羅曉燕，劉光輝，徐朝陽(yáng)

近年來(lái)，中國(guó)近視患病率逐年攀升，且有低齡化、高度數(shù)的發(fā)展趨勢(shì)，近視已成為影響國(guó)人眼部健康的主要問(wèn)題之一。教育部、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等八個(gè)部門(mén)于近日頒布實(shí)施《綜合防控兒童青少年近視實(shí)施方案》，將防控兒童青少年近視上升為國(guó)家戰(zhàn)略[1]。防治近視，刻不容緩。

中醫(yī)治療近視歷史悠久，治法繁多，臨床亦有較多運(yùn)用中醫(yī)療法有效治療近視的報(bào)道，包括中藥內(nèi)服、中藥熏蒸、中藥貼敷、針刺、耳穴貼壓、撳針、穴位按摩、中藥離子導(dǎo)入等多種方法，可有效延緩近視發(fā)展、控制眼軸增長(zhǎng)、改善調(diào)節(jié)痙攣及眼底血流[2-9]。但現(xiàn)臨床中多單純運(yùn)用屈光度、視力等參數(shù)評(píng)價(jià)中醫(yī)治療效果，且因所選治療近視療效觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同，其“有效”所指確切療效不盡相同。因此，本文擬通過(guò)整理分析近10 年臨床運(yùn)用中醫(yī)療法治療近視36 篇[2-37]文獻(xiàn)中所選觀測(cè)指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，探析中醫(yī)治療近視較為合適的觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1 觀察指標(biāo)

1.1 視力

所選36 篇文獻(xiàn)中有34 篇選用視力作為觀察指標(biāo)，其中觀察指標(biāo)為“最佳矯正視力”2 篇，“裸眼視力”21 篇，“最佳矯正視力及裸眼視力”3 篇，未明確說(shuō)明具體類(lèi)型，僅表述為“視力”8 篇。視力下降為近視患者最早，也是最主要的癥狀，且視力為中醫(yī)“視物模糊”癥狀的具體量化體現(xiàn)，無(wú)論何種治療方式，視力均應(yīng)作為近視治療常規(guī)觀察指標(biāo)。臨床治療近視所選研究對(duì)象多為單純性近視患者，已除外病理性近視、合并其他眼部疾病，最佳矯正視力一般可達(dá)1.0，故而所選觀察指標(biāo)以裸眼視力為主，最佳矯正視力為輔。若為病理性近視，則應(yīng)以最佳矯正視力為主，必要時(shí)可以近視力為觀察指標(biāo)。

1.2 屈光度

所選36 篇文獻(xiàn)中有27 篇選用屈光度作為觀察指標(biāo)，其中21 篇明確說(shuō)明為散瞳后屈光度，即需經(jīng)睫狀肌麻痹后驗(yàn)光。現(xiàn)臨床研究中所采用的近視診斷標(biāo)準(zhǔn)多依據(jù)屈光度分類(lèi)，即輕度近視≤-3.00 D、中度近視-3.25～-6.00 D、高度近視＞-6.00 D；部分研究者采用等效球鏡進(jìn)行近視診斷及程度分類(lèi)，亦是依據(jù)屈光度進(jìn)一步計(jì)算所得。研究表明，睫狀肌麻痹前后屈光度差值可在1.50～7.50 D 區(qū)間波動(dòng)，年齡越小，其差值波動(dòng)越大。睫狀肌麻痹前屈光狀態(tài)更偏近視化，睫狀肌麻痹后更接近真實(shí)的屈光狀態(tài)[38]。近視的診斷、程度及療效評(píng)估均需依據(jù)屈光度，因此，屈光度應(yīng)作為治療近視的基礎(chǔ)觀察指標(biāo)，以睫狀肌麻痹驗(yàn)光結(jié)果為依據(jù)，以等效球鏡為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 眼軸長(zhǎng)度

