高雅晴，曹丹鳳，尹連榮

陳士鐸為清代著名醫(yī)學(xué)家，著有《外經(jīng)微言》《辨證錄》《辨證玉函》等多部傳世醫(yī)書。陳氏治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，辨證精細(xì)，常取古人意而不泥古人法，治病多奇中，為后代所推崇[1-5]。陳氏在繼承中醫(yī)經(jīng)典五行理論的基礎(chǔ)上，對(duì)于五行生克關(guān)系發(fā)前人未發(fā)之論，有著獨(dú)特而深刻的見解，形成了獨(dú)特的臟腑辨證理論。陳氏所著《辨證玉函》與《辨證錄》中關(guān)于目痛的章節(jié)是依據(jù)臟腑五行生克之理，詳細(xì)論述其理法方藥。筆者擷取陳氏著述對(duì)目痛治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探討，以期對(duì)臨床有所裨益。

1 陳士鐸論五行

人受五行大道而生，臟腑稟五行之理而成。臟腑者，實(shí)為五行也。陳士鐸于臟腑辨證中不拘泥于五行之中單純的生克兩條綱領(lǐng)，而從五行整體出發(fā)，將五行中的生克辨證統(tǒng)一，并把五行理論同陰陽(yáng)學(xué)說及虛實(shí)、正邪、水火概念結(jié)合到五臟生理、病理之中，深刻的揭示了疾病的本質(zhì)，是對(duì)五行亢害承制理論的補(bǔ)充和完善。

《外經(jīng)微言》[1]云：“生克之變者，生中克也，克中生也，生不全生，克不全克也，生畏克而不敢生，克畏生而不敢克也”，呈現(xiàn)了臟腑在五行生克中六種明確動(dòng)態(tài)變化的平衡狀態(tài)。“生中克也”，是指相鄰兩行相互資生的過程中，由于母行不及而累及子行，特別提出諸臟皆有水火，而諸臟之水在相生過程中尤為重要，如“腎生肝，腎中無水，水涸而火騰矣，肝木受焚，腎何生乎”[1]?！翱酥猩病?，是指一行受其所不勝一方的克制，削弱本行壅滯旺盛的過亢之氣，而達(dá)到一種輕靈、微妙的平衡，受益無害。如：“肝克土，土得木以疏通，則土有生氣矣”[1]?！吧蝗薄翱瞬蝗恕眲t是從腎入手，專言腎水、腎火。腎水滋柔、溫潤(rùn)，諸臟腑皆賴腎水以長(zhǎng)養(yǎng)，但是一臟取之多一分，予他臟必然少一分，此所謂“生不全生”[1]；腎火為龍雷之火，易動(dòng)難靜，易逆難順，性格猛烈，諸臟無不受其燥烈之氣擾動(dòng)，但是火性聚則力專，分則勢(shì)散，腎火擾及其余臟腑時(shí)，勢(shì)力已經(jīng)分散，此所謂“無乎不克，反無乎全克”[1]。“生畏克而不敢生”是指一行恐受其所不勝一行的克制，而生子無力以求自救，如“肝木生心火矣，而肺金太旺，肝畏肺克，不敢生心，則心氣轉(zhuǎn)弱，金克肝木矣”[1]，所不勝之金氣過旺克制肝木，木氣漸漸轉(zhuǎn)衰，生火無力，導(dǎo)致心氣虛餒。“克畏生而不敢克”是指一行過旺，所不勝一行為其所侮而衰落，不敢再行乘克之事，如“腎水之盛，由于肺金之旺也，水旺而脾土自微，淺土能克湍水乎？ ”[1]?？梢姡愂胯I在論述臟腑生克時(shí)不受五行理論中“五臟相生相克”的限制，更為靈活的運(yùn)用臟腑之間的五行屬性闡述疾病的動(dòng)態(tài)變化過程，這對(duì)于把握臟腑之間關(guān)系，完善臟腑理論也是十分有益的。

2 陳士鐸論目痛

《辨證玉函》中“目痛”二節(jié)具體論述了目痛的陰陽(yáng)辨證、虛實(shí)辨證原則，其主要從癥狀上辨目痛之陰陽(yáng)虛實(shí)，再以五行生克理論闡明其病機(jī)、立法、方藥?！侗孀C錄·目痛門》中共記載14 例病案，此節(jié)以陰陽(yáng)、虛實(shí)辨證立論，結(jié)合臟腑間五行生克理論，詳述其理法方藥。

