陳文彬

前言

績效考核和內(nèi)部分配制度作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要手段，一直受到高度重視。為落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署，探索建立適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)特點的公立醫(yī)院薪酬制度，健全激勵約束機制，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，規(guī)范收入分配秩序，增強醫(yī)院公益性，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平成為公立醫(yī)院開展管理工作的一項重要內(nèi)容。本文結(jié)合某地市級三級醫(yī)院情況，探討“基于RBRVS的公立醫(yī)院績效考核與分配”。

一、收支結(jié)余績效考核與分配辦法存在的問題

（一）不能適應(yīng)國家對于公立醫(yī)院堅持公益性的要求

醫(yī)改明確要求，建立以公益性質(zhì)和運行效率為核心的公立醫(yī)院績效考核體系。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》也明確指出：公立醫(yī)院在核定的薪酬總量內(nèi)進行自主分配，體現(xiàn)崗位差異，兼顧學(xué)科平衡，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

以收支結(jié)余為基礎(chǔ)的核算模式很可能導(dǎo)致過度醫(yī)療行為，因為醫(yī)生在診療活動中居于主導(dǎo)地位，由于專業(yè)知識的缺乏和信息的不對稱，患者在對診療方案的選擇上，往往更多依賴醫(yī)生的建議做出決定。一旦與醫(yī)藥收入掛鉤，醫(yī)生就有可能利用其專業(yè)優(yōu)勢、信息優(yōu)勢，向患者提供不必要的用藥、檢查等服務(wù)，以謀取經(jīng)濟利益，刺激醫(yī)藥費用不合理上漲，甚至影響醫(yī)療質(zhì)量和安全，使醫(yī)院背離公益性。

（二）不能適應(yīng)公立醫(yī)院自身發(fā)展的要求

以收支結(jié)余為基礎(chǔ)的核算方式，與收入掛鉤緊密，而與工作質(zhì)量、工作效率、滿意度等指標關(guān)聯(lián)度較小，重收入、輕質(zhì)量，難以反映醫(yī)務(wù)人員工作的技術(shù)難度和風(fēng)險程度等因素，既不利于體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價值，也不利于醫(yī)療技術(shù)水平的提高。對于收入與支出發(fā)生是否合理，也缺乏相應(yīng)的考核監(jiān)督機制。

二、績效考核分配模式探析

（一）基本原理

RBRVS評估系統(tǒng)是上世紀80年代哈佛大學(xué)研究的用來合理支付醫(yī)師服務(wù)費用的考評體系。通過比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低來計算每次服務(wù)的相對值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費用總預(yù)算，算出每項診療(收費)服務(wù)項目的醫(yī)師勞務(wù)費。

RBRVS將績效與醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)難度、勞動強度、風(fēng)險程度和工作量相結(jié)合，不再與藥品、耗材、檢查等收入掛鉤，來建立醫(yī)務(wù)人員的績效量化評估標準，并落實到每個診療項目。將RBRVS應(yīng)用于醫(yī)院績效考評，能夠更好的體現(xiàn)醫(yī)護人員的價值，充分調(diào)動其積極性，促進醫(yī)院健康發(fā)展。

平衡計分卡（BSC）是由羅伯特·卡普蘭和大衛(wèi)·諾頓1992年創(chuàng)建的一種能夠?qū)⒔M織的無形資產(chǎn)轉(zhuǎn)化為真實價值的有效工具。它從財務(wù)、客戶、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)和成長四個不同層面對組織的績效進行評價。

作為一種綜合評價方法，BSC能夠更為客觀、科學(xué)、全面地評定醫(yī)院和科室的績效。四個層面指標的選擇可以結(jié)合上級衛(wèi)生主管部門的要求和醫(yī)院發(fā)展的重要方面來確定，通過關(guān)鍵指標的考核，達到提高質(zhì)量、安全、服務(wù)和合理控制費用的目的，滿足新一輪醫(yī)改政策既強調(diào)重視公益性，又要求提高運營效率的總體要求。

（二）核算方法

1.醫(yī)療人員

（1）專業(yè)技術(shù)績效：參照美國醫(yī)師費制度，設(shè)定各醫(yī)療項目點數(shù)（即RBRVS），點數(shù)設(shè)定依據(jù)為各醫(yī)療服務(wù)項目作業(yè)時間、作業(yè)風(fēng)險、醫(yī)師參與程度、醫(yī)院或科室鼓勵發(fā)展項目等因素；各醫(yī)療項目績效＝本醫(yī)療項目點數(shù)×當(dāng)月工作量/（∑各醫(yī)療項目點數(shù)×當(dāng)月工作量）×當(dāng)月全院績效總額預(yù)算數(shù)。

