李書婷，任建萍，楊磊，朱依瀅，王大輝，邵平

本文創(chuàng)新點：

不同于以往大多數(shù)研究通過患者的視角評價服務的現(xiàn)狀，本文通過供方的視角評價目前社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務的開展情況，并進一步探究服務滿意度影響因素，彌補了以往研究視角的缺失，更為全面、直觀地展現(xiàn)了中醫(yī)體質辨識服務現(xiàn)狀，基于此進一步完善了提升服務效果的發(fā)展策略。

中醫(yī)體質辨識是根據中醫(yī)體質學理論，結合中醫(yī)辨證論治的方法，依照患者不同體質的特點，為患者制定“因人制宜”的治療與干預方案［1］。隨著個體差異逐漸成為生命科學關注的重點，中醫(yī)體質辨識已得到國家層面廣泛的認可與重視。2009年5月國務院頒布的《關于扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》首次納入了中醫(yī)體質辨識的內容［2］，2016年國務院發(fā)布的《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016—2030年）》中進一步提出推動社區(qū)中醫(yī)藥健康管理模式的建立［3］，提升基層中醫(yī)藥健康管理水平，作為基層老年人健康管理的重要工具與途徑，中醫(yī)體質辨識在基層醫(yī)療工作中占據了越來越重要的地位。而醫(yī)務人員作為基層醫(yī)療領域中最重要的資源［4］，其對于中醫(yī)體質辨識服務現(xiàn)狀的滿意度應該是評價該服務的一項重要指標。有研究指出，醫(yī)務人員的滿意度會直接影響醫(yī)療服務質量［5-6］和患者滿意度［7］。研究基層醫(yī)務人員滿意度的影響因素，不但可以了解服務的開展現(xiàn)狀，而且可以掌握供方真正關心的問題，從而能夠準確地解決服務中存在的阻礙，這對于提高服務質量、保證服務的可持續(xù)發(fā)展將起到至關重要的作用。故本研究致力于探尋影響社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務供方滿意度的主要因素，并結合服務現(xiàn)狀分析對應的策略，以期為社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務進一步深化落實和發(fā)展提供證據支撐。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采取分層隨機抽樣的方法，2017年9—10月在杭州、上虞、湖州分別選取6家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，共18家基層醫(yī)療機構進行調查。并于樣本社區(qū)隨機抽取參加社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務的醫(yī)務人員進行相關問卷調查。調查樣本量為問卷條目的15～20倍，具體情況根據調查社區(qū)的實際情況及調查開展的條件稍做調整。

1.2 調查工具 在文獻復習的基礎上，自行設計調查問卷。調查問卷內容主要分為三部分：第一部分為調查對象的人口學基本信息，包括性別、年齡、學歷、工作年限、年收入、所在科室、職業(yè)類別、專業(yè)職稱、參與培訓次數(shù)，其中年齡和工作年限為連續(xù)型變量，其他為分類變量。第二部分為社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務現(xiàn)狀，根據條目涵蓋內容分為3個維度，即技術規(guī)范、條件配備、對個人的影響。技術規(guī)范為社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務規(guī)范流程方面的內容；條件配備為社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務人才、配備的專業(yè)設備的相關內容；對個人的影響是關于社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務對醫(yī)務人員自身影響的相關內容。各維度包含的條目詳見表1。各維度平均得分（各維度總得分/各維度條目數(shù)）可更直觀的表現(xiàn)各維度的得分情況，得分越高表示該維度的現(xiàn)狀越可觀。第三部分為基層醫(yī)務人員對社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務的滿意度情況。各條目采用Likert 5級評分法，依據非常不滿意、不太滿意、一般滿意、比較滿意、非常滿意分別賦值1～5分，為了方便比較結果，進一步將分數(shù)轉換為百分制。

1.3 質量控制 為保證調查問卷的科學性，通過專題小組討論初步確定問卷條目，進行預調查檢驗問卷信效度，多次修改確定問卷，所有數(shù)據采取雙盲錄入法。量表Cronbach's α系數(shù)為0.706，表明本次調查測試結果可靠度較高。采用因子分析研究測量量表的結構效度，KMO值為0.864，適合做因子分析。再對問卷的條目進行主成分抽取和最大方差旋轉，抽取3個成分，累積方差貢獻率為70.663%。本調查為現(xiàn)場面對面調查，由統(tǒng)一接受培訓后的調查員向調查對象解釋本調查的目的和方法，并解釋填寫方法和注意事項，獲取調查對象的知情同意后，由調查對象自行填寫問卷，最后由調查員進行核對檢查，以確保問卷的質量。

1.4 統(tǒng)計學方法 調查問卷錄入采用EpiData 3.1軟件進行雙錄入，采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據分析。計量資料以（±s）表示；計數(shù)資料以相對數(shù)表示；社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務滿意度影響因素分析采用多重線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務現(xiàn)狀各維度條目內容Table 1 Item content of TCM-based body constitution identification services

