人體元氣。《中藏經(jīng)?論三焦虛實寒熱生死逆順脈證之法》云：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之府，總領(lǐng)五臟六腑、營衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外、左右、上下之氣也……”，是以三焦無所不至，氣屬陽，氣有余便是火，故相火通過三焦遍及周身發(fā)揮陽氣的功用是較為合理的解釋。田合祿先生于《內(nèi)傷火病學》指出“相火以位”是說三焦相火主宰著人的生命，是機體的大寶[2]?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸跋嗷鹬?，水氣承之”，腎為水臟，水氣即腎之陰液，“承”有制約、涵養(yǎng)之意，即相火由腎陰滋養(yǎng)、制約。若腎陰虧耗，則相火無以為制而亢盛，故滋補腎水乃針對相火亢盛之治法。如元代朱丹溪創(chuàng)制大補陰丸、虎潛丸滋腎水瀉相火，兩方除用熟地、牛膝等滋陰補腎之藥，還用虎脛骨、豬脊髓、蜂蜜血肉有情之品填精生髓，保陰生津。而清代鄭欽安在前人基礎(chǔ)上另辟蹊徑，認為龍火雖常因腎陰虧虛，陰不涵陽而亢于上，但龍屬陽，同氣相求，龍應(yīng)涵于陽，治療當以桂枝、附子、干姜等熱藥溫陽引火歸元[3]。

回顧該病例，患者入院時胸中煩熱不已，咳嗽咯痰量少，乃相火亢盛，擾亂上焦胸膈所致，而徹夜難眠，口干，舌紅少苔當屬腎陰不足，水虧于下，水虧則火失其制，古人形象地喻為水淺不養(yǎng)龍，于是離位上奔。故大劑滋水，導(dǎo)龍歸海，亦即王冰“壯水之主以制陽光”之旨。方選引火湯加減。該方出自清代陳士鐸《辨證錄》，原方本治陰癥乳娥、喉痹。方中重用熟地為君，大補腎水，麥冬、五味為佐，兼滋其肺金，金水相生。巴戟天甘溫，不似桂、附過于辛散剛燥，卻可引火歸元，茯苓利水滲濕，兼有安神之功。加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽安神，使離位之龍火歸于本位。然服藥七天后，上述癥狀絲毫未減，甚則出現(xiàn)鼻衄。是方不對證?亦或辨證有所遺漏?結(jié)合患者平素急躁易怒，且脈弦有力，乃為肝中相火妄動，雷火不藏。引火湯僅能制約龍火，奈雷火何?現(xiàn)龍雷火盛，已成燎原之勢，僅滋腎水徒勞無功，故當大滋腎水的同時投以金石重鎮(zhèn)之品，以降服龍雷之火?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸盎鹨趦?nèi)，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦發(fā)之?！鼻胺缴腥毕毯?，苦味之藥以截熱。故再次疏方，選“引火湯”合“風引湯”加減。風引湯出自張仲景《金匱要略》，《金匱要略·卷上·中風歷節(jié)病脈證并治第五》云：“風引湯，除熱癱癇?！薄秱浼鼻Ы鹨健酚州d：“大人風引，少小驚癇瘛疭，日數(shù)十發(fā)，醫(yī)所不能治者，此湯主之?！卑c、癇、瘛疭病位皆屬心、肝，為上焦，由此可知該方可以除上熱。此外，肝為“震”木，通于風氣，故“風引湯”可引雷火下行。方中重用石膏、寒水石與滑石，甘寒、咸寒并用清熱瀉火，以酒制苦寒之大黃瀉無形之熱，直折其勢；龍骨、牡蠣、赤石脂與紫石英均質(zhì)重沉降，與前之三石合用，共成重鎮(zhèn)息風之功；其中，龍骨、牡蠣與紫石英兼能鎮(zhèn)心安神，兼制擾心之相火；赤石脂兼可固澀，以防大黃和重鎮(zhèn)石藥走泄過甚。反佐小劑量肉桂、干姜溫里散寒，防寒藥過重損傷中陽，且能引火歸元。甘草調(diào)和諸藥，《內(nèi)經(jīng)·臟氣法時論》：“肝苦急，急食甘以緩之”，故甘草尚可緩和亢盛之相火。二方合用共降龍雷之火，使其復(fù)歸本位，故能取效如桴鼓矣!