車玥霓，殷玲，朱羿霖，趙君誼，江燕，盛梅笑

本研究價值：

本調(diào)查及國內(nèi)外對透析患者生存質(zhì)量（QOL）的研究均表明慢性腎臟?。–KD）5D期患者對康復(fù)治療的需求越來越大。本研究分析了影響CKD 5D期患者QOL的主要因素，并證實(shí)了中醫(yī)治療在提高CKD 5D期患者QOL方面有積極意義。該結(jié)論與臨床聯(lián)系緊密，為中醫(yī)治療在CKD 5D期患者腎康復(fù)中的應(yīng)用提供了參考。

慢性腎臟病（CKD）5D期患者多伴有不同程度的功能殘疾，其受到生理和心理的雙重壓力，嚴(yán)重影響其預(yù)后和生存質(zhì)量（QOL）。隨著醫(yī)學(xué)模式由“疾病導(dǎo)向”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?，CKD 5D的治療目的已不僅限于維持患者的生存，而在于提高其QOL、促進(jìn)其臨床康復(fù)，進(jìn)而回歸社會。中醫(yī)藥在改善血液透析（HD）患者臨床癥狀、保護(hù)殘余腎功能、糾正營養(yǎng)代謝障礙方面有較大的優(yōu)勢，對提高透析患者QOL具有較大潛力。本研究采用腎臟疾病生存質(zhì)量簡表（KDQOLSFTM1.3）［1］評估南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎科CKD 5D期患者的QOL及其接受中醫(yī)治療情況，旨在分析中醫(yī)治療對CKD 5D期患者QOL的影響。

1 對象與方法

1.1 CKD 5D期診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2012年美國國家腎臟基金會（NKF）制訂的《CKD評估與管理臨床實(shí)踐指南》［2］，CKD 5D期定義為：腎小球?yàn)V過率（GFR）＜15 ml/min，且進(jìn)行HD或腹膜透析（PD）治療。

1.2 研究對象 選取2017年1月—2018年1月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎科治療的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的CKD 5D期患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CKD 5D期臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行透析治療（包括HD和PD）3個月以上；（2）患者病情較穩(wěn)定，且治療依從性較好；（3）年齡＞18歲，性別不限；（4）愿意參加此次研究，認(rèn)知功能正常，即能明白此次調(diào)查研究的內(nèi)容和目的。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾?。唬?）預(yù)計生存期＜2年；（3）無法完成問卷填寫，溝通后拒絕參加，精神障礙或其他原因不能配合調(diào)查者。

1.3 方法 收集患者的一般資料，并采用KDQOL-SFTM1.3進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.3.1 一般資料采集 一般資料包括透析方式、基本信息（性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、工作情況、原發(fā)病、透析齡、合并癥）、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及是否接受中醫(yī)治療（近半年），其中中醫(yī)治療的具體方式包括中藥煎劑、中成藥制劑保腎片、中藥足浴、穴位貼敷、耳穴埋籽、艾灸等。該部分資料由醫(yī)生詢問后填寫。

1.3.2 KDQOL-SFTM1.3 應(yīng)用 KDQOL-SFTM1.3［1］評估患者的QOL。KDQOL-SFTM1.3包括：腎臟透析相關(guān)生存質(zhì)量（KDTA）維度，共11個條目；生存質(zhì)量量表（SF-36）維度，共8個條目。各條目評分為百分制（最低0分，最高100分），根據(jù)量表中的原始得分對各項(xiàng)目的評分進(jìn)行換算，得出各領(lǐng)域的評分，評分越高表示患者在該領(lǐng)域QOL越好。該量表由患者自行填寫。

1.4 質(zhì)量控制 調(diào)查前與患者充分溝通，詳細(xì)說明問卷各項(xiàng)細(xì)則，取得患者同意后發(fā)放問卷。調(diào)查時保證患者情緒穩(wěn)定，盡可能充分地解釋患者的疑問。問卷填寫完成后現(xiàn)場回收，調(diào)查人員進(jìn)行數(shù)據(jù)分析前對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行查錯、補(bǔ)漏和邏輯檢查等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析或成組t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，以P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況及患者透析方式、接受中醫(yī)治療情況共發(fā)放問卷140份，回收有效問卷132份，有效回收率94.29%。132例患者中，行HD 80例，行PD 52例；近半年接受中醫(yī)治療86例（占65.15%）（其中HD患者40例，PD患者46例；接受中成藥制劑保腎片60例，中藥煎劑20例，中藥足浴15例，耳穴埋籽17例，穴位貼敷15例，艾灸9例），未接受中醫(yī)治療46例。HD患者中同時接受2種以上中醫(yī)治療的12例，PD患者中同時接受2種以上中醫(yī)治療的20例；HD患者與PD患者均是以服用中成藥制劑保腎片為主，其次HD患者以穴位貼敷為主，PD患者以中藥煎劑為主，詳見表1。