陳氏首先從癥狀上辨目痛之陰陽(yáng)虛實(shí)，其主要從疼痛之久暫、羞明之輕重、淚眵之有無、顏色之紅淡及晝夜之輕重等方面鑒別。若目痛甚，如刺戳，如錐傷，如砂入，是為陽(yáng)證、實(shí)癥；若痛初起之時(shí)略有微疼，而痛終不甚，則為陰證、虛癥。若羞明惡亮，見日光而如觸，對(duì)燈影而若刺，是為陽(yáng)證、實(shí)癥；若羞明而不甚則為陰證、虛癥。若流淚，結(jié)眵是為陽(yáng)證、實(shí)癥；若無淚無眵則為陰證、虛癥。若目紅赤，是為陽(yáng)證，實(shí)癥；若色淡紅則為陰證、虛癥。同時(shí)，還可依據(jù)全身癥狀如寒熱、飲食、二便等方面加以輔助鑒別。

3 五行生克辨治目痛經(jīng)驗(yàn)

陳氏以臟腑五行生克理論詳盡論述了目痛之病機(jī)、治法與方藥。筆者擷取兩部著作的內(nèi)容加以分析歸納闡釋，內(nèi)容如下。

3.1 病機(jī)分析

3.1.1 風(fēng)火作祟，克乘脾土 《素問·金匱真言論》[6]曰：“肝開竅于目”，《素問·五臟生成篇》[6]曰：“肝受血而能視”，《靈樞·脈度》[7]曰：“肝氣通于目，肝和則能辨五色”。目為肝之竅，肝之氣血充足，則能精明視物。反之，肝受邪氣，影響肝之氣血運(yùn)行，氣機(jī)不暢，則視物不明，視物昏花，甚則目不能視。若邪火攻目，目受火邪，則可見雙目紅腫，疼痛，其痛如錐傷、如沙入，羞明喜暗，大便實(shí)，小便黃等一派火熱之象?；馂槟局?，子病累及母病，則可見肝木氣郁，而肝在液為淚，故風(fēng)火上擾，又可見淚出結(jié)眵。肝木風(fēng)火作祟，日久必克乘脾土，使脾胃之氣不能升騰，而脾主濕，在目屬肉輪，濕邪阻滯，則可見兩胞浮腫，濕淚不已。

3.1.2 腎水虛耗，肝木失榮 《靈樞·五癃津液別篇》[7]云：“五臟六腑之津液，盡上滲于目”，人體的津液在腎臟的調(diào)節(jié)下，不斷輸送至目，為目外潤(rùn)澤之水及目?jī)?nèi)充養(yǎng)之液體?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗穂6]云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，《素問·脈要精微論》[6]云：“夫精明者，所以視萬物”，眼之能視，有賴于腎精的充養(yǎng)，眼只有受精氣的濡養(yǎng)，才能明視萬物。反之，腎陰不足，腎精虧虛，不能上注于目，目失濡養(yǎng)，則會(huì)影響目之功能。在生理情況下，若腎水充足，則分其水以生肝，肝木養(yǎng)于水，則木有平和之氣。若腎中無水，則水無以養(yǎng)木，且火又來焚木，則肝木必燥，腎水更無以生也，此即陳氏生中之克的體現(xiàn)。腎水虧耗，肝木失榮，淚液之供養(yǎng)減少，其癥可見淚少，甚至無淚無眵，目雖痛而不甚，其色也淡紅。

3.1.3 腎火上擾，旁及肺金 《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》[8]云：“目病雖多由肝，但常統(tǒng)于肺”，目不僅與肝腎聯(lián)系緊密，而且與肺息息相關(guān)。根據(jù)五輪學(xué)說，白睛屬肺，五臟之精氣上輸于目，必先溢于白睛，因此，肺臟氣機(jī)失調(diào)常會(huì)累及目竅。肺五行屬金，金能生水，腎水亦能滋養(yǎng)肺金，正如《醫(yī)醫(yī)偶錄》[9]云：“肺氣之衰旺，全恃腎水充足，不使虛火煉金，則長(zhǎng)保清寧之體”，此即陳氏生中之克的體現(xiàn)。因此，肺金與腎水在生理上有著相互滋生的關(guān)系。陳氏[2]認(rèn)為“肺主白色，白與黑相合，必變綠色”，若腎火乘肺，目睛生翳，則可見“翳色作澹綠狀”。又因下焦腎火上犯于肺，故可見所生之翳由下而上走行。若其走行由外而內(nèi)，應(yīng)是肝膽之熱；若由內(nèi)而外，當(dāng)是陽(yáng)明之熱[10]。