（2）科室可控成本結(jié)余：根據(jù)歷史數(shù)據(jù)核算各科室可控成本（用人成本、耗材、辦公費用等各科室可自行管控的項目）占同期科室醫(yī)療收入比率，作為科室可控成本費率目標值。

（3）臨床科室績效核算。A.分別計算各醫(yī)療組專業(yè)技術(shù)績效，匯總后即為科室總績效。B.依據(jù)各科室當(dāng)月醫(yī)療收入金額×各科室可控成本費率－各科室本期實際發(fā)生成本，將結(jié)余（不足）部分按固定百分比歸屬科室負擔(dān)，再按各組所創(chuàng)造醫(yī)療收入比例分配至該組。C.各醫(yī)療組本期績效=專業(yè)技術(shù)績效＋可控成本結(jié)余（不足）額。D.依據(jù)各醫(yī)療組執(zhí)行醫(yī)療項目的數(shù)量核算醫(yī)療組及科室績效；再進行院級、科級、組內(nèi)考核（科、組考核在二級分配中落實）。

2.護理人員

病區(qū)護理人員的工作主要來自醫(yī)師的醫(yī)囑，因此執(zhí)行醫(yī)囑、加強患者的身心護理，是其最重要的職能，所以護理績效的來源，著重于病人數(shù)和病人嚴重程度。護理績效由服務(wù)量績效、護理操作績效、病區(qū)成本管理績效三部分組成。

（1）服務(wù)量績效：根據(jù)該病區(qū)每月住院科別床日數(shù)、入院、出院人次核算，與科室收支結(jié)余無關(guān)。

（2）護理操作績效：根據(jù)由護理人員依專業(yè)判斷決定給予服務(wù)次數(shù)的項目（如抽痰、導(dǎo)尿、灌食、給氧等），核算各病區(qū)護理操作績效。

（3）病區(qū)可控成本管理績效，與醫(yī)療人員計算方法相同。

3.醫(yī)技人員

醫(yī)技科室績效主要來自該部門提供服務(wù)的項目與數(shù)量。對于檢驗科、放射、病理科等耗用衛(wèi)生材料較多的科室，增加耗材成本的節(jié)約獎勵，以鼓勵科室針對重要的成本加以管控。

（三）考核方法

績效分配數(shù)額確定后，按照“平衡計分卡”的原理，設(shè)置以藥占比、百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料占比、患者均次費用、平均住院日等指標作為財務(wù)維度；以病人滿意度、醫(yī)療投訴、糾紛賠償、差錯事故等指標作為客戶維度；以臨床路徑管理、病案管理、醫(yī)保質(zhì)量管理、醫(yī)療安全不良事件報告等指標作為內(nèi)部流程維度；以重點學(xué)科建設(shè)、科研教學(xué)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核、員工學(xué)習(xí)進步等指標作為學(xué)習(xí)和成長維度，構(gòu)建綜合考核指標體系。根據(jù)對每個指標相對重要性給出的判斷，制定適宜的權(quán)重分值，計算出各科室的考核分數(shù)。

醫(yī)院將按照RBRVS原理計算的各科績效數(shù)額，乘以按“平衡計分卡”原理設(shè)置的綜合考核體系得出的考核分數(shù)，即為該科室最終的績效分配數(shù)額。

三、建議

績效考核分配并非單純的算獎金、發(fā)獎金，它所體現(xiàn)的是醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，通過績效分配的經(jīng)濟杠桿和導(dǎo)向作用，引導(dǎo)和督促科室逐步實現(xiàn)醫(yī)院長遠發(fā)展目標。為了確保相關(guān)工作順利開展，建議聘請專業(yè)咨詢公司提供服務(wù)，通過事前充分訪談，結(jié)合醫(yī)院實際制定切實可行的方案，包括RBRVS點數(shù)的確定等等，量身定制，提供個性化服務(wù)，并協(xié)助科室制定二級分配方案。醫(yī)院還可設(shè)置運營管理部，培養(yǎng)專科經(jīng)營助理，協(xié)助醫(yī)院及科室開展精細化管理，使臨床科室主任在科室行政管理上，能以最少的時間，發(fā)揮最大的管理功能。