2 結果

2.1 人口學基本信息 共發(fā)放問卷258份，回收有效問卷248份，有效回收率為96.0%。參與調查的248例醫(yī)務人員中，男95例（38.3%），女153例（61.7%）；醫(yī)務人員年齡以30～39歲為主（42.3%），學歷以大學本科為主（61.7%），工作年限以1～10年為主（37.1%），年收入以5～10萬元為主（70.2%），所在科室以其他科室為主（35.9%），職業(yè)類別以臨床醫(yī)師為主（32.3%），專業(yè)職稱以初級為主（44.8%），參與培訓次數(shù)以0次為主（30.7%），詳見表2。

2.2 社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務現(xiàn)狀各維度得分情況 基層醫(yī)務人員對社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務現(xiàn)狀評分由高到低依次為技術規(guī)范、條件配備、對個人的影響（見表3）。

表2 調查對象的人口學基本信息（n=248）Table 2 General demographic characteristics of the subjects

2.3 基層醫(yī)務人員對社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務滿意度情況 基層醫(yī)務人員對社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務非常滿意40例（16.2%），

比較滿意116例（47.0%），一般滿意87例（35.2%），不太滿意4例（1.6%），非常不滿意0例?；鶎俞t(yī)務人員對社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務的滿意度評分為20～100分，平均（75.6±14.6）分。

2.4 基層醫(yī)務人員對社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務滿意度影響因素的多重線性回歸分析 以調查對象的性別、年齡、學歷、工作年限、年收入、所在科室、職業(yè)類別、專業(yè)職稱、參與培訓次數(shù)、技術規(guī)范、條件配備、對個人的影響得分為自變量，對社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務滿意度評分為因變量（賦值見表4），選用進入分析法，進行多重線性回歸分析。調整R2為0.472，各因素對現(xiàn)狀的解釋度為47.2%。多重線性回歸分析結果顯示，年收入、參加培訓、技術規(guī)范、條件配備為基層醫(yī)務人員滿意度評分的影響因素（見表5）。

3 討論

表3 社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務現(xiàn)狀各維度得分情況（±s，分）Table 3 The scores of the 3 dimensions of TCM-based body constitution identification services

表3 社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務現(xiàn)狀各維度得分情況（±s，分）Table 3 The scores of the 3 dimensions of TCM-based body constitution identification services

維度 條目 總得分 平均得分技術規(guī)范 3 221.5±42.5 73.8±14.2條件配備 3 214.8±46.7 71.6±15.6對個人的影響 4 180.8±41.3 45.2±10.3

表4 基層醫(yī)務人員對社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務滿意度評分影響因素的多重線性回歸分析賦值表Table 4 Assignment table of the factors affecting primary providers' level of satisfaction with the delivery of TCM-based body constitution identification analyzed with multiple linear regression models

表5 基層醫(yī)務人員對社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務滿意度評分影響因素的多重線性回歸分析Table 5 Multiple linear regression analysis on the influencing factors of primary providers' level of satisfaction with the delivery of TCM-based body constitution identification

3.1 增加相關經費的投入，完善社區(qū)機構專業(yè)設備配備 本研究結果顯示，條件配備得分是基層醫(yī)務人員社區(qū)中醫(yī)體質

辨識服務滿意度的影響因素，正向影響滿意度評分，即認為改善服務專業(yè)設備的配備情況對提升社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務現(xiàn)狀的幫助程度越大，就越容易提升服務水平。目前基層醫(yī)療機構基礎設施配備較為短缺，部分儀器設備無法及時更新和引進，專業(yè)信息資源并不充足，在服務中增加了基層醫(yī)務人員不必要的勞動強度和勞動量，因此政府有關部門應該增加項目資金的投入，滿足基層醫(yī)療機構社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務設備配備的需求，加快設備的更新［6-8］，輔助社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務更好地開展。如為基層醫(yī)療機構統(tǒng)一配備中醫(yī)體質辨識服務儀器和體質辨識軟件［9-10］。在設備完善的基礎上，進一步建立長效的基礎設施管理機制，保障服務設備維護更新的經費供給，以及為基層醫(yī)務人員提供查閱專業(yè)信息資源的條件。另一方面，基層醫(yī)療機構應該敦促醫(yī)務人員學習和使用專業(yè)設備，提高現(xiàn)有設備的利用率，使設備可以在恰當?shù)臅r刻被妥善使用，通過以上措施既便捷了患者享有服務的途徑，提高了就醫(yī)體驗，也在一定程度上降低了醫(yī)務人員的工作量，便于中醫(yī)體質辨識數(shù)據的收集與統(tǒng)一管理，提高衛(wèi)生服務效率和質量，節(jié)約診療時間，降低醫(yī)療費用。

