彭 榮 龔 倩

復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院檢驗科，上海 201700

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的嚴重危害人體健康的傳染病，雖然在治療和控制結(jié)核病方面已經(jīng)取得了很大進展，但多重原因?qū)е缕溆殖蔀槟壳叭蜿P(guān)注的嚴重的公共衛(wèi)生和社會問題之一。上海是我國經(jīng)濟最發(fā)達地區(qū)之一，過去的幾十年結(jié)核病防治工作取得了很大成效，但老年結(jié)核病發(fā)病率上升、流動人口結(jié)核病例逐年增加、耐藥結(jié)核病上升等[1]是上海結(jié)核控制面臨的挑戰(zhàn)和難題。上海青浦區(qū)為上海的遠郊區(qū)，流動人口眾多，結(jié)核病的防控形勢一直比較嚴峻。本文回顧性分析近五年來，青浦地區(qū)涂陽結(jié)核病患者年齡、性別、戶籍以及標本來源，了解本區(qū)域結(jié)核病的發(fā)病情況和部分流行特征，為制定結(jié)核病防治策略提供一定科學依據(jù)。

表1 2013～2017年間青浦區(qū)結(jié)核涂陽病例患者性別分布情況

表2 2013～2017年青浦地區(qū)結(jié)核涂陽患者年齡分布情況

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機整群抽樣的方法，抽取2013 ～2017年復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院（青浦地區(qū)唯一一家結(jié)核病定點醫(yī)院）普通門診以及結(jié)核門診送檢標本中（包括痰、肺泡灌洗液、支氣管纖刷物刷片、尿液、膿液）涂片抗酸染色陽性的病例，去除重復病例。痰涂片采用的是直接涂片法，所有的體液采用離心力3000g 離心15min 后加體檢患者血清直接涂片。

1.2 方法

運用描述性流行病學方法，采集以上所有抗酸染色陽性患者相關(guān)信息，包括性別、年齡、戶籍等，信息來自醫(yī)生開單信息、患者醫(yī)保卡、以及結(jié)核門診護士登記表。描述2013 ～2017 年該院作為青浦地區(qū)唯一的結(jié)核病定點醫(yī)院涂陽結(jié)核患者人群特征以及標本類型分布特征等。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用Excel 2010 軟件建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 涂陽結(jié)核病例一般情況

2013 ～2017 年涂陽患者共497 例。其中，2013 年涂陽肺結(jié)核病患者總例數(shù)為98 例，2014 年92 例，2015 年86 例，2016 年119 例，2017 年102 例，每年的總例數(shù)基本保持平穩(wěn)。見圖1。

2.2 人群分布

2.2.1 性別分布 2013 ～2017 年，青浦區(qū)結(jié)核涂陽病例患者男367 例，占73.84%，女130 例，占26.16%，男女比例為2.82 ∶1，男性患者明顯多于女性患者，見表1。

圖1 2013 ～2017 年涂陽結(jié)核病例數(shù)

2.2.2 年齡分布 2013 ～2017 年，青浦區(qū)結(jié)核涂陽患者年齡15 ～94 歲，平均（51.6±20.3）歲。主要集中在15 ～85 歲（97.38%），其中45 ～55 歲患者居多（16.70%），＞85 歲的涂陽患者較少，僅占2.62%。不同年份患者的年齡分布比例差異有統(tǒng)計學意義（χ2=45.140，P=0.021），見表2。

2.2.3 戶籍分布 2013 ～2017 年青浦區(qū)結(jié)核涂陽人口中，常住人口為294 例，流動人口為203 例，占全部結(jié)核涂陽病例的40.85%。見表3。此外，在結(jié)核涂陽常住人群中，≥60 歲例數(shù)為165 例，略多于＜60 歲例數(shù)（129 例），而在結(jié)核涂陽流動人群中，＜60 歲例數(shù)為165 例，遠遠多于60 歲以上人群（37例），差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