大量臨床研究已表明，眼軸長(zhǎng)度與近視屈光度成正比。一般認(rèn)為，眼軸每增加1 mm，屈光度約增加-2.50～-3.00 D。眼軸長(zhǎng)度為近視，尤其是軸性近視發(fā)展的基本評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。但所選36 篇文獻(xiàn)中，僅4 篇選用眼軸作為觀察指標(biāo)，且并未作為主要觀察指標(biāo)，可能為觀察期較短，眼軸長(zhǎng)度變化不明顯，不適合作為近視治療的短期觀察指標(biāo)。臨床研究表明，隨著眼軸長(zhǎng)度和等效球鏡的增加，視覺(jué)損傷的患病率增加[39]；同時(shí)，眼軸長(zhǎng)度與近視弧、脈絡(luò)膜萎縮弧面積、視網(wǎng)膜厚度、神經(jīng)纖維厚度、脈絡(luò)膜厚度等均具有相關(guān)性[40]，除了可評(píng)定近視的進(jìn)展，對(duì)于監(jiān)測(cè)近視，尤其是高度近視并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展均具有重要意義。因此，眼軸長(zhǎng)度雖無(wú)法評(píng)價(jià)近視治療的短期療效，但仍應(yīng)當(dāng)作為近視治療的基本觀察指標(biāo)之一。

1.4 中醫(yī)證候

所選文獻(xiàn)均為運(yùn)用中醫(yī)療法治療近視的臨床研究，但僅8 篇具體將中醫(yī)證候作為觀察指標(biāo)，主要原因一是近視患者除視物模糊外，多未訴其他明顯不適癥狀；二是近視的診斷及進(jìn)展評(píng)估主要依靠視力、屈光度；三是當(dāng)前尚未形成統(tǒng)一的近視中醫(yī)證候量表，造成了臨床運(yùn)用中醫(yī)治療過(guò)程中“忽視癥狀”“無(wú)證可辨”“一方通治”等現(xiàn)象。

目前臨床研究者多自制中醫(yī)證候量化表、評(píng)分表等，主要參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分 （GB/T16751.2-1997）、中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001-94）、鄧鐵濤主編《中醫(yī)證候規(guī)范》、冷方南主編的《中醫(yī)證候辨治軌范》等，包括了近視患者常見(jiàn)的中醫(yī)全身證候及眼部局部證候。吳寧玲等[6]納入氣血兩虛或肝腎虧虛型高度近視患者，所制《中醫(yī)證候評(píng)分量表》癥候包括“目澀少淚、體倦乏力、失眠健忘、腰膝酸軟、口燥咽干、抑郁”，依據(jù)癥候無(wú)、輕度、中度、重度，分別為0、1、2、3 分。石梅琴[12]自擬近視《眼局部癥狀量化表》癥狀包括“視物不持久、干澀、異物感、眼球酸脹、畏光流淚”，根據(jù)“閱讀超過(guò)1 h 出現(xiàn)、閱讀超過(guò)30 min 出現(xiàn)、閱讀即出現(xiàn)或不閱讀也出現(xiàn)”分別評(píng)為“輕（1分）、中（2 分）、重（3 分）”。運(yùn)用中醫(yī)療法治療近視，除了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查參數(shù)，中醫(yī)證候的改善亦應(yīng)作為為最基本的觀察指標(biāo)，更符合評(píng)估中醫(yī)的治療效果。而此類(lèi)量化表、評(píng)分表，將中醫(yī)證候量化為具體可評(píng)測(cè)的數(shù)值，從而使中醫(yī)療效的評(píng)定數(shù)據(jù)化，具有可行性與簡(jiǎn)化性，可廣泛運(yùn)用于臨床。但眼科專(zhuān)科的量化表、評(píng)分表多為研究者自制，在擬定過(guò)程中當(dāng)注意充分結(jié)合近視的中醫(yī)眼部及全身癥狀特點(diǎn)，才可使評(píng)定結(jié)果具有準(zhǔn)確性與可靠性。

1.5 其他參數(shù)