3.2 加大中醫(yī)藥人才的引進，積極開展非中醫(yī)醫(yī)務人員相關培訓與學習 在調查中發(fā)現(xiàn)，目前社區(qū)中醫(yī)醫(yī)生或有中醫(yī)背景的醫(yī)務人員不足，社區(qū)中醫(yī)體質辨識工作的實施者多為全科醫(yī)生團隊，僅少數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務中心是專業(yè)的全科中醫(yī)師實施社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務，而全科醫(yī)生中多為西醫(yī)，對社區(qū)中醫(yī)體質辨識的認識存在不足［11］。而伴隨著基層醫(yī)療服務的進一步開展，工作量和工作要求持續(xù)提高，基層醫(yī)務人員的數(shù)量和素質并未與其相協(xié)調，因此給社區(qū)中醫(yī)體質辨識在基層醫(yī)療機構的實施造成了阻礙，也不利于后續(xù)隨訪工作的開展。建議進一步引進中醫(yī)藥人才，加速健康管理人才的培養(yǎng)速度。合理規(guī)劃社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務專業(yè)團隊建設，補充服務團隊人才配備。另一方面，社區(qū)方面要加強對基層醫(yī)護人員開展規(guī)范化、深層次的中醫(yī)體質辨識技術與干預方法的培訓，提高醫(yī)務人員的專業(yè)技能。市級層面可制定統(tǒng)一的培訓教材，有計劃地推進適宜技術培訓?；鶎俞t(yī)療機構亦可以充分利用國家的培訓項目（如全科醫(yī)生培訓、全科護士培訓、崗前培訓、繼續(xù)教育、上級醫(yī)院進修等），或是通過組織醫(yī)務人員進行集中培訓、短期培訓來學習中醫(yī)藥知識及服務過程中所需的專業(yè)技能，盡可能縮小培訓課程與實際需求的距離，起到指導實際操作的作用，提高醫(yī)務人員的中醫(yī)素養(yǎng)；除了專業(yè)技能之外，對于溝通能力等綜合素質的培養(yǎng)也應作為培訓內容，提升綜合服務能力以獲得社區(qū)居民的認可。開設培訓活動的同時，相關部門應建立長效機制，做好工作與培訓的平衡，建立科學的監(jiān)督、考察、考核與評估機制［8，12］，保證培訓效果。使得社區(qū)中醫(yī)體質辨識后續(xù)服務更好地開展。

3.3 規(guī)范社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務操作流程與服務模式，提高中醫(yī)健康管理服務效果 本研究結果顯示，技術規(guī)范得分對社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務有著正向影響作用，也就是說制定的技術規(guī)范越適宜，醫(yī)務人員參與社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務的滿意度評分越高。相關部門應將現(xiàn)有的規(guī)范和評價體系與服務現(xiàn)況相結合，去其糟粕取其精華，明確社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務的服務內容與要求、服務形式與工作流程，加快社區(qū)中醫(yī)體質辨識標準化應用規(guī)范的形成，簡化服務流程，建立社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務良性運行機制［9，13-14］，使得服務規(guī)范更為貼切實際，從而使服務工作量分配情況更為合理化，適宜基層醫(yī)務人員的操作，也使得患者更為便利地獲得服務。因此，在現(xiàn)有服務模式的基礎上進行修正與歸納，形成一套服務內容完善、實用性強、服務重點突出的社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務操作規(guī)范，進一步細化服務技術規(guī)范和明確服務內容，可以更好地指導今后社區(qū)中醫(yī)健康管理工作的開展和推進。

綜上所述，現(xiàn)階段基層醫(yī)務人員對于社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務現(xiàn)狀的滿意度主要與服務的專業(yè)設備配備情況、服務操作流程與服務模式、相應的培訓機制密切相關。因此建議相關部門依據現(xiàn)狀進一步規(guī)范社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務操作流程以及制定與基層醫(yī)療服務能力相匹配的服務模式，從根本上提高中醫(yī)健康管理服務效果。而基層醫(yī)療機構應該增加相關經費的投入，完善社區(qū)機構專業(yè)設備的配備，與此同時加大中醫(yī)藥人才的引進，積極開展非中醫(yī)醫(yī)務人員相關培訓與學習。以此提升基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員對社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務的滿意度，進而提升社區(qū)中醫(yī)體質辨識服務效果，最終改善患者的就醫(yī)體驗。

作者貢獻：李書婷負責文章的構思與設計，進行結果的分析與解釋，撰寫論文及進行論文修訂；楊磊進行研究評估及可行性分析，參與論文修訂；朱依瀅、王大輝、邵平參與研究的實施與數(shù)據收集；任建萍負責文章的質量控制、審校與監(jiān)督管理，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

本研究納入的18家基層醫(yī)療機構：

上虞：百官社區(qū)衛(wèi)生服務中心、東關社區(qū)衛(wèi)生服務中心、梁湖社區(qū)衛(wèi)生服務中心、小越社區(qū)衛(wèi)生服務中心、謝堂社區(qū)衛(wèi)生服務中心、道墟社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

湖州：仁皇山社區(qū)衛(wèi)生服務中心、虹星橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心、楊家埠社區(qū)衛(wèi)生服務中心、舊館社區(qū)衛(wèi)生服務中心、和孚社區(qū)衛(wèi)生服務中心、八里店社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

杭州：拱城橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心、紫陽社區(qū)衛(wèi)生服務中心、米市巷社區(qū)衛(wèi)生服務中心、四季青社區(qū)衛(wèi)生服務中心、

文輝社區(qū)衛(wèi)生服務中心、倉前社區(qū)衛(wèi)生服務中心。