表3 青浦區(qū)2013～2017年結(jié)核涂陽患者不同戶籍類型分布情況

2.3 涂陽標本類型分布

五年來，痰標本來源的涂陽數(shù)在總數(shù)中占的比例在下降，肺泡灌洗液來源的涂陽數(shù)在上升，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。在2014，2015 年分別出現(xiàn)2 例尿液來源的涂陽標本，2016年出現(xiàn)3 例尿液來源的涂陽標本，在2014 年出現(xiàn)一例膿液涂陽標本。標本類型的分布，在男女性別中亦表現(xiàn)出差異（P ＜0.05），女性患者相對于男性患者，肺泡灌洗液來源的比例更大，7 例尿液來源的標本，有6 例來源于女性，僅有的1 例膿液陽性的標本，來自于男性。然而標本來源在年齡分組和人口情況分組中無統(tǒng)計學差異（P ＞0.05）。見圖2。

圖2 2013 ～2017 年青浦地區(qū)涂陽結(jié)核標本類型分布

3 討論

研究結(jié)果顯示，2013 ～2017 年青浦區(qū)涂陽結(jié)核病患者總例數(shù)基本保持平穩(wěn)，年齡分布來看，主要發(fā)病集中在15 ～85 歲，其中又以45 ～85 歲為主。戶籍分布特征中，流動人口結(jié)核涂陽＜60 歲的例數(shù)遠遠多于≥60 歲群體，推測原因為青浦地區(qū)流動人口主要為外來務(wù)工人員，以年輕人為主導所致。在常住人口中，結(jié)核涂陽群體≥60 歲例數(shù)略多于＜60 歲例數(shù)，60 歲以上老年患者較青壯年多，這與黃浦區(qū)1990 ～ 2013 年結(jié)果一致[2]，由于老年人機體器官功能衰退，細胞免疫功能下降，及糖尿病，腫瘤的高發(fā)以及一些免疫抑制劑的應(yīng)用，新發(fā)感染及潛在感染的結(jié)核病內(nèi)燃等因素作用，老年肺結(jié)核增多成為結(jié)核病流行的全國性特征，與多項報道研究及全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查顯示的結(jié)果一致[3-4，6-10]。性別分布特征中，青浦區(qū)結(jié)核涂陽病例男性明顯多于女性，男女比例高達2.82 ∶1，與國內(nèi)很多相關(guān)報道一致[4-8，11-13]。可能與男性交際范圍廣和生活習慣傾向有關(guān)，也可能與男性與女性勞動種類、勞動強度差異有關(guān)，同時也與酗酒和吸煙等危險因素有關(guān)[14]。

在標本類型分布來看，肺泡灌洗液標本的涂陽數(shù)在上升。根據(jù)文獻報道，支氣管灌洗液集菌涂片和培養(yǎng)陽性率分別為6.4%～38.3%、12.2%～87.3%，雖然結(jié)果差距較大，但結(jié)論均證實支氣管肺泡灌洗液對痰涂陰肺結(jié)核有診斷價值[15-18]。痰涂陰肺結(jié)核大多臨床癥狀輕微，缺乏典型的結(jié)核中毒癥狀，甚至僅在體檢時發(fā)現(xiàn)，易造成此類患者不能及時就醫(yī)或漏診，成為結(jié)核病傳播的重要傳染源[19]。隨著支氣管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用，肺泡灌洗液來源的涂陽標本日益增加，有助于發(fā)現(xiàn)更多無痰和咳痰困難的痰涂陰肺結(jié)核患者，幫助相關(guān)疫情控制。

此外，女性相比于男性，尿液來源的涂陽標本更多，本研究中7 例尿液來源的標本，有6 例來源于女性。推測可能與女性尿道較短，泌尿系感染更容易發(fā)生有關(guān)。此方面仍需要更多的統(tǒng)計研究。1例膿液標本來自患者的傷口分泌物，極有可能感染了環(huán)境中的非結(jié)核分支桿菌，但因當時缺乏技術(shù)上的進一步鑒定，非?？上?！膿液和尿液標本涂陽也提示對于一些有疑似癥狀的患者，作為臨床醫(yī)生面對難治的復雜的感染的時候，除了考慮常規(guī)的病原體（細菌、病毒等）還應(yīng)想到分支桿菌的感染。

綜上所述，根據(jù)青浦地區(qū)結(jié)核病流行特征分析，男性、常住人口中老年群體、流動人口青壯年是本區(qū)結(jié)核病防治和篩查的重點對象，對于疑似但痰標本結(jié)核涂陰的病例，要積極通過氣管鏡取得肺泡灌洗液送檢；臨床難治的感染應(yīng)想到分枝桿菌。