鄭海鵬　洪文昕　王建

【摘要】 目的 探討恙蟲病的臨床特點， 對早期診斷與治療的重要性提供證據(jù)。方法 157例恙蟲病患者， 采用回顧性分析的方法， 觀察并分析患者的主要臨床表現(xiàn)發(fā)生情況、焦痂或潰瘍發(fā)生位置、首診誤診情況、輔助檢查情況、確診時間與治療轉(zhuǎn)歸和預(yù)后關(guān)系。結(jié)果 157例恙蟲病患者， 就診時表現(xiàn)癥

狀為發(fā)熱157例、焦痂或潰瘍157例， 主要癥狀為頭痛、畏寒、食欲減退等;焦痂或潰瘍發(fā)生部位主要為腹股溝、會陰、頸部或胸背腹部等;首診誤診率為52.2%。157例恙蟲病患者從起病到確診時間為8 h～

20 d， 平均時間為5.6 d。確診時間越長， 則發(fā)生器官損害的數(shù)量越多， 病情越重， 死亡率越高， 即確診時間與患者預(yù)后呈正相關(guān)（r=0.636， P<0.05）。最終治愈出院者146例， 死亡者11例。結(jié)論 恙蟲病首診誤診率高， 隨著確診時間的延長， 發(fā)生器官損害的數(shù)量增多， 治療效果越差， 確診時間與預(yù)后呈正相關(guān)， 死亡患者均有多器官功能損傷表現(xiàn)， 因此早期診斷在救治中起著重要作用， 對本病預(yù)后有極其重要的意義。

【關(guān)鍵詞】 恙蟲病;臨床表現(xiàn);回顧性分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.16.039

恙蟲病又稱為叢林斑疹傷寒， 是由恙蟲病東方體病原體引起的一種急性自然疫源性傳染病， 其主要傳染源是嚙齒類動物。恙蟲病的主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、叮咬部位出現(xiàn)特征性潰瘍或焦癡、毒血癥、皮疹、局部淋巴結(jié)腫大等， 如果診斷和治療不夠及時， 則可能并發(fā)腦、肺臟、肝臟、心臟、腎臟及血液系統(tǒng)等多器官臟器損害， 嚴重者甚至可能出現(xiàn)多器官功能衰竭， 危及生命[1， 2]。本文對本院2008年1月～2014年6月收治的157例恙蟲病患者進行回顧性分析， 通過對恙蟲病的臨床表現(xiàn)及診治來探討該病的治療對策， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2008年1月～2014年6月廣州市第八人民醫(yī)院感染二科收治的157例恙蟲病住院患者， 其中男

83例， 女74例;年齡28～73歲。所有患者均來自城郊結(jié)合部或農(nóng)村， 發(fā)病時間以6～10月為主， 發(fā)病前均有野外作業(yè)史或者草地、叢林接觸史。

1. 2 診斷標準 參照《傳染病學》中的診斷標準[3]：①夏秋季節(jié)在自然疫源區(qū)， 有野外、草地活動史;②高熱;③特異性焦痂、潰瘍、局部淋巴結(jié)大、皮疹、肝大、脾大;④變形桿菌OXk凝集試驗陽性， 凝集效價≥1∶160;或早、晚期雙份血清效價呈4 倍以上增加;⑤臨床高度懷疑本病未能確診， 通過四環(huán)素和氯霉素診斷性治療， 體溫于24～48 h 內(nèi)恢復(fù)正常。

1. 3 方法

1. 3. 1 治療方法 全部患者均給予多西環(huán)素治療， 首次劑量為200 mg， 100 mg/次， q.12 h.;多西環(huán)素療效欠佳者或合并嚴重多臟器損害且無氯霉素禁忌證者聯(lián)用氯霉素1.5～2.0 g/d（兒童患者未用）;毒血癥狀嚴重者加用腎上腺皮質(zhì)激素， 使用方法為甲潑尼龍 40 mg/d靜脈滴注， 連用3 d， 同時給予降溫、補液等對癥支持治療。

1. 3. 2 研究方法 對157例恙蟲病患者采用回顧性研究的方法。通過查閱住院病歷， 對其流行病學臨床數(shù)據(jù)、臨床癥狀與體征、實驗室檢查、誤診情況、確診時間與治療轉(zhuǎn)歸和預(yù)后關(guān)系進行綜合分析。

1. 4 觀察指標及判定標準 觀察并分析患者的主要臨床表現(xiàn)發(fā)生情況、焦痂或潰瘍發(fā)生位置、首診誤診情況、輔助檢查情況、確診時間與治療轉(zhuǎn)歸和預(yù)后關(guān)系。發(fā)熱程度判定標準：①高熱：體溫39.0～41.0℃;②中熱：體溫38.0～38.9℃;③弛張熱：體溫>39℃， 且24 h內(nèi)波動范圍>2℃。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗;相關(guān)性檢驗采用Spearman等級相關(guān)分析法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 157例恙蟲病患者主要臨床表現(xiàn)發(fā)生情況 就診時， 157例恙蟲病患者中， 發(fā)熱157例， 其中高熱123例， 占78.3%， 中熱21例， 占13.4%， 弛張熱13例， 占8.3%;焦痂或潰瘍157例， 其中焦痂或單個潰瘍146例， 占93.0%， 焦痂或多個潰瘍11例， 占7.0%;頭痛142例， 畏寒149例， 寒戰(zhàn)34例， 疲乏無力或全身酸痛73例， 食欲減退102例， 心悸胸悶15例， 咽痛咳嗽8例， 肝脾腫大23例， 黃疸15例， 神智障礙13例。見表1。