36 篇文獻(xiàn)中有4 篇選用除視力、屈光度外的主要觀察指標(biāo)，其中1 篇治療對(duì)象為低度近視患者，主要觀察指標(biāo)為調(diào)節(jié)功能；3 篇為高度近視的中醫(yī)治療，觀察指標(biāo)2 篇選用視野，1 篇選用眼底血流參數(shù)。既往研究認(rèn)為，調(diào)節(jié)功能為近距離工作與近視之間的關(guān)鍵聯(lián)動(dòng)環(huán)節(jié)[41]，改善調(diào)節(jié)功能可能在延緩近視發(fā)展過(guò)程中起積極作用。因此，向圣錦[20]通過(guò)測(cè)定低度近視患者治療前后調(diào)節(jié)功能變化情況，以評(píng)估治療效果。高度近視患者視力、屈光度趨向穩(wěn)定，中短期治療變化較小，且前期研究已表明隨著近視的發(fā)展，屈光度、眼軸增加，眼底視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血流減緩，部分患者光敏度下降、出現(xiàn)視野缺損。王翠芳[2]、莫亞等[35]選用視野平均光敏度值評(píng)估運(yùn)用中醫(yī)療法治療高度近視后視功能改善情況；吳寧玲[6]則通過(guò)對(duì)比治療前后高度近視患者的視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血流參數(shù)，包括收縮期血流峰值速度、舒張末期血流速度、阻力指數(shù)，間接評(píng)估治療效果。此外，研究[42-43]表明，近視屈光度、眼軸長(zhǎng)度與視野，脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜厚度，眼電生理等具有相關(guān)性。因此，對(duì)于單純性近視，尤其是調(diào)節(jié)性近視，可在視力、屈光度的基礎(chǔ)上，監(jiān)測(cè)其調(diào)節(jié)功能；若為高度近視，則可通過(guò)監(jiān)測(cè)視野、血流參數(shù)、光學(xué)相干斷層掃描血管成像 （optical coherence tomography angiography，OCTA）等以監(jiān)測(cè)組織學(xué)變化情況，評(píng)估其進(jìn)展。

2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.1 屈光度+裸眼視力

所選36 篇文獻(xiàn)中18 篇選用“屈光度+裸眼視力”的綜合評(píng)定為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，具體所選用標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，但皆為通過(guò)評(píng)估視力及屈光度改善情況從而評(píng)價(jià)療效。呂東[30]參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》選用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為，“治愈：視力恢復(fù)正常，近視屈光度消失；好轉(zhuǎn)：視力提高2 排以上，近視屈光度降低1.00 D；未愈：視力提高小于2 排，屈光度如故”。石梅琴[12]則結(jié)合《中華眼科學(xué)》擬定近視進(jìn)展的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，“臨床癥狀加重，遠(yuǎn)視力降低≥1 行，或散瞳后檢影驗(yàn)光近視屈光度明顯增加（增加度數(shù)≥－0.75 D）”。

19 篇出現(xiàn)“治愈”或“痊愈”的治療結(jié)果，其中1 篇療效評(píng)價(jià)依據(jù)為“中醫(yī)癥狀結(jié)合視力”、6 篇為“裸眼視力”、12 篇為“屈光度結(jié)合裸眼視力”（其中明確說(shuō)明為散瞳后屈光度7篇）。臨床中雖通過(guò)各種治療手段可使近視患者裸眼視力提高、中醫(yī)癥狀改善，但真性近視，尤其是軸性近視，由于眼軸的增長(zhǎng)是不可逆的，故除外角膜塑形鏡及屈光手術(shù)、后鞏膜加固術(shù)等手術(shù)外，屈光度回退、甚至消失有待商榷。究其原因，可能為部分研究未經(jīng)散瞳麻痹睫狀肌驗(yàn)光，所選研究對(duì)象為假性近視或混合性近視。臨床療效評(píng)價(jià)選用屈光度的發(fā)展速度更為合理。

2.2 視力

9 篇文獻(xiàn)以治療前后“裸眼視力”為依據(jù)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。周珊[29]選用療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為,“痊愈：裸眼視力達(dá)到1.0 或以上者；顯效：裸眼視力提高3 行或3 行以上，但未達(dá)到1.0 者；有效：裸眼視力提高1～2 行者；無(wú)效：視力提高不到1 行或無(wú)增高者”。僅1 篇選“矯正視力”為療效評(píng)價(jià)依據(jù)，該研究之研究對(duì)象為痙攣性近視，且同時(shí)分析了治療前后屈光度、眼軸的變化情況，并非僅以矯正視力作為單一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。若是初診最佳矯正視力正常的患者，當(dāng)以裸眼視力為主要觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)；若是初診最佳矯正視力差的患者，則可監(jiān)測(cè)最佳矯正視力，同時(shí)應(yīng)注意區(qū)別框架眼鏡及角膜接觸鏡之最佳矯正視力。