2.2 基本信息及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 132例患者中男74例，女58例；平均年齡（54.1±14.8）歲；婚姻狀況、文化程度、工作情況、原發(fā)病、透析齡、合并癥、血尿素氮、血肌酐、血全段甲狀旁腺激素、血鈣、血磷、總膽固醇、三酰甘油、血清清蛋白、血清前清蛋白、血紅蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白情況，詳見表2～3。

2.3 CKD 5D期患者KDQOL-SFTM1.3評分情況

2.3.1 HD患者與PD患者KDQOL-SFTM1.3各維度及條目評分比較 HD患者KDTA、SF-36維度評分低于PD患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。KDTA維度中，HD患者與PD患者癥狀/問題、腎臟病的影響、腎臟病的壓力、工作狀態(tài)、認(rèn)知功能、社交質(zhì)量、性功能、睡眠、社會支持條目評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；HD患者透析工作人員的支持鼓勵、病人滿意度條目評分低于PD患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。SF-36維度中，HD患者與PD患者生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精神健康、情感職能、社會功能、精力條目評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；HD患者生理機(jī)能條目評分低于PD患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表1 HD患者和PD患者的中醫(yī)治療情況（例）Table 1 TCM treatment status of CKD stage 5D patients with HD and those with PD

表2 CKD 5D期患者的基本信息Table 2 General data of CKD stage 5D patients

Table 3 Average levels of laboratory indices in CKD stage 5D patients表3 CKD 5D期患者的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（±s）

Table 3 Average levels of laboratory indices in CKD stage 5D patients表3 CKD 5D期患者的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（±s）

項(xiàng)目 數(shù)值血尿素氮（mmol/L） 21.56±6.95血肌酐（μmol/L） 910.86±262.49血全段甲狀旁腺激素（ng/L） 301.98±269.80血鈣（mmol/L） 2.25±0.26血磷（mmol/L） 1.66±0.50總膽固醇（mmol/L） 3.97±0.95三酰甘油（mmol/L） 1.98±1.67血清清蛋白（g/L） 34.24±4.00血清前清蛋白（mg/L） 258.11±63.95血紅蛋白（g/L） 94.37±17.26超敏C反應(yīng)蛋白（mg/L） 8.87±15.94

2.3.2 不同基本信息CKD 5D期患者KDQOL-SFTM1.3各維度評分比較 不同性別、婚姻狀況、工作情況、原發(fā)病、透析齡患者KDTA、SF-36維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同年齡、合并癥患者KDTA、SF-36維度評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同文化程度患者KDTA維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同文化程度患者SF-36維度評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中60～75歲、＞75歲患者KDTA、SF-36維度評分均低于＜45歲患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；中學(xué)文化程度、大學(xué)文化程度患者SF-36維度評分均高于小學(xué)文化程度患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；1、2、3個合并癥患者KDTA、SF-36維度評分均低于無合并癥患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

2.4 接受與未接受中醫(yī)治療患者KDQOL-SFTM1.3各維度及條目評分比較 接受中醫(yī)治療患者KDTA、SF-36維度評分高于未接受中醫(yī)治療患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。KDTA維度中，接受中醫(yī)治療患者癥狀/問題、腎臟病的影響、認(rèn)知功能、性功能、睡眠、透析工作人員的支持鼓勵條目評分高于未接受中醫(yī)治療患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；接受中醫(yī)治療與未接受中醫(yī)治療患者腎臟病的壓力、工作狀態(tài)、社交質(zhì)量、社會支持、病人滿意度條目評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。SF-36維度中，接受中醫(yī)治療患者生理機(jī)能、軀體疼痛、一般健康狀況、精神健康、情感職能、社會功能條目評分高于未接受中醫(yī)治療患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；接受中醫(yī)治療與未接受中醫(yī)治療患者生理職能、精力條目評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表6）。

表4 HD患者與PD患者KDQOL-SFTM 1.3各維度及條目評分比較（分）Table 4 Comparison of the KDQOL-SFTM 1.3 dimensions and item scores between HD patients and PD patients

3 討論

截至2016年，我國終末期腎臟?。‥SRD）患者約200萬人，透析移植病例信息登記系統(tǒng)（CNRDS）登記的透析患者約40萬人，并呈“井噴”式迅速增長［3］。透析治療使ESRD患者的生存期得以延長，但透析患者的QOL并不樂觀，其QOL評分明顯低于一般人群［4］。一項(xiàng)對廣州多個透析中心180例HD患者應(yīng)用KDQOL-SFTM1.3進(jìn)行QOL的調(diào)查分析顯示，廣州市HD患者QOL總體水平低于西方國家，HD治療時間＞10年的患者QOL全面下降［5］。2016年在合肥市進(jìn)行的一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，425例HD患者的QOL優(yōu)于之前廣州市的調(diào)查，與國外同類研究差距縮?。?］。