3.1.4 腎水上泛，克乘心火 《靈樞·大惑論》[7]云：“目者，心之使也”，血脈轉(zhuǎn)輸于目，氣血充養(yǎng)，才能維持目之視覺功能。在生理上，心與腎的關(guān)系為心腎相交，水火既濟(jì)，即心火下溫腎水，使腎水不寒，腎水上濟(jì)心火，使心火不亢，以至水火交融。若腎水不足，不能上濟(jì)于心，則心有煩躁之憂。同時(shí)，腎水不能太過，太過則會(huì)侮心。若腎水上泛，克乘心火，則目之血輪可見水色，即兩眥為黑色。

3.2 治則治法

3.2.1 瀉風(fēng)火，調(diào)脾土 對(duì)于初起邪火攻目之實(shí)癥，陳氏以瀉火全明湯散邪解熱祛痰。及肝木氣郁，風(fēng)火上擾者，又以開目散郁去風(fēng)，舒肝木之氣。對(duì)病情進(jìn)展，風(fēng)火作祟，克乘脾土者，陳氏認(rèn)為法當(dāng)祛風(fēng)滅火，同時(shí)予和解之法，使風(fēng)散火息。方用息氛湯，以柴胡、甘菊花、蔓荊子、炒梔子、草決明瀉肝木之風(fēng)火，天花粉祛火散痰，白茯苓以瀉熱從膀胱而出，白蒺藜止淚，得和解之宜。因慮肝木瀉伐太過，故加當(dāng)歸、白芍潤(rùn)養(yǎng)肝木，使脾土得以疏通，則土有生氣。此即體現(xiàn)陳氏克中之生也。

3.2.2 滋腎水，養(yǎng)肝木 對(duì)腎水虛耗，肝木不榮而發(fā)目痛者，陳氏認(rèn)為治宜補(bǔ)水舒肝。方用養(yǎng)目至神湯，以熟地黃、山萸肉、葳蕤補(bǔ)腎陰之藥，使水足而肝木得養(yǎng)，補(bǔ)腎以生肝。又予枸杞子滋陰，地骨皮佐陰藥以平陰。腎雖惡燥，而亦惡濕，過濕則邪住，而精難生，故以茯苓瀉腎中之邪水，通腎中之火氣。并以柴胡、甘菊花舒調(diào)肝氣，當(dāng)歸、白芍潤(rùn)養(yǎng)肝木，使肝木有氣，則腎水更能生化，此即陳氏生中之克的體現(xiàn)。

3.2.3 補(bǔ)肺金，瀉腎火 對(duì)腎火上擾，旁及肺金而致目痛者，陳氏根據(jù)五行相生原則，虛者補(bǔ)其母，使金水相生，方用建母湯，天冬、麥冬以補(bǔ)肺，甘草、桔梗散肺邪，又用黃芩瀉肺火，使肺氣旺而腎火難侵。又以白芍平肝膽之氣，丹參清心火，青蒿瀉脾胃之熱，茯苓引熱從小便出，使諸熱皆除，則腎之邪火不能作祟。

3.2.4 瀉腎水，益心氣 對(duì)腎水上泛，克乘于心而致目痛者，陳氏認(rèn)為當(dāng)祛蕩腎邪，撥亂反正，使腎水得瀉，而心陽(yáng)得通。方用轉(zhuǎn)治湯，以辛溫燥熱之附子直入腎臟，高良姜散寒止痛，茯苓、白術(shù)化飲利水，滌蕩腎之邪氣，菖蒲開心竅，引人參入心而補(bǔ)心氣，使腎水得除，心亦得安，而目疾自除。

4 小結(jié)

陳士鐸在繼承經(jīng)典五行生克理論的基礎(chǔ)上，對(duì)五行生克理論進(jìn)行發(fā)揮闡述，并運(yùn)用臟腑之間的五行屬性闡述目痛的病理機(jī)制，相應(yīng)采用靈活變通的生克調(diào)制、方藥配伍之法，出奇制勝，環(huán)環(huán)入扣，直中病源，是后代醫(yī)家學(xué)習(xí)的典范。陳士鐸以五行生克法治療目痛病，用藥經(jīng)驗(yàn)豐富，處方輕靈平和，多采用滋陰清熱藥、調(diào)補(bǔ)肝腎藥、祛濕化痰藥等，共奏補(bǔ)虛瀉實(shí)之功。臨證之時(shí)，當(dāng)辨證掌握，不可拘泥于一方一藥，注意兼顧標(biāo)實(shí)與本虛、局部與整體、主癥與兼癥的關(guān)系，以期達(dá)到陰平陽(yáng)秘、氣機(jī)通達(dá)的效果。