2.3 中醫(yī)療效評(píng)價(jià)

7 篇文獻(xiàn)依據(jù)其自擬癥狀分級(jí)表或證候評(píng)分表，通過(guò)對(duì)比前后分級(jí)或評(píng)分變化情況進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。但“證”是對(duì)疾病所處一定階段的病因、病位、病性，正邪關(guān)系及病勢(shì)所作的高度概括，具有階段性；近視為慢性疾病，運(yùn)用某一“證”的證候量表作為長(zhǎng)期療效評(píng)價(jià)欠合理，證候積分量表更適用于中短期療效評(píng)價(jià)；若是長(zhǎng)期療效評(píng)價(jià)，可選用癥狀分級(jí)量表。近年來(lái)，“中醫(yī)狀態(tài)辨識(shí)”理論已逐漸完善，不僅可將中醫(yī)癥狀與西醫(yī)檢查結(jié)果結(jié)合，也包涵了先后天、社會(huì)自然環(huán)境等因素，有效地將分散的、模糊的機(jī)體健康信息轉(zhuǎn)化為較為系統(tǒng)的、客觀的狀態(tài)數(shù)據(jù)，將中醫(yī)療效評(píng)定可觀化、可測(cè)化，同時(shí)具有實(shí)時(shí)性、動(dòng)態(tài)性[44]。近視為長(zhǎng)期疾病，發(fā)生發(fā)展與遺傳、環(huán)境、發(fā)育、體質(zhì)等關(guān)系極為密切[45-46]，可運(yùn)用“中醫(yī)狀態(tài)辨識(shí)”長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)并評(píng)價(jià)中醫(yī)治近視效果，但其尚未形成完整的眼科專(zhuān)科辨識(shí)理論體系，仍待臨床研究者進(jìn)一步探究。

3 小結(jié)

現(xiàn)臨床中運(yùn)用中醫(yī)療法治療近視的療效評(píng)價(jià)主要依據(jù)視力、屈光度、眼軸長(zhǎng)度、視野、調(diào)節(jié)功能等眼科專(zhuān)科檢查結(jié)果，運(yùn)用中醫(yī)證候積分量表或癥狀分級(jí)表等中醫(yī)療效評(píng)價(jià)模式者較少。兩種療效評(píng)價(jià)模式各有欠缺：一是運(yùn)用視力、屈光度等現(xiàn)代輔助檢查結(jié)果雖然可直接反應(yīng)治療效果，但并不能具體反應(yīng)中醫(yī)證候、病機(jī)的療效；二是證候量表多選用典型癥狀，部分結(jié)合全身癥狀，而近視患者除“視物模糊”外，臨床癥狀常不典型；且“證”具有階段性，近視為慢性疾病，運(yùn)用某一“證”的證候量表作為長(zhǎng)期療效評(píng)價(jià)欠合理。

當(dāng)前中醫(yī)治療近視的方法多樣，對(duì)于治療效果評(píng)價(jià)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且客觀性較差，使中醫(yī)治療近視的認(rèn)可度不高。運(yùn)用中醫(yī)療法治療近視當(dāng)中西結(jié)合綜合評(píng)定，西醫(yī)當(dāng)以視力、等效球鏡、眼軸長(zhǎng)度為基礎(chǔ)觀察指標(biāo)，具體根據(jù)所研究對(duì)象選擇視力類(lèi)別，根據(jù)研究期限、近視的具體類(lèi)型選擇相關(guān)參數(shù)；中醫(yī)方面，可根據(jù)研究設(shè)計(jì)、觀察期限選擇相應(yīng)的癥狀分級(jí)表或證候積分量表?！爸嗅t(yī)狀態(tài)辨識(shí)”可長(zhǎng)期、動(dòng)態(tài)觀察并評(píng)價(jià)近視的發(fā)展，但尚未形成完整的眼科專(zhuān)科辨識(shí)體系，其具體參數(shù)仍有待進(jìn)一步研究。