表5 不同CKD 5D期患者KDQOL-SFTM 1.3各維度評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of the KDQOL-SFTM 1.3 dimension score in CKD stage 5D patients with different general personal data

表5 不同CKD 5D期患者KDQOL-SFTM 1.3各維度評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of the KDQOL-SFTM 1.3 dimension score in CKD stage 5D patients with different general personal data

注：a為t值；與＜45歲比較，bP＜0.05；與小學(xué)文化程度比較，cP＜0.05；與無合并癥比較，dP＜0.05

項(xiàng)目 例數(shù) KDTA t（F）值 P值 SF-36 t（F）值 P值性別 0.629a 0.532 1.236a 0.221男74 60.20±11.65 59.57±17.70女58 58.94±12.16 54.94±21.30年齡（歲） 3.593 0.016 3.563 0.016＜45 34 64.64±12.00 62.21±17.72 45～59 42 59.78±11.69 60.35±20.89 60～75 44 54.35±11.56b 54.35±11.56b＞75 12 54.74±12.02b 45.80±24.16b婚姻狀況 -1.732a 0.122 -1.607a 0.147已婚 123 54.91±8.09 53.05±14.32無婚姻狀態(tài) 9 61.82±10.25 62.09±17.02文化程度 1.506 0.226 3.095 0.049小學(xué) 8 56.27±12.46 42.61±21.86中學(xué) 86 60.71±12.59 53.03±20.04c大專及以上 38 60.65±10.33 62.59±17.99c工作情況 0.746 0.526 0.271 0.846全職 10 67.36±15.36 62.10±22.73非全職 25 60.49±11.68 57.85±19.76無業(yè) 19 62.07±9.43 62.27±15.42退休 78 57.59±11.62 54.00±20.73原發(fā)病 0.296 0.880 0.245 0.913慢性腎炎 59 59.86±13.42 57.39±20.41高血壓腎病 25 60.54±11.50 59.46±21.59糖尿病腎病 27 60.17±9.12 56.09±18.65多囊腎 15 57.23±11.12 53.48±19.23其他 6 56.64±13.59 54.73±20.88透析齡（年） 0.742 0.565 0.855 0.493＜1 12 62.41±12.01 53.09±20.44 1～＜3 29 56.88±11.31 50.30±17.45 3～＜5 39 62.69±11.51 63.20±20.12 5～10 38 60.93±12.68 59.50±21.73＞10 14 54.02±12.18 52.35±19.79合并癥 3.665 0.014 4.469 0.005無41 62.84±11.31 63.39±16.78 1個 64 58.98±12.11d 57.33±21.30d 2個 21 56.28±10.95d 47.59±14.33d 3個 6 55.77±14.65d 41.71±25.54d

表6 接受與未接受中醫(yī)治療患者KDQOL-SFTM 1.3各維度及條目評分比較（分）Table 6 Comparison of the KDQOL-SFTM 1.3 dimensions and item scores in CKD stage 5D patients acceptance and non-acceptance of TCM treatment

CKD患者在長期透析過程中可能出現(xiàn)各種癥狀，如消化道不適、睡眠障礙、皮膚瘙癢、肢體疼痛麻木等，心肺等臟器功能、運(yùn)動及認(rèn)知能力下降等，其日常生活受到嚴(yán)重影響。而發(fā)生上述情況與透析不充分、殘余腎功能下降、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)失衡、微炎癥狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病等有關(guān)。西醫(yī)主要采取對癥治療、完善透析技術(shù)等手段，同時開始關(guān)注心理、護(hù)理干預(yù)及飲食、運(yùn)動療法。本研究結(jié)果顯示，本透析中心患者KDTA維度中的癥狀/問題、認(rèn)知功能、社交質(zhì)量、睡眠、社會支持、透析工作人員的支持鼓勵、病人滿意度條目評分及SF-36維度中的生理機(jī)能、軀體疼痛、精神健康、社會功能、精力條目評分均在50分以上，多個條目評分高于2017年南非的同類研究［7］。PD患者的QOL總體優(yōu)于HD患者，主要表現(xiàn)在KDTA維度評分、SF-36維度評分、透析工作人員的支持鼓勵評分、病人滿意度評分、生理機(jī)能評分。究其原因，首先專職護(hù)士對PD患者管理較為細(xì)致，能夠?qū)ζ湓诩膊≈委?、生活、飲食等方面進(jìn)行全方位的照護(hù)，使患者從心理上獲得部分滿足感，自覺對其重視程度增加。其次，PD患者對中醫(yī)治療的接受度高，依從性好。透析患者服藥品種較多，消化道不適癥狀明顯，需控制液體攝入情況，該情況下常導(dǎo)致患者服用中藥受限。采用中醫(yī)外治法，一定程度上提高了患者的接受度和臨床療效。許多國內(nèi)外研究表明，PD和HD患者在日常生活能力和其他QOL評估方面無明顯差異，但PD患者的治療滿意度和生存意愿高于HD患者［8-9］，本研究結(jié)果與其類似。