2. 2 157例恙蟲病患者焦痂或潰瘍發(fā)生位置 157例恙蟲病患者焦痂或潰瘍發(fā)生于腹股溝34例、會陰23例、腋窩9例、腘窩12例、肛周15例、臀部17例、頸部或胸背腹部20例、其他部位27例。見表2。

2. 3 157例恙蟲病患者首診誤診情況 157例恙蟲病患者首診誤診82例， 首診誤診率為52.2%。其中誤診為上呼吸道感染或流行性感冒71例， 敗血癥4例， 肺炎3例， 血液系統(tǒng)疾病3例， 急性腎炎1例。

2. 4 157例恙蟲病患者輔助檢查情況 157例恙蟲病患者， 血常規(guī)檢查結(jié)果為白細胞計數(shù)正常者97例， 白細胞計數(shù)降低者21例， 白細胞計數(shù)升高者39例， 血小板計數(shù)減少者41例;尿常規(guī)檢查結(jié)果為尿蛋白陽性者34例;血生化檢查結(jié)果為血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶值升高者98例， 總膽紅素升高者54例， 血清肌酐值升高者29例， 血清C反應(yīng)蛋白升高者19例， 血清心肌鈣蛋白升高者14例;特異性檢查結(jié)果為外斐試驗效價升高者17例， 血培養(yǎng)均為陰性;X線片檢查結(jié)果為提示有雙側(cè)肺紋理增粗、局限性炎性浸潤影者54例;心電圖檢查結(jié)果為室性早搏及輕度ST段改變者2例。

2. 5 不同確診時間與治療轉(zhuǎn)歸和預(yù)后關(guān)系 157例恙蟲病患者從起病到確診時間為8 h～20 d， 平均時間為5.6 d。確診時間越長， 則發(fā)生器官損害的數(shù)量越多， 病情越重， 死亡率越高， 即確診時間與患者預(yù)后呈正相關(guān)（r=0.636， P<0.05）。見表3。

2. 6 157例恙蟲病患者治療及轉(zhuǎn)歸情況 157例恙蟲病患者中， 體溫在治療后24～48 h降低者126例， 治療過程中出現(xiàn)多西環(huán)素副作用（劍突下不適、惡心）者98例;最終治愈出院者146例， 死亡者11例;死亡者均為年齡偏大、病情較為嚴重、多臟器功能受損患者。

3 討論

恙蟲病在全國各地均有發(fā)生， 但以南方多見， 起病時均為急性發(fā)熱， 且伴有不同程度的畏寒、四肢酸痛、疲乏、頭痛、食欲減退等臨床癥狀。其基本病理變化為全身小血管炎及血管周圍炎， 使實質(zhì)器官充血、水腫、細胞變性壞死， 因此可累及多系統(tǒng)、多器官， 隨著病程的進展， 最終可發(fā)展為多器官功能衰竭[4]。

確診恙蟲病的最佳依據(jù)是能從患者血清中分離出恙蟲病東方體， 或行分子生物學檢測明確恙蟲病東方體基因型， 但由于客觀條件所限， 目前我國絕大部分醫(yī)院實驗室未開展此項目， 外斐試驗效價作為特異性抗體測定也有相當?shù)脑\斷價值， 但發(fā)病早期使用抗生素治療， 變形桿菌凝集試驗滴度可延遲出現(xiàn)， 且外斐試驗陰性亦不能排除此病， 因此特征性皮疹焦痂潰瘍對本病的早期診斷具有重要意義。焦痂一般呈橢圓形， 痂皮顏色為褐色， 周圍紅暈的直徑大小不一， 約為4～8 mm， 邊緣較中心隆起。痂皮揭去或脫落后可形成淺部潰瘍， 底部為肉芽組織， 淡紅色， 濕潤， 無滲液。恙蟲病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜， 需要與病毒、細菌及其他不典型發(fā)熱性疾病進行鑒別， 且涉及中樞神經(jīng)、血液、呼吸、消化、腎臟、心臟等多個重要臟器的損害。未得到及時治療的恙蟲病患者發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）幾率大， 以心、肝、腎、肺、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)受損為主[5-7]。本研究結(jié)果顯示， 確診時間越長， 則發(fā)生器官損害的數(shù)量越多， 病情越重， 死亡率越高， 即確診時間與患者預(yù)后呈正相關(guān)（r=0.636， P<0.05），?與其他研究結(jié)果一致[8-10]。本研究中死亡患者抗病原治療開始時間均在起病7 d后， 其中13例最后出現(xiàn)MODS， 死亡患者均出現(xiàn)4個臟器損害， 均出現(xiàn)神智異常等腦病表現(xiàn)， 與黃昭穗等[11]的報道一致。

綜上所述， 恙蟲病首診誤診率高， 隨著確診時間的延長， 發(fā)生器官損害的數(shù)量增多， 治療效果越差， 確診時間與預(yù)后呈正相關(guān)， 死亡患者均有多器官功能損傷表現(xiàn)， 因此早期診斷在救治中起著重要作用， 對本病預(yù)后有極其重要的意義。

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