本研究結(jié)果顯示，不同年齡、文化程度、合并癥患者透析后QOL不同。我國透析患者中，老年人占據(jù)相當(dāng)?shù)谋壤?，老年透析患者身體機(jī)能衰退，透析充分性不足，耐受性較差，更易出現(xiàn)透析相關(guān)并發(fā)癥。本研究中60歲以上的患者KDTA、SF-36維度評分高于45歲以下患者，可能原因是中青年相對于老年人而言，工作、家庭壓力更大，對QOL要求更高，迫切需要回歸社會。中學(xué)文化程度、大專及以上文化程度患者SF-36維度評分高于小學(xué)文化程度患者，說明具備一定文化程度能夠正確認(rèn)識疾病與透析治療，在治療方面依從性更好，但研究未顯示文化程度越高，QOL分值越高，可能因?yàn)楦邔W(xué)歷者對QOL有更高的要求。在合并癥方面，有合并癥的患者QOL比無合并癥的患者差，說明疾病在生理和心理均會帶給透析患者更多影響。本組患者QOL并不隨著透析時間增加而下降，這可能與樣本數(shù)量偏小、主觀因素影響較大等有關(guān)。

本院透析患者對中醫(yī)治療的接受度較好，接受中醫(yī)治療患者的QOL明顯優(yōu)于未接受中醫(yī)治療的患者，表現(xiàn)在癥狀/問題、腎臟病的影響、認(rèn)知功能、性功能、睡眠、透析工作人員的支持鼓勵、生理機(jī)能、軀體疼痛、一般健康狀況、精神健康、情感職能、社會功能眾多項(xiàng)目，提示中醫(yī)藥治療對透析患者的QOL能產(chǎn)生積極影響。保腎片為本院院內(nèi)制劑，臨床觀察發(fā)現(xiàn)該藥有保護(hù)PD患者殘余腎功能的作用，并能改善患者貧血、營養(yǎng)狀態(tài)及微炎癥狀態(tài)［10-11］。中藥足浴基于中醫(yī)汗法理論，利用自身代償和皮膚排泄原理，使藥物隨熱而行，通過經(jīng)絡(luò)循環(huán)直達(dá)患處，以緩解癥狀。有研究表明應(yīng)用具有清熱、活血、安神作用的中藥進(jìn)行足浴有排毒、調(diào)節(jié)免疫的作用，可減輕皮膚瘙癢，改善患者睡眠質(zhì)量［12］。耳穴埋籽能夠替代針刺激耳穴，以疏通經(jīng)脈，調(diào)和臟腑，平衡陰陽，研究表明對雙耳神門、肝、心、腎穴，進(jìn)行組合刺激，可提高透析患者睡眠質(zhì)量［13］。針刺療法在治療HD患者肌肉痙攣及抽搐有較好的療效［14］。艾灸療法能改善HD患者動靜脈內(nèi)瘺功能障礙，提高腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能，改善PD患者營養(yǎng)［15-16］。

綜上所述，中醫(yī)治療能提高CKD 5D期患者生理功能，進(jìn)而改善其心理狀態(tài)和臨床預(yù)后，最大限度促進(jìn)其重建生活，回歸社會。中醫(yī)康復(fù)治療具有防治結(jié)合、雜合以治、簡便廉驗(yàn)的特點(diǎn)［17］，可以根據(jù)患者殘余腎功能和臨床癥狀，采用不同的中醫(yī)療法，內(nèi)外兼治，多法并施，以扶正祛邪，改善臨床癥狀，提高QOL。

作者貢獻(xiàn)：盛梅笑負(fù)責(zé)文章設(shè)計與構(gòu)思；車玥霓、殷玲、江燕進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；朱羿霖、趙君誼進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和整理；車玥霓撰寫、修訂論文。

本文無利益沖突。

本研究不足之處：

本研究為單中心橫斷面回顧性調(diào)查，時間較短，病例收集不夠全面，QOL評估主觀性較大，存在記憶偏差。部分?jǐn)?shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，婚姻狀況、文化程度等數(shù)據(jù)樣本數(shù)差距大，給分析造成一定難度。本研究沒有設(shè)置健康對照組，沒有對實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果可能